Zentraler Venenkatheter

  Der zentrale Venenkatheter, abgekürzt ZVK, ist ein Begriff aus der Medizin. Man bezeichnet damit einen dünnen Plastikschlauch, der in das Venensystem eingeführt wird und dessen Ende in der oberen oder unteren Hohlvene vor dem rechten Vorhof des Herzens liegt.

Im Unterschied zu peripheren Venenkathetern erlaubt ein ZVK die Zufuhr hochkonzentrierter Elektrolyt- und Nährstofflösungen und die Messung des zentralvenösen Druckes (ZVD) als Anhalt für das intravaskuläre Volumen ( = Blutvolumen). Da die Anlage eines zentralen Venenkatheters aufwändiger und komplikationsträchtiger als die eines peripheren Katheters ist, bedarf es einer klaren Indikation für diesen Eingriff. Solche Indikationen sind unter anderem:

• Notwendigkeit der Infusion von Lösungen und Medikamenten, die stark venenreizend wirken, z.B. höherdosiertes Natriumbikarbonat, Kaliumchlorid sowie hochkalorische Fettemulsionen, diese insbesondere im Rahmen einer parenteralen Ernährung,
• Infusion von kreislauf- und herzwirksamen Medikamenten mit kurzer Halbwertszeit, insbesondere Katecholaminen
• Fehlende Möglichkeit der Anlage eines peripheren Infusionszugangs, dies tritt z.B. ein bei:
  • sämtlichen Schockformen (vor allem Volumenmangelschock und septischer Schock)
  • ausgedehnten Verbrennungen
  • Hypothermie
  • lange dauernder Infusionstherapie mit rezidivierenden Punktionen peripherer Venen

Relative Kontraindikationen sind:

• anatomische Fehlbildungen (Risiko von Fehlpunktionen)
• Störungen der Blutgerinnung (Risiko von ausgedehnten Blutergüssen)
• schwere chronische und akute Lungenerkrankungen (Risiko des Pneumothorax)
• Allergie des Patienten auf die ZVK-Materialien

Da jedoch die Anlage eines ZVK für gewöhnlich ohnehin nur bei sehr kranken Patienten durchgeführt wird, kann eine solche Anlage auch nach Risiko-Nutzen-Abwägung bei Vorliegen dieser relativen Kontraindikationen durchgeführt werden. Keine Indikation für die Anlage eines ZVK ist die Therapie mit großen Infusionsvolumina, da die maximale Durchflussrate (aufgrund des verhältnismäßig langen Katheters) weit geringer als die einer größeren Venenverweilkanüle ist.

Als Zugangsweg für einen ZVK wird meist die Vena jugularis interna am Hals gewählt, da die Komplikationsrate hier am geringsten ist. Die Punktion kann durch eine Gefäßdarstellung mittels Ultraschall und Kopftieflage des Patienten (zwecks besserer Füllung der Halsvenen) erleichtert werden.

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Zugangswege für den ZVK

• bevorzugte Zugangswege
  • Vena jugularis interna am Hals
  • Vena subclavia unter dem Schlüsselbein
• weitere Zugangswege
  • Vena basilica am Arm
  • Vena anonyma am Hals syn. Vena brachiocephalica
• seltener genutzte Zugangswege
  • Vena cephalica Äußere Ellenbeugenvene
  • Vena brachialis Innere Ellenbeugenvene
  • Vena jugularis externa
  • Vena femoralis in der Leiste

Der bevorzugte Zugangsweg sollte die Vena jugularis interna am seitlichen Bereich des Halses sein. Hier ist die Vene anhand anatomischer Landmarken leicht zu finden und sonographisch gut darzustellen. Es handelt sich zudem um eine große, hinter Muskeln fixierte und im Liegen fast immer offenen Vene. Der rechtsseitigen Punktion sollte wenn möglich der Vorzug gegeben werden, da die Vene aufgrund ihres Verlaufes hier einfacher zu treffen ist und der auf der Gegenseite einmündende Ductus thoracicus nicht verletzt werden kann. Es besteht jedoch ein Risiko, bei Fehlpunktionen die Arteria carotis communis zu punktieren. Dies kann es zu einer Thrombusbildung in der A. carotis mit Thrombembolie in hirnversorgende Gefäße und damit zu einem apoplektischen Insult (Schlaganfall) führen. Auch ein akuter Verschluß der A. carotis durch Thrombenbildung kann zu einem Apoplex führen.

Als Alternative bietet sich die Vena subclavia unter dem Schlüsselbein an. Vorteile sind eine klare anatomische Orientierung und eine oft schnell mögliche Anlage. Vor allem bei einem Volumenmangel ist dieser Zugangsweg vorteilhaft, weil diese Vene zwischen Schlüsselbein und 1. Rippe aufgespannt und damit immer entfaltet ist (die Vena jugularis interna kann kollabiert und nicht zu punktieren sein). Schwerwiegende Nachteile sind ein Pneumothorax bei versehentlicher Punktion der Lungenspitze und nur schwer beherrschbare Blutungen in die Haut und in den Brustkorb, da die Vena subclavia einer Kompression von außen nicht zugänglich ist. Fehlpunktionen der Arteria subclavia sind recht häufig, bleiben für den Patienten jedoch meist ohne nachteilige Folgen. Wegen der Gefahr eines Pneumothorax darf bei einseitigen Lungenerkrankungen niemals die gesunde Seite punktiert werden.

Unter Umständen kann der Zugang über die Vena jugularis externa – sofern sie von außen gut sichtbar ist – eine technisch einfache Alternative darstellen, ist jedoch mit häufigen Fehllagen (z. B. Abknicken des Katheters in andere Venen oder nach kranial) verbunden.

Die Punktion der Armvenen ist nicht immer möglich, wenn auch insgesamt komplikationsarm. Auch kann der Katheter insbesondere bei Punktion der Vena cephalica nicht immer ausreichend weit vorgeschoben werden. Wegen des langen Katheters sind Komplikationen wie Phlebitis oder Thrombose der Armvenen häufiger, so dass ein Armvenenkatheter meist nur wenige Tage belassen werden kann.

Die Vena femoralis in der Leiste stellt einen technisch eher einfach zu punktierenden Gefäßzugang dar. Ein hier gelegter Katheter ist jedoch mit einem Thromboserisiko der Beinvene verbunden. Auch Läsionen des N. femoralis sind möglich. Aus hygienischer Sicht (starke Besiedlung der Leistengegend mit aeroben und anaeroben Bakterien) ist eine Punktion der Vena femoralis eher abzulehnen. Vor allem wegen der erstgenannten Komplikation eignet sich dieser Zugangsweg nicht zur längeren Belassung des Katheters, so dass die Vena femoralis nur dann zur Punktion gewählt werden sollte, wenn andere Punktionsorte nicht in Frage kommen oder allenfalls für eine passagere Anlage, bis unter möglicherweise verbesserten Ausgangsbedingungen ein Katheter in die V. jugularis oder V. subclavia gelegt werden kann.

Durchführung

• Inspektion der Punktionsregion evtl. auch mit Ultraschall
• Bei der Jugularispunktion: Kopftieflagerung, zur besseren Füllung der Vene und zum Schutz vor Luftaspiration
• Örtliche Betäubung und Desinfektion
• Punktion in steriler Technik
  • blind, nach Kenntnis der Anatomie
  • unter Ultraschallsicht
  • EKG-kontrolliert (besonders in der Anästhesie). Gelangt die Katheter ins Herz und berührt das Endokard treten Herzrhythmusstörungen auf, die die korrekte intravasale Lage beweisen.
• Einführung des Katheters mit Hilfe der Seldinger-Technik
• Fixierung und Spülung des Katheters
• Lagekontrolle
  • dem Endo-EKG bei der Jugularis- und Subclaviapunktion
  • Röntgen-Thorax

Komplikationen

• Hämatom (Bluterguss)
• Fehlpunktion benachbarter Arterien
• Verletzung benachbarter Strukturen (z.B. Nervenverletzungen)
• Fehllage (z.B. Gegenseite)
• Pneumothorax (Lungenkollaps)
• Infektiöse Besiedelung, die sich zur Kathetersepsis entwickeln kann.
• Embolien durch Eindringen von Luft in das venöse System
• Schlaganfall durch Thrombembolie
• Herzrhythmusstörungen beim Legen des ZVK (Katheterspitze im rechten Vorhof), sie können aber auch beim liegenden ZVK durch Bewegungen und Verrutschen des Katheters entstehen. Es handelt sich dann meistens um bradykarde Rhythmusstörungen infolge von Vagusreflexen.

Siehe auch

• Venenverweilkanüle
• Pulmonalarterienkatheter (Swan-Ganz-Katheter)

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