Zahnimplantat

Zahnimplantate sind in den Kieferknochen eingesetzte Fremdkörper. Das Teilgebiet der Zahnheilkunde, das sich mit dem Einpflanzen von Zahnimplantaten in den Kieferknochen befasst, wird als Implantologie bezeichnet. Durch ihre Verwendbarkeit als Träger von Zahnersatz übernehmen Zahnimplantate die Funktion künstlicher Zahnwurzeln. Hierbei werden sie im Allgemeinen in den Kieferknochen (enossale Implantate) eingedreht (über ihr Schraubgewinde) oder einfach eingesteckt. Sie verbinden sich innerhalb von 3 bis 6 Monaten mit dem umgebenden Knochen zu einer festen, äußerst belastungsfähigen Trägereinheit (Osseointegration). Hierbei spielt die mikromorphologische Oberflächengestaltung eine Schlüsselrolle. Sie muss mit einer Mikro-Porentiefe von durchschnittlich 5µ bis 100µ aufgeraut sein. Die makromorphologische Gestaltung (Implantatform) hat Auswirkungen auf die chirurgische Insertionstechnik und die Begünstigung einer den Knochen-Implantatverbund auflösenden Infektion. Die Gestaltung des aus dem Kieferknochen herausragenden Pfeilers hat Einfluss auf die Qualität der zahntechnischen Verarbeitbarkeit. Zahnimplantate bestehen üblicherweise aus Titan, aber auch aus keramischen Materialien.

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Anwendung

Zahnimplantate werden immer dann eingesetzt, wenn natürliche Zähne zur Aufnahme einer Überkronung (Einzelkrone) oder als Brückenpfeiler für die Überbrückung einer Zahnlücke durch eine Brücke fehlen. Auf die (meistens abschraubbaren) Pfeiler der Implantate können dann einzelne Zahnkronen geschraubt oder zementiert werden. Meistens, wenn auch erheblich teurer, werden festsitzende Brücken als Zahnersatz auf die Implantate gesetzt. Sie werden auch für die Verankerung herausnehmbarer Prothesen verwendet, die sich dann durch Druckknöpfe, Geschiebe, Stege, Doppelkronen (Teleskop-Kronen) oder Magnete an den Implantaten befestigen lassen und auf diese Weise die Verankerung einer Prothese (Teil- oder Totalprothese) ermöglichen.

Hieraus ergeben sich grundsätzlich auch die Anwendungsmöglichkeiten (Indikationen), die sich in 4 Klassen einteilen lassen:

1. Freiendlücke (verkürzte Zahnreihe)
2. Schaltlücke (1-2 fehlende Zähne der sonst geschlossenen Zahnreihe)
3. große Schaltlücke (mehr als 2 fehlende Zähne der sonst geschlossenen Zahnreihe)
4. Zahnlosigkeit

Man unterscheidet zylinderförmige Implantate mit oder ohne Schraubgewinde, die entsprechend ihrer Form in ein rundes (rotationssymmetrisches) Bohrloch im Knochen gesteckt oder geschraubt werden, von flachen blattförmigen Implantaten (Extensionsimplantaten), die entlang dem Knochenverlauf der Kiefer in einen 1mm schmalen Schlitz mit entsprechender Tiefe (4-14mm) eingesenkt werden und dort festwachsen. Diese Implantate haben den Vorteil, dass sie zudem noch Durchbohrungen haben, durch die der Knochen auch horizontal hindurchwachsen kann. Es gibt zurzeit weit mehr als 200 verschiedene Implantatsysteme. Die überwiegende Mehrzahl hat zylindrische Grundformen. Zunehmend werden zylindrische Grundformen am Ende verjüngt, so dass insgesamt eine gestreckte Kegelform entsteht.

Eine weitere Gruppe bilden die BASAL-Implantate (Diskimplantate). BASAL-Implantate haben die Form eines skelettierten Zylinders und werden seitlich in den Kiefer eingesetzt. Der Halt erfolgt in der harten und gut durchbluteten Außenwand des Knochens. BASAL-Implantate können unter Umständen sofort belastet werden. Wegen ihrer besonderen Form können diese auch bei geringer Knochenhöhe bzw. fortgeschrittenem Knochenschwund eine stabile Einheilung gewährleisten. Mittlerweile kann die BASAL-Implantologie auf eine über 30-jährige Erfahrung zurückblicken.

Haltbarkeit

Der Begriff „Haltbarkeit“ ist unpräzise. Gemeint ist damit die Liegedauer eines Implantates im Knochen. Bei zahnärztlichen Implantaten gibt es also keinen dem Begriff Haltbarkeit assoziierbaren Gebrauchsverlust, weil sie sich in dem Sinne nicht verbrauchen. Ihre Haltbarkeit im Kiefer ist vielmehr abhängig vom Erhalt des umgebenden Knochens. Die Verbindung zwischen Implantat und Knochen ist nahezu ausschließlich durch bakterielle Einflüsse zerstörbar (Auflösung der Knochenmatrix durch Matrixmetalloproteinasen, MMPs). Genetische Gesichtspunkte der evolutionsbiologisch verhältnismäßig jungen Ernährung mit Getreideprodukten erklären die erhöhte Infektionsneigung der Gingiva und des Zahnhalteapparates bei schwerpunktorientierter Broternährung in Deutschland. Daher kommt der Infektionsverhütung vor, während und nach dem Einbringen des Zahnimplantates eine entscheidende Rolle zu. Mit abnehmender Empfindlichkeit gegenüber bakteriellen Einflüssen bei gleichzeitiger Zunahme des intensiven Implantat-Knochenkontaktes (BIC: bone to implant contact) unter funktionell-physiologischer Kaubelastung sinkt das Risiko des Implantatverlustes, weil die mechanische Belastung zeit- und intensitätsabhängig zu einer röntgenologisch nachweisbaren gesteigerten Mineralisierung des umgebenden Knochens führt. Dies bedeutet, dass in der Anfangszeit nach der Operation sehr viel größere Aufmerksamkeit auf Zahnreinigung und Mundhygiene verwendet werden muss, als nach ca. 2 Jahren ereignisloser Tragezeit. Die Haltbarkeit ist außerdem abhängig von der Größe der durch die Implantatgeometrie bedingten Oberfläche, dessen mircomorphologischer Gestaltung und der äußeren Form.

Die Erfolgssicherheit zylindrisch orientierter Implantate liegt nach internationalen Statistiken im 5-Jahresintervall bei 85-90%. Sie ist im Wesentlichen vom Eintreten einer Infektion abhängig. Durch geeignete Maßnahmen, die sich der konsequenten Infektionsprophylaxe unmittelbar postoperativ durch stationäre Nachsorge zuwenden, ist daher die Erfolgsquote im 10-Jahresintervall auf nahezu 100% steigerbar. Dies gilt nur für Nichtraucher. Es sind Liegezeiten von mehr als 40 Jahren bekannt bei 100%iger Erfolgsquote und mit festem Zahnersatz.

Mit diesen Zahlen gehört die zahnärztliche Implantologie zu den erfolgreichsten medizinischen Eingriffen überhaupt. Die Erfolgsquoten im Bereich der orthopädischen Implantate liegen mit 75-85% deutlich darunter. Die Gründe liegen in der erhöhten Elektivität zahnärztlicher Implantate. Auch den endogenen Infektionsfaktoren widmet sich die zahnärztliche Implantologie intensiver. Bei orthopädischen Implantaten ließe sich zudem durch verschiedene Änderungen der mikro- und makromorphologischen Aspekte die Erfolgsquote steigern.

Behandlungszeitpunkt

Man unterscheidet zwischen Sofortimplantaten direkt nach Zahnverlust, verzögerten Sofortimplantaten 4–8 Wochen nach Zahnverlust, und Spätimplantaten nach vollständiger Verknöcherung der Alveole (das leere Zahnfach). Sofortimplantate sollten nur angewendet werden, wenn direkt nach der Extraktion des Zahnes die Alveole entzündungsfrei ist. Verzögerte Sofortimplantationen und Spätimplantationen verringern dieses Risiko. Bei einwurzeligen Zähnen in Regionen mit dünnen buccalen/vestibulären Knochenlamellen (z.B. Frontzahngebiet) hat die Sofortimplantat oder verzögerte Sofortimplantation (hier: innerhalb von 2 Wochen) jedoch den entscheidenden Vorteil, dass der Knochenverlust und damit das Risiko eines ästhetischen Misserfolgs, minimiert wird. Sofortimplantationen kommen den Bedürfnissen des Patienten am nächsten, bergen aber auch das größte Verlustrisiko.

Belastungszeitpunkt

Neben dem Operationszeitpunkt nach einer Zahnentfernung spielt auch der Belastungszeitpunkt des Implantates eine Rolle. Man unterscheidet die Sofortbelastung von der Spätbelastung. Die Sofortbelastung setzt Primärstabilität (hohe Festigkeit des Implantates schon bei der Operation) voraus und bedeutet die sofortige Versorgung des Implantates mit der belastenden Suprakonstruktion (Krone, Brücke, herausnehmbare Prothese). Demgegenüber ist für die Spätbelastung die Primärstabilität nicht entscheidend, weil der Knochen in der Heilzeit (mehrere Wochen bis Monate) das Implantat immer fester umschließt: je lockerer das Implantat bei der Operation, desto mehr Zeit muss für die Bildung der ausreichenden Knochensubstanz eingeräumt werden. Daher spielt der Belastungszeitpunkt versicherungstechnisch eine Rolle, denn über die (in Ncm Eindrehmoment) gemessene Primärstabilität gibt es erst seit kurzem (2006) Standards, über die man sich unter Implantologen in Konsensuskonferenzen einigen konnte (siehe Abschnitt Entwicklungen).

Faktoren von Einfluss

Man kann 14 Grund-Faktoren aufzählen, die für eine erfolgreiche implantologische Behandlung von Einfluss sind:

1. Patientenselektion, d. h. die allgemeinmedizinischen und lokalen Indikationen müssen überprüft werden
2. Knochenquantität, d. h. es muss genug Knochen da sein; die Kieferhöhle und der Nasenboden im Oberkiefer, sowie der Nervkanal im Unterkiefer und die Kieferkammbreite in beiden Kiefern sind begrenzende anatomische Faktoren
3. Knochenqualität, d. h. ein bestimmtes Implantatsystem benötigt eine bestimmte Knochenqualität: ein Extensionsimplantat ist im schwammig-lockeren Knochen des Oberkiefers erfolgreicher als ein Zylinderbolzen
4. Implantatmaterial, d. h. das Implantat muss ein dem Knochen ähnliches e-Modul haben und seine Oberfläche biologisch kompatibel sein – Titan erfüllt beide Bedingungen
5. Implantatoberfläche, d. h. die Oberfläche muss mikroporös sein (5 bis 100 Mikrometer Porendurchmesser), damit sich Knochenzellen anlagern (eine Eigenart aller Bindegewebszellen)
6. Implantatform, es gibt Blatt-, Nadel-, Schrauben-, Zylinder- und konische Implantate. Unterschiedliche Implantate haben unterschiedliche Indikationen. Diese bestimmen sich über das Knochenangebot, die Knochenqualität und das erstrebte Funktionsziel. Die richtige Auswahl hat der Implantologe zu treffen
7. Implantationsplanung, das Implantat soll möglichst so stehen, dass später eine Zahnkrone optimal positioniert ist, der Halt einer herausnehmbaren Prothese funktionell störungsfrei möglich wird und schließlich die Knochenernährung unbeeinträchtigt bleibt
8. chirurgisches Vorgehen, der Erfolg hängt von der Erfahrung, der Ausbildung und der zur Verfügung stehenden Ausrüstung des Operateurs ab. Hierbei steht die sterile Vorgehensweise im Vordergrund, es sollte möglichst wenig biologische Substanz dem Implantat geopfert werden und schließlich darf der Knochen beim Präparieren des Implantatlagers nicht überhitzt werden (Kühlung)
9. Suprastruktur, der Erfolg hängt von dem ab, was auf das Implantat gesetzt wird: (festsitzende Brücken oder herausnehmbare Zahnprothesen). Bei festen Brücken/Kronen haben Implantate eine höhere Verweildauer
10. Okklusion, das Implantat sollte möglichst wie ein Zahn normal belastet und ebenso nicht überbelastet werden
11. Mundhygiene, das Implantat (besser: die Kronen/Zähne darauf) muss wie ein normaler Zahn gepflegt werden, um eine Entzündung des Zahnfleisches (Frühsymptom Blutung) und später des das Implantat tragenden Knochens zu vermeiden
12. Nachsorge, regelmäßige Kontrolle (alle 6 Monate) der Mundhygiene und des Implantates durch den Zahnarzt, regelmäßige, individuell abgestimmte professionelle Zahnreinigungen (2-4mal jährlich).
13. Eine Abweichung von diesen Faktoren bedeutet eine Zunahme der möglichen Komplikationen, so dass die Erfahrung des Operateurs/Implantologen mehr Bedeutung gewinnt
14. Der Operateur sollte auch die Zähne (Brücke oder Zahnprothese) auf dem Implantat anfertigen und eingliedern können. Kieferchirurgen haben in einigen Bundesländern keine Erlaubnis, Kronen, Brücken oder Prothesen einzusetzen

Patientenselektion

Die Patientenselektion (Auswahl des geeigneten Patienten) war früher ein wichtiger Aspekt, weil man noch wenig über die Auswirkungen einer Implantation im Kieferknochen wusste. Heute kann in der Hand des erfahrenen Implantologen eigentlich jeder Patient erfolgreich mit Implantaten behandelt werden. Im Vordergrund der Komplikationen stehen alle Faktoren, die eine Infektion begünstigen. So war man früher der Ansicht, dass Diabetiker nicht behandelt werden sollten, weil die Infektionsgefahr bei diesen Patienten größer ist. Inzwischen hat sich gezeigt, dass ein korrekt eingestellter Diabetes mellitus nicht nur allgemeinmedizinisch von großer Bedeutung ist, sondern auch gerade die Gefahr der Entzündungsneigung an den Zähnen auf ein erträgliches, d. h. beherrschbares Maß reduziert. Diabetiker sollten also nicht nur optimal eingestellt sein, sondern auch öfter zur Implantatkontrolle gehen.

Ferner gibt es eine Beeinträchtigung der Immunabwehr und damit der Entzündungsabwehr bei Patienten, die unter Chemotherapie stehen. bei diesen Patienten ist nicht nur die Immunabwehr eingeschränkt, sondern auch die Regenerationsfähigkeit des Gewebes beim Heilungsprozess, d.h. nach der Implantation. Daher sollte bei diesen Patienten die Beendigung der Chemotherapie abgewartet werden und auch erst einige Monate danach implantiert werden.

Patienten, die bettlägerig sind, können naturgemäß sich nicht selbst zum Zahnarzt begeben und sollten daher eine Einrichtung aufsuchen, die auf die Behandlung von bettlägerigen Patienten eingestellt ist, normalerweise eben ein Krankenhaus.

Seit einigen Jahren (ca. 1999/2000) ist eine unangenehme Erscheinung bei Patientinnen beobachtet worden, die wegen ihrer Osteoporose ein bestimmtes, zunächst vielversprechendes Medikament von den Orthopäden und den Internisten verschrieben bekommen haben. Es handelt sich hierbei um den Wirkstoff Bisphosphonat, der sich in unterschiedlichen im Handel erhältlichen Medikamenten befindet. Es wurde beobachtet, dass Patientinnen, die dieses Medikament einnehmen, bei zahnchirurgischen Eingriffen einen äußerst unangenehmen Untergang des Knochengewebes in der Umgebung dieses Eingriffs (zum Beispiel Zahnextraktionen) zeigten. Interessanterweise ist dieser Knochenuntergang selektiv für den Bereich der Kieferknochen. Die Ursachen hierfür liegen weitgehend im Dunkeln. Darüber hinaus wurde diese Erscheinung auch bei Patientinnen beobachtet, die wegen einer Krebserkrankung und der aufgetretenen Knochenmetastasen ebenfalls dieses Medikament zur Regeneration des Knochens bekamen. Ob es die Kombination von Chemotherapie mit Bisphosphonaten ist, die diese Erscheinung hervorruft, ist derzeit unbekannt. Zur Zeit gelten kieferchirurgische Eingriffe auch harmloser Art, wie zum Beispiel Implantationen oder Extraktionen als kontraindiziert bei gleichzeitiger Einnahme von Bisphosphonaten. Erschwerend kommt hinzu, dass man noch nicht genau abschätzen kann, wie lange Bisphosphonate benötigen, bis sie ihre Wirkung auch nach Absetzen im Knochen verlieren. Sie lagern sich ähnlich wie Tetracycline im Knochen ein. Hier kann es sich nach groben Schätzungen um zwischen 5 und 10 Jahre handeln, da eine Hydrolysierung über Phosphatasen wegen der Molekülstruktur nicht erfolgt. Dieser Zeitraum stellt eine ernste Beschränkung dar und stellt die Verwendung von Bisphosphonaten grundsätzlich infrage.

Knochenquantität, knochenvermehrende Maßnahmen ("Knochenaufbau") und Knochentransplantate

Wenn nicht genug Knochen vorhanden ist, z. B. nach dem jahrelangen Tragen einer herausnehmbaren Zahnprothese, kann man naturgemäß kein für dieses Knochenangebot zu großes Implantat einsetzen, weil es schlicht nicht hineinpasst. Dann muss man entweder ein kleineres Implantat nehmen (z. B. ein kürzeres Zylinderimplantat oder schmales Blattimplantat oder Miniimplantat) oder man muss durch geeignete chirurgische Maßnahmen den benötigten Knochen wachsen lassen. Dies kann entweder durch Einfüllen von synthetischem Material (z.B. Tricalciumphosphat TCP), das dem Knochen sehr ähnlich ist, geschehen, oder durch Schaffung eines abgeschlossenen Hohlraums, in dem der Knochen von selbst nachwächst, ähnlich wie beim leeren Zahnfach nach der Extraktion (Zahnziehen). Viele wissen nicht, dass der Knochen genauso nachwächst, wie Weichgewebe. Er benötigt wegen seiner geringeren Stoffwechselrate jedoch sehr viel länger dafür. (Die komplette Knochenregeneration beim Menschen beträgt daher ca. 10 Jahre, während z. B. die Regeneration aller Leberzellen ca. 6 Monate dauert und die der Darminnenauskleidung schon nach 3 Tagen komplett ist (Löffler, Petrides: Biochemie und Pathobiochemie, 7. Aufl. Springer Verl. 2003))

Fremdmaterial, und dazu gehört auch körpereigener Knochen aus anderen Bereichen des Skeletts, muss jedoch zunächst vom Körper abgebaut werden (benötigt ca. 1-2 Jahre), bevor an dessen Stelle (Raumanspruch) der eigentliche eigene ortständige Knochen wachsen kann. Daher ist es nur sinnvoll einsetzbar, wenn es als Platzhalter wirken soll, wenn sich mit anderen Möglichkeiten kein stabiler Hohlraum chirurgisch bilden lässt. Die Beseitigung des Fremdmaterials durch den Organismus bedeutet immer eine Verzögerung des Nachwachsens eigenen Knochens. Wenn also irgendmöglich, sollte das zunächst störende Material nicht eingesetzt werden. Wer allerdings ausreichend Zeit mit bringt (ca. 1 Jahr und mehr), dem kann auch synthetisches Knochenersatzmaterial als Platzhalter eingesetzt werden.

Eigenmaterial (eigener Knochen), z. B. aus der Hüfte, verhält sich im Grunde wie synthetisches Material. Es kann daher auch nur als Platzhalter wirken, weil es ebenfalls zunächst vom Körper abgebaut werden muss, bevor der genetisch für diesen Ort im Kiefer des Körpers geeignete Knochen entstehen kann (Helms,J.A. et al., NATURE 423, 326-331,2003). Warum selbst körpereigener Knochen abgebaut und nicht umgewandelt wird, liegt auf der Hand: jeder Gewebetyp bei Tieren und Menschen braucht für das Wachstum seiner Zellen Boteneiweiße, die das Wachstum und die Teilung von Zellen in der Nachbarschaft auslösen. Bloße Zufuhr von Nahrungsstoffen, wie bei Bakterien (Prokaryoten) führt bei Mensch und Tier (Eukaryoten) nicht zu Zellwachstum und Zellvermehrung. Daher ist es sinnlos, wenn unter der Vorstellung der Beschleunigung des Anwachsens nach einer Implantation Calciumtabletten gegeben werden. Dieses Calcium wird als Überschuss rasch über die Nieren ausgeschieden. Fremdmaterialien und eben auch körpereigene Knochentransplantate kommen aus einer Körperregion, wo im System der Boteneiweiße andere Empfängerstellen (Rezeptoren) an den Nachbarzellen sind. Das Transplantat sendet, solange es lebt, also Boteneiweiße aus, für die die Nachbarschaft der Zielregion (hier der Kieferknochen) keine Rezeptoren hat und umgekehrt: die Nachbarzellen, senden Boteneiweiße aus, die im Transplantat keine Empfänger finden (B.Alberts, James D. Watson et al., Molecular Biology of The Cell, 4th Edition, Garland Science 2002). Das Transplantat ist aus dem messenger-receptor-System ausgekoppelt. Bis zu seinem Absterben und der Resorption vergeht aber eine verhältnismäßig lange Zeit, so dass es zunächst bis zu seinem Verschwinden (ca. 1-2 Jahre) als Platzhalter dienen kann. Anders als bei völlig fremden Transplantaten (Niere, Herz, Leber) von anderen Menschen oder Tieren kommt es nicht zu der dort bekannten heftigen immunologischen Abwehr.

Eine routinemäßig verwendete Methode zur Verdickung der Knochenschicht im Seitenzahnbereich des Oberkiefers ist der sog. "Sinuslift". Hierunter versteht man eine Operationsmethode, bei der die Innenauskleidung des Bodens der Kieferhöhle chirurgisch abgelöst wird und der entstehende Hohlraum durch Knochenersatzmaterial oder auf natürliche Weise (Umwandlung des Blutkoagels in nativen Knochen) aufgefüllt wird. Hierbei kann man dann entweder das Implantat gleichzeitig einbringen oder zu einem späteren Zeitpunkt, wenn die für die Implantatlänge erforderliche Schichtdicke an Knochen nachgewachsen ist. Je kürzer hierbei das Implantat sein kann, desto schneller ist das Ziel erreicht. Deshalb eignen sich besonders für den Sinuslift die kurzen, aber dafür horizontal ausgerichteten Blattimplantate mit geringer Eindringtiefe (s. obiges Röntgenbild). Werden sie zudem gleichzeitig, aber belastungsfrei (durch Abschrauben der Trägerpfosten) mit dem Sinuslift in den Kieferknochen oder der restlichen Knochenschicht in Position gebracht, dient ihre microporös aufgeraute Titanoberfläche als erste wichtige Haftfläche für Knochenzellen, so dass die Knochenneubildung auf diese Weise auch von der Implantatoberfläche ausgehen kann.

Knochenqualität

Es gibt in dem Sinne keinen „schlechten Knochen“, sondern nur dichten oder weniger dichten (Spongiosa), schwammigen Knochen. Dieser ist mit zahlreichen Hohlräumen durchsetzt (Schwamm), so dass der mechanische Kontakt zum Implantat geringer ist, als beim dichten Knochen der Knochenaußenschicht (Compacta). Die Spongiosa ist wichtiger Ort der Knochenneubildung und vor allem der Blutbildung. Für den Halt eines Implantates ist dieser Gewebstyp daher nur bedingt geeignet und zeigt für Implantate mit wenig Oberfläche wenig Haftungsmöglichkeit. Hier eignet sich das flache blattförmige Implantat deutlich besser, wegen seiner 4-fach größeren Oberfläche im Vergleich zu seinem Volumen). Bei Verwendung dieses Implantattyps gibt es daher keinen Unterschied zwischen Oberkiefer und Unterkiefer.

Implantatmaterial

Zahnärztliche Implantologie ist verhältnismäßig alt, gilt aber unter evidenzbasierten Gesichtspunkten auch heute noch als Neulandmedizin. Schon früh (vor 2000 bis 3000 Jahren) wurden unterschiedliche Materialien für den Ersatz eines Zahnes im Kieferknochen benutzt. Es gibt Schädelfunde, bei denen wurden Reihen von aus Quarz geschnitzten Zähnen gefunden. Zahlreiche andere organische und anorganische Materialien wurden verwendet. Elfenbein und Holz, unterschiedliche Metalle, auch Eisen und neuerdings Kunststoffe wurden als Implantate bereits eingesetzt. Unter allen Fremdkörpern hat sich Titan in den letzten 20 bis 30 Jahren am überzeugendsten durchgesetzt. Die Verbindung zwischen der Titanoberfläche und dem Knochen ist unter normalen, infektionsfreien Umständen in vielerlei Hinsicht am zuverlässigsten. Dies liegt daran, dass Titan eine direkte molekulare Verbindung mit dem Knochen eingeht. Dies ist bei anderen Materialien nicht der Fall.

Keramiken, z. B. Aluminiumoxid-Keramik sind zu unterschiedlichen Zeitpunkten als Alternative zu Titan immer wieder versucht worden. Wegen ihres hohen E-Moduls sind häufig Frakturen des Implantatkörpers in der Tiefe eingetreten. Diese Frakturen kommen auch bei Titanimplantaten vor, sind aber wegen der Ähnlichkeit der E-Module von Knochen und Titan hauptsächlich bei voluminösen Titanimplantatzylindern aufgetreten. Insgesamt hat man auch wegen der Sprödigkeit der Keramiken diesen Werkstoff wieder verlassen.

Wegen der kosmetischen Nachteile beim Rückzug des Zahnfleisches und des Knochens hat man sich seit ca. 5 Jahren auf Zirkon als Implantatmaterial besonnen. Keramiken zeichnen sich allgemein durch dem Titan vergleichbare Gewebsverträglichkeit aus, ohne jedoch dessen kombinierte Vorteile vertreten zu können. Titan steht durch die Vertreter der Zirkonimplantate in der Diskussion, durch Metallintoxikation Reaktionen auszulösen (z. B. Lymphozyten-Transformationstest). Inwiefern diese Reaktionen aber zu klinischen Beeinträchtigungen führen, so dass es sinnvoller ist, die Vorteile von Titan als Werkstoff aufzugeben, muss noch bewertet werden. (Hierbei ist zu bedenken, dass Titan über seine diversen Verbindungen natürlicher Bestandteil des Organismus ist, so dass der "Lymphozyten-Transformationstest nicht die erforderliche Spezifität hat). Auch gibt es noch keine wissenschaftlichen Untersuchungen zur Höhe des Ausdrehmomentes, einer Größe, die Aufschluss über den Osseointegrationsgrad des Implantatkörpers gibt. Jüngere Erfahrungsberichte zeigen jedoch umfangreiche knochenauflösende Entzündungen und eine Verlustquote von über 50 % im 2-Jahreszeitraum. Diese Zahlen sind im Vergleich zur Verwendung von Titanimplantaten praktisch völlig inakzeptabel und sind schon vor Jahren Grund für das Verschwinden der so genannten "Tübinger" oder "Münchner" Implantate gewesen. Auch diese waren aus Keramik und hatten eine Misserfolgsquote von über 30 %, weil der dem Titankristall innewohnende Mechanismus der reversiblen ionischen Einbindung des Knochen-Calciums bei Zirkon und anderen Keramiken fehlt. Diese Einbindung ist bakteriendicht.

Nachsorge

Unmittelbar nach einer implantologischen Versorgung sollte das Operationsgebiet nicht belastet werden. Auch Reinigungsmaßnahmen direkt an der Naht sind zu vermeiden, wohingegen das restliche Gebiss sehr sorgfältig gereinigt werden sollte. Als zusätzliches Hilfsmittel steht das Chlorhexidin oder Listerine als Mundspüllösung zur Verfügung. So kommt dennoch der Infektionsprophylaxe in den ersten 48 h nach der Operation eine Schlüsselrolle zu. Wichtig ist es auch, möglichst keine Prothesen im Operationsgebiet zu verwenden, da diese häufig unkontrollierte Belastungen auf das Implantat übertragen könnten. Die Länge der Einheilphase bis zur direkten Belastung des Implantates wird wissenschaftlich hingegen derzeit diskutiert - mit tendenziell abnehmender Dauer (siehe auch Belastungszeitpunkt) bis hin zur Sofortbelastung.

Zahnimplantate müssen wegen der Infektionsgefahr regelmäßig kontrolliert werden (wie auch die natürlichen Zähne). Rechtzeitig erkannte Infektionen sind deutlich einfacher zu behandeln als fortgeschrittene Infektionen, die bereits zu einem Abbau von Knochenmaterial geführt haben. Daher sollten die Zahnimplantate alle 6 Monate vom behandelnden Zahnarzt bzw. Implantologen kontrolliert werden. In klinischer Erfahrung hat sich gezeigt, dass es insbesondere bei großen kieferchirurgisch-implantologischen Maßnahmen in beiden Kiefern sinnvoll sein kann, die Patienten nach dem Eingriff kurzstationär nachzuversorgen. Dies geschieht mit dem Zweck der Vermeidung einer bakteriellen Frühinfektion der Implantate und des Operationsgebietes, z.B. bei großvolumigen Knochenaufbauten nach Knochentransplantationen aus der Hüfte oder großen Mengen von synthetischem Knochenersatzmaterial. Kernpunkt dieser postoperativen Nachsorge ist die Ernährung über einen Venenkatheter entsprechend den Methoden auf der Intensivstation, um eine bakterielle Gefährdung der frischen Operationswunden im Mund durch die normale orale Nahrungsaufnahme zu vermeiden.

Besonderheiten der Knochenbiologie im Frontzahnbereich und die Folgen

Die Ernährung des Gewebes erfolgt im Wesentlichen über die Blutzufuhr. Im Oberkiefer geschieht dies hauptsächlich durch zwei dicke Arterien, die vom hinteren Rand in der seitlichen Kerbe des Oberkiefers beiderseits nach vorne ziehen. Dies bedeutet, dass die Gaumenseite durch zwei große Gefäße (Adern) ernährt wird, während die Lippen- und Wangenseite durch die Zahnreihe hindurch, die Zähne selbst und durch die wangenseitige Schleimhaut im Mundvorhof (vestibulum oris) ernährt werden muss. Diese relative Mangelernährung des Knochens auf der Wangenseite führt auch unter natürlichen Umständen dazu, dass, vor allem gut sichtbar im Eckzahnbereich, sich die Kontur der Zahnwurzeln in der knöchernen Unterlage des dortigen Zahnfleisches abbildet. Wenn im Falle einer Implantation die Komponente der Ernährung durch den Zahn selbst in dem Moment entfällt, wenn der Zahn fehlt und durch einen Stück Metall, dem Implantat, ersetzt wird, kommt es im Frontzahnbereich häufig vor, dass die dünne Knochenschicht sich zurückzieht, weil sie nicht ausreichend ernährt wird, und mit ihr auch das Zahnfleisch. Dies hat unangenehme kosmetische Effekte, so dass man den metallisch-dunklen Implantatkörper, besonders beim Lachen sehen kann. Um hier Abhilfe zu schaffen, besann man sich wieder auf die weißen Keramiken, die früher verwendet wurden. Seinerzeit wurden diese Werkstoffe verlassen, weil sie nicht elastisch genug waren und unter der Durchbiegung des Knochens oftmals in der Tiefe brachen. Neuerdings gibt es ein extrem hartes Material, das Zirkon, das diesen Belastungen standhält und wegen seiner weißen Farbe bei einem eventuellen Rückzug des Knochens und des Zahnfleisches kosmetisch nicht so störend ist. Leider geht diese Keramik keine gleichartige Verbindung mit dem Knochen ein, wie das Titan. Die Erfahrungen mit diesem Werkstoff sind noch nicht ausreichend, um wirklich als Alternative zum Titan zu gelten. Hier muss also noch abgewartet werden.

Da es sich bei dem Rückzug des Knochens in der Front um ein Ernährungsproblem handelt, weil die Knochenschicht durch das dicke zylindrische Implantat relativ zu dünn wird, lässt sich dieses Problem jedoch lösen, wenn man ein schmaleres oder anders geformtes Implantat nimmt. Neben den hierfür besonders gut geeigneten Blattimplantaten gibt es einen, ebenfalls zylindrisch geformten Implantattyp, der sich dadurch auszeichnet, dass er wie eine Säule von Geldmünzen mit großen Abständen zueinander aussieht. Der Kern ist dabei sehr dünn. Diese Konstruktion hat den Vorteil, dass vor allem in waagerechter Richtung die Ernährung des Knochens gewährleistet ist. Außerdem ist sein oberer Rand kegelförmig abgeschrägt und entspricht damit in der Kontur eher dem zugespitzten Kieferkamm. Dadurch bleibt die Knochenschicht am oberen Rand sehr viel dicker und kann das Zahnfleisch besser ernähren. Der Rückgang des Knochens und besonders im ästhetischen Bereich in der Front ist damit der Zahnfleischrückzug und das Freiliegen des metallischen Implantatkörpers weniger wahrscheinlich.

Die Ernährung des Knochens im empfindlichen Bereich der Frontzonen wird auch vermindert, wenn zu viele Implantate dort eingesetzt werden, d. h. also für jeden fehlenden Zahn 1 Implantat. Im Gegensatz zum natürlichen Zahn, bei dem eine Ernährungswechselwirkung zwischen Zahn und den ihm umgebenden und haltenden Knochen existiert (Tarnow, NYU), fehlt diese Ernährung beim Implantatbolzen aus Metall. Vor allem der dünne Knochenspalt zwischen den Implantaten führt oft dazu, dass sich dieser „Restknochen“ nicht selbst ernährt und dann zugrunde geht. Es kommt also auf das richtige Verhältnis von lebender Substanz zu toter Fremdsubstanz an. Wird der Kieferknochen durch zu viel metallische Fremdsubstanz ersetzt wie bei dicken Implantatzylindern, die zudem auch noch zu eng stehen, zieht er sich wegen Mangelernährung zurück. Wie dieser Quotient zwischen Knochensubstanz und Metall aber aussehen soll, ist bisher noch nicht definiert und ist damit Gegenstand zukünftiger Untersuchungen. Für den minimalen Abstand zwischen Implantatbolzen und ihren die zukünftige Zahnkrone tragenden Pfeilern gilt ein Erfahrungswert von 1,5 bis 2 mm im oberen Bereich an der Durchtrittstelle durch das Zahnfleisch, und zwar rundherum, also auch lippenseitig. Dieser Wert muss verhältnismäßig oft in der Front unterschritten werden, zumal das natürliche Zahnfach (Alveole) genau dort oft unter 1 mm Randdicke hat. Sehr oft zieht es sich auch beim natürlichen Zahn gerade dort zurück, wo man es am meisten sieht (scheinbar lange Zähne). Das Implantat vergrößert das Problem. Abhilfe könnte hier eine ovale statt kreisrunde Implantatform schaffen, die im Übrigen ja beim natürlichen Frontzahn vorliegt. Diese ovale Form würde die Knochenschicht zwischen den Implantaten dicker werden lassen, wenn sie jeweils so gedreht werden, dass die schmalen Kanten nach außen und innen zu liegen kommen. Damit wäre aber das Problem der zu dünnen knöchernen Außenschicht (lippenseitigen) des Implantatlagers weiterhin ungelöst. Das Einbringen dieses ovalen Implantates wäre aber für den Zahnarzt chirurgisch nicht mehr so schön einfach, wie bei einem kreisrunden Bolzen (Rotationssymmetrie), den er mit einem rotationssymmetrischen Kanonenbohrer sehr leicht nach dem Muster der Heimwerker-Dübel-Technik einbringen kann. Dieses einfache Vorgehen ist auch für den Patienten von großem Vorteil, denn die reduzierte Belastung bei schnellerem Behandeln spielt vor allem bei örtlicher Betäubung eine große Rolle. Zweifellos gibt es trotz enormer Erfolge bei Implantaten im Mundbereich noch zahlreiche, z. T. schwerwiegende Grenzen.

Entwicklungen

Seit einigen Jahren geht der Trend zu Implantatformen, deren unteres Ende verjüngt ist (konische Schraubenimplantate). Diese Implantatgeometrie kommt der natürlichen Wurzelform am nächsten und scheint insbesondere bei Sofortimplantationen sinnvoll, um die vorhandenen knöchernen Strukturen zu schonen. Allerdings finden parallelwandige Implantate bei Sofortimplantationen im Bereich der Spitze des leeren Zahnfachs den einzigen Halt, weil dort ihr Durchmesser größer ist, als bei konischen Implantaten. Auf diese Weise wird dort zwar mehr Knochensubstanz als bei wurzelförmigen, konischen Implantatgeometrien verbraucht, was für den Patienten auch eine etwas höhere Belastung bedeutet, eine Verankerung ohne Friktion ergibt jedoch keine ausreichende Primärstabilität. Operationstechnisch sind konische, wurzelförmige Implantate zudem mit Nachteilen behaftet, weil die Einsetztiefe durch die Form des Implantats nicht variabel den operativen Verhältnissen angepasst werden kann. Durch die Vielzahl verschiedener Durchmesser und Längen lässt sich auch bei Sofortimplantation eine primäre Stabilität mit konischen Implantaten erreichen, wodurch der oben geschilderte Trend bestätigt wird.

Siehe auch

• Implantologie
• Implantologe