Ulcus cruris

Der medizinische Begriff Ulcus cruris (lat. Ulcus „Geschwür“ und crus „Schenkel, Unterschenkel“; auch Ulkus cruris) bezeichnet ein Geschwür am Unterschenkel: eine offene, meistens nässende Wunde, welche über lange Zeit nicht abheilt. Umgangssprachlich wird es auch als „offenes Bein“ bezeichnet. Betroffen sind meistens ältere Menschen, denen verschiedene Grunderkrankungen zu schaffen machen.

Ein Ulcus cruris, das trotz optimaler Therapie innerhalb von drei Monaten keine Heilungstendenz zeigt oder nicht innerhalb von zwölf Monaten abgeheilt ist, gilt als therapieresistent.

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Ursachen

Grundsätzliche Ursache bei allen Formen ist eine mangelnde Durchblutung des betroffenen Gewebes (Mikrozirkulation), was einerseits die Entstehung eines Ulcus cruris erst ermöglicht, andererseits auch der Grund für dessen schlechte Heilungstendenz ist. Im Kapillargebiet fließt das Blut mit einer Geschwindigkeit von nur einem Zentimeter in 20 Sekunden. Daher sind Störungen in der Mikrozirkulation besonders sensibel und können schnell zu Ulcerationen führen. Diese Störung der Mikrozirkulation kann wiederum auf verschiedene Ursachen zurückgeführt werden:

Als grundlegende Erkrankungen liegen dabei meistens ein postthrombotisches Syndrom oder ein Krampfadernleiden vor (bei etwa 85 % der Ulcera). Ein Diabetes mellitus, eine arterielle Hypertonie und Übergewicht sind bei den meistens betroffenen älteren Menschen häufig als Begleiterkrankung zu finden, sind aber selten die Hauptursache. Rauchen und Bewegungsmangel (Mangeldurchbl. über die fehlende Muskelpumpe) sind ebenfalls wichtige Risikofaktoren.

Das Ulcus cruris venosum als schwerste Form der chronisch venösen Insuffizienz (CVI) stellt je nach Studie mit 57–80 % aller chronischen Ulzerationen die häufigste Ursache nicht spontan abheilender Wunden dar. Arteriell bedingte Ulzerationen sind in 4–30 %, gemischt arterio-venöse Ulzerationen in etwa 10–15 % und alle übrigen Formen in etwa 6–10 % anzutreffen. Hauptursache ist dabei die venöse Stauung im Gewebe, weniger eine arterielle Durchblutungsstörung. Deswegen wird das Ulcus cruris venosum auch als Stadium 3 der chronischen Venenstauung bezeichnet.

Unter den übrigen Formen der Durchblutungsstörung kann auch ein chronisches Kompartment-Syndrom als Ursache der Zirkulationsstörung verborgen sein, das möglichst rasch erkannt werden sollte, um eine weitere Gewebezerstörung zu verhindern.

Von einem Ulcus cruris sind Frauen häufiger betroffen als Männer, vor allem, da Frauen ein höheres Lebensalter erreichen und häufiger an Krampfadern oder Venenproblemen leiden als Männer. Vor dem 40. Lebensjahr kommt das Ulcus cruris selten vor. Ab dem 80. Lebensjahr steigt die Häufigkeit auf, wieder je nach Studie, etwa ein bis vier Prozent an. Da diese Erkrankung einen hohen Leidensdruck sowie – alleine, was das Verbandsmaterial anbelangt – enorme Kosten verursacht und in den nächsten 40 Jahren der Bevölkerungsanteil der über 80-Jährigen massiv ansteigen wird, ist ein besonderes Augenmerk auf die Vorbeugung dieser Erkrankung schon in jungen Jahren zu richten.

Dazu kommen Nebenfaktoren, die den Verlauf ebenfalls beeinflussen, aber in den meisten Fällen nicht ursächlich sind, wie Wundinfektionen, Allergien auf Salben oder erniedrigte Blutspiegel an Albumin, Eisen, Folsäure, Selen, Vitamin C und Zink, die in einigen Studien beschrieben wurden.

Diagnose

Wie bei der CVI ist zunächst die Anamnese entscheidend. In vielen Fällen gibt schon die Blickdiagnose wertvolle Hinweise auf die Ursache: venös bedingte Ulcerationen befinden sich meist an der Innenseite des Unterschenkels kurz oberhalb des Knöchels (dort wo auch die Perforans-Venen münden!), während arteriell bedingte Ulcerationen sich an der Außenseite des Unterschenkels zeigen. Inspektion und Ausmessen des Ulcus, wenn möglich auch eine fotografische Dokumentation, erleichtern die spätere Beurteilung der therapeutischen Maßnahmen (und manchmal auch der Mitarbeit der Patienten) und sind im Einzelfall von forensischer Bedeutung. Allerdings wird nicht ein Unterschenkel alleine, sondern der ganze Körper untersucht, da aufgrund der meistens vorhandenen Mehrfacherkrankungen des alten Menschen meistens mehrere Faktoren die Chronizität des Geschehens bestimmen.

Als Diagnose-Verfahren zur Genese der Erkrankung kommen unter Anderem die Dopplersonographie der Venen und Arterien, sowie bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit die Angiografie zum Einsatz.

Differentialdiagnose

• Acrodermatitis Chronica Atrophicans (Borreliose)

Behandlung

Beseitigung der Ursachen

Die Ursachen zu beseitigen, ist oft schwierig. In erster Linie sind eine Reduktion von Übergewicht, eine optimale Einstellung eines evtl. bestehenden Diabetes mellitus und eine optimale Einstellung des Blutdrucks anzustreben. Dabei muss allerdings ein ausreichend hoher Blutdruck erhalten bleiben, um die arterielle Versorgung des Gewebes gewährleisten zu können.

Operation zur Beseitigung der Grundursache

Bei chronischem Kompartment-Syndrom wird eine Faszien-Chirurgie (Fasziotomie und Fasziektomie) mit anschließender Hautttransplantation durchgeführt, um die andauernde und fortschreitende Gewebeschädigung durch die zu straffe Faszienhülle zu verhindern.

Bei venöser Insuffizienz kann die Überbrückung der betroffenen Venenabschnitte zur Druckentlastung im venenösen System die andauernde und fortschreitende Schädigung der für die Mikrozirkulation wichtigen kleinsten Gefäße verhindern.

Bei arteriellen Durchblutungsstörungen kann eine Ballondilatation durchgeführt oder eine Versorgung mittels Gefäßprothese angestrebt werden.

Konservative Behandlung

Nicht-operative Behandlung der Wunde und unterstützende Maßnahmen sind:

• Shave-Therapie als chirurgische Vorstufe der Wundbehandlung: Abrasion der Wunde und Abdeckung mit Spalthaut des Oberschenkels oder gezüchteter Haut
• Je nach Ulcus-Ursache unterschiedlich starke Kompressionstherapie mit Kurzzug-Kompressionsbinden oder Kompressionsstrümpfen, besonders bei Schwellung der Unterschenkel. Ein Zurückdrängen dieser Schwellung bedeutet eine Verbesserung der Zellernährung im feingeweblichen Bereich, weil die zusätzliche Flüssigkeit im Gewebe den Transport von Gasen und Nährstoffen behindert. Weiterhin wird die Funktion von oft defekten, nicht mehr komplett schließenden Venenklappen verbessert. Oft reicht es aus nur die Unterschenkel zu komprimieren. Vorsichtig ist hier bei gleichzeitig bestehender arterieller Durchblutungsstörung sowie bei Herzschwäche bei starken Schwellungen vorzugehen (Die Flüssigkeit die aus den Beinen herausgewickelt wird kann den Kreislauf / das Herz überlasten.).
• Bewegungstherapie und Lymphdrainage zur Förderung der Durchblutung
• Verbände mit hydroaktiven Wundauflagen oder Kollagenschwammverbände, die nicht mit der Wunde verkleben und sie feucht halten ohne den Gasaustausch zu verhindern, z. B. mit Allantoin, Harnstoff, Hydrokolloiden
• zusätzliche Anwendung von Wachstumsfaktoren wie Faktor XIII (Faktor-13, Fibrogammin HS, Plasmatransglutaminase) oder PDGF-beta
• Gentherapie (experimentell)
• Einnahme von Pentoxyfillin, Heparin, Infusionen mit Prostaglandin-E₁,
• Antibiotika eingeschränkt nur bei bestimmten Wundinfektionen (sind im Falle des Ulcus cruris venosum meistens wirkungslos und können auch Allergien/Sensibilisierungen hervorrufen.)
• Antiseptika beim Verbandwechsel nicht routinemäßig, nur phasenweise bei entsprechendem Erregerbild
• Druckentlastung und Weichlagerung (schließt ggf. Kompressionstherapie nicht aus)
• Die Madentherapie mit lebenden Fliegenmaden der Goldfliegenart Lucilia sericata ('Gefräßige Lucy') gilt vor allem seit einer Publikation im Lancet im Jahr 2000 wieder als vielversprechend.
• Unreife Papaya, welche Papain enthält, kann im Früstadium, bis 1 cm Durchmesser, auch noch nach Wochen zu einem sofortigen vollständigen Wundverschluß führen.
• Statt Reinigung mit H₂O₂ hat sich in der Praxis die Behandlung mit „Cellusorb“ (einer Wundauflage, die das Wundsekret aufsaugt) bewährt. Selbst bei Geschwüren, die jahrelang bestanden und nicht heilen wollten, kam es zu einer deutlichen Verbesserung. Diese Wundauflage ist relativ teuer und wird deshalb nicht bei jedem Hautarzt durchgeführt.
• Jodtinkturen, wenn keine Schilddrüsenprobleme vorhanden sind (Anamnese)
• Extrakorporale Stoßwellentherapie; diese Therapie zählt zu den meistversprechenden Therapien für die Behandlung von Ulcera und chronisch offenen Wunden. Durch das Einbringen pulsartiger akustischer Wellen wird die Durchblutung des Gewebes angeregt und das Einsprießen neuer Gefäße aktiviert. Stoßwellen sind seit vielen Jahren etabliert bei der Behandlung von Nierensteinen (Lithotripsie) und orthopädischen Erkrankungen wie z. B. Pseudarthrosen und Sehnenansatztendinosen (Epikondylitis). Auf dem Jahreskongress 2006 der ISMST[1] (International Society for Musculoskeletal Shockwave Therapy) in Rio de Janeiro wurden wie schon 2005 in Wien herausragende Forschungsergebnisse präsentiert, die diese Form der Behandlung erfolgreich bestätigen konnten. Die Vorteile der Stoßwellentherapie sind unter anderem die Einfachheit der Anwendung und, dass die Behandlung ambulant durchgeführt werden kann. Selbst bei langjährigen Erkrankungen konnte bei der Großzahl der Patienten nach wenigen Behandlungen ein vollständiger Wundschluss erzielt werden.

• Naturheilmedizin – „Biosurgery“: Kombinationstherapie aus Blutegel- und Madentherapie, Lymphdrainagen, Flächenlasertherapien und Magnetfeldtherapien für die Behandlung von chronisch offenen und oft Jahrzehnte lang nicht abheilender Wunden venöser (Krampfadern, postthrombotisches Syndrom), arterieller (Diabetes, PAVK) oder anderweitiger (Wundinfekt, Dekubitus) Ursache, ggf. mit bereits abgestorbenem Gewebe (Gangrän). Im Mittelpunkt steht die Behandlung mit medizinischen Blutegeln. Ein Schließen der Wunde ist nicht immer langfristig möglich, da die Ursachen (Infektionen, Durchblutungsstörungen etc.) oft nicht beseitigt werden. Vor dem Verbinden wird die Wunde mit Isopropylalkohol desinfiziert. Die Einnahme von Antibiotika ist ebenfalls von Fall zu Fall erforderlich. Eine Beschleunigung der Abheilung wird auch durch begleitende Bestrahlung mit dem Flächenlaser, einer Magnetfeldtherapie sowie durch Lymphdrainagen versucht. Bei chronischen Wunden wird die Blutegeltherapie meist mehrmals wiederholt. Die Therapie selbst dauert einen Tag und führt nur dann zu einem Erfolg, wenn auch genügend Egel angesetzt werden. Der zusätzliche Einsatz der Madentherapie erfolgt, wenn die Wunde einen Belag aufweist, der auch abgestorbenes Gewebe enthalten kann. Nachteile der Madentherapie sind meist die hohen Kosten für den Patienten, aber vor allem die mit der Therapie verbundenen Schmerzen, welche die häufig älteren Patienten dazu veranlasst, die Maden lange vor Eintritt des Erfolges abzunehmen.

Nachbehandlung und Vorbeugung

Häufig wird eine Kompressionstherapie mit Kompressionsstrümpfen und Kompressionsverbänden zur Unterstützung der Muskel-Gelenk-Pumpe eingesetzt, um einen hohen Arbeitsdruck und niedrigen Ruhedruck zu gewährleisten, wobei durch die Verwendung von Druckpolstern die Effektivität der Kompressionswirkung erhöht werden kann. Allerdings kann durch diese Therapie ebenfalls die Mikrozirkulation beeinträchtigt werden. Damit muss gleichzeitig zu ausreichender Bewegung geraten werden, sofern ein Kompartment-Syndrom beseitigt oder ausgeschlossen ist, da jede Belastung der Beine beim Gehen sonst ebenfalls heilungsverzögernd wäre. Es gibt auch spezielle Kompressionsstrümpfe, die mit 20mmHg Druck im Fesselbereich zur Dauerkompression geeignet sind. Sie sind aus einem silberbeschichteten Fadenmaterial hergestellt, dass die Keimbesiedlung und Geruchsbildung verhindert. Durch eine Inspektionsöffnung unterhalb des Fußballens kann die Durchblutung gut kontrolliert werden.

Siehe auch

• Narbe

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