Stent

Ein Stent (engl. für bergmännische Abstützung) ist ein medizinisches Implantat, das in bestimmte Organe eingebracht wird, um ihre Wand ringsum abzustützen. Es handelt sich um ein kleines Gittergerüst in Röhrchenform aus Metall oder Kunststoff.

Verwendung finden Stents zum einen in Blutgefäßen, speziell den Herzkranzgefäßen, um nach deren Aufdehnung (PTCA) einen erneuten Verschluss zu verhindern; eine solche Behandlung wird als Stentangioplastie bezeichnet. Zum anderen dienen Stents in der Krebsbehandlung dazu, durch bösartige Tumoren verursachte Verengungen von Atemwegen (Luftröhre), Gallenwegen oder der Speiseröhre nach einer Aufdehnung offenzuhalten.

Problematisch ist vor allem beim Einsatz von Blutgefäßstents, dass sie in 20-30 % aller Fälle durch Neubildung von Gewebe (Restenosierung) wieder verschlossen werden. Eine solche Restenose soll durch medikamentenfreisetzende Stents verhindert werden. Parallel wird in der Regel eine medikamentöse Behandlung mit Clopidogrel (Plavix® , Iscover®) und Acetylsalicylsäure (Aspirin®) durchgeführt, meist für einen Zeitraum von vier Wochen bis zu einem Jahr nach der Stentimplantation. Beide Medikamente wirken als Thrombozytenaggregationshemmer und vermindern so die Gefahr von Stent- und Gefäßverschlüssen.

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Radioaktive Stents

Die radioaktive Strahlung von aktivierten Stents verhindert das überschießende Zellwachstum der Innenhaut des Blutgefäßes und beugt der Restenose vor. Um unerwünschte Nebenwirkungen, wie z. B. das Auswaschen von Medikamenten oder Radionukliden in den Blutkreislauf zu verhindern, werden Techniken wie die Ionenimplantation oder auch Aktivierung des Grundmaterials (Neutronenaktivierung) verwendet. Dennoch ergeben sich in der Praxis strahlenschutztechnische Probleme.

Der erste radioaktive Stent wurde 1992 am Forschungszentrum Karlsruhe (FZK) produziert. Es handelte sich hierbei um einen Stent aus Stahl, dessen Legierungselemente aktiviert wurden.

Die wichtigsten Nuklide in Bezug auf die Stentbeschichtung sind Pd-103 und P-32. Das radioaktive Isotop des Phosphors wurde erstmals mit Ionenimplantation in das Grundmaterial des Stents eingebracht. Hierbei erreichte man eine homogene Verteilung über den gesamten Stent und eine gute Haftung auf dem Grundmaterial. In klinischen Studien wurde die Wirksamkeit dieses Produkts bewiesen.

Um einen Stent mit Palladium zu versehen, wird zuerst eine Goldschicht durch Galvanisieren auf dem Stent aufgebracht. Diese dient als Haftvermittler für das Palladium, welches ebenfalls galvanisch auf dem Stent abgeschieden wird. Im Anschluss wird das Palladium mit einer letzten Goldschicht abgedeckt, um ein Auswaschen zu verhindern. Auch wird auf diese Weise die unerwünschte niederenergetische Röntgenstrahlung des Palladiums absorbiert.

Mit Medikamenten beschichtete Stents (drug eluting stents)

  Eine Weiterentwicklung ist die Verwendung von Gefäßstents, die mit aktiven Substanzen, z. B. Glucocorticoiden, Zytostatika, Immunmodulatoren oder Antiproliferativa etc. beschichtet sind.

Ein drug eluting stent (DES) setzt kleine Mengen von Arzneistoffen frei, die die Zellneubildung hemmen. Zwei Wirkstoffe haben sich bei der Behandlung mit medikamentenfreisetzenden Stents durchgesetzt: das Immunsuppressivum Sirolimus und das Krebstherapeutikum Paclitaxel. Solche Stents werden in Deutschland seit 2002 neben dem konventionellen unbeschichteten Stent (bare metal stent/BMS) vor allem zur Therapie der koronaren Herzkrankheit eingesetzt.

Besonders wirksam ist der Einsatz medikamentenfreisetzender Stents bei Diabetikern. Sie stellen bis zu 30 % der interventionell behandelten Koronarpatienten dar und gelten als Hochrisikopatienten für erneute Verengungen.

Eine Metaanalyse der Technischen Universität München, die alle weltweit vorliegenden Studienergebnisse zu medikamentenfreisetzenden Stents zusammenfasst und somit Daten von insgesamt 3669 Patienten berücksichtigt, scheint eine Überlegenheit des Sirolimus-freisetzenden Stents zu zeigen: Demnach senkt Sirolimus das Risiko einer Restenose im Vergleich zu Paclitaxel um die Hälfte.

Die aktuelle Datenlage zum Vergleich der unterschiedlichen Stentarten ist nicht eindeutig und die Diskussion hierüber ist nicht abgeschlossen. Metaanalysen zeigen bezüglich der Sterblichkeitsrate von Patienten einen nichtsignifikanten Nachteil von medikamentenbeschichteten Stents gegenüber den älteren Metallstents. Es wird momentan empfohlen die medikamentenbeschichteten Stents bevorzugt bei erhöhtem Risiko einer Restenose, jedoch zurückhaltend bei erhöhtem Risiko einer Stentthrombose einzusetzen. Sie sollen nicht eingesetzt werden, wenn die Möglichkeit einer verlängerten Clopidogrelgabe nicht gegeben oder nicht eruierbar ist [1].

Cordis J&J brachte als erstes Unternehmen den medikamentenbeschichteten Stent auf den Markt. Boston Scientific hat inzwischen ebenfalls einen beschichteten Stent auf den Markt gebracht, die anderen Unternehmen haben eigene Versionen in der Entwicklung und stehen vor der Markteinführung. Medtronic setzt dabei statt auf den sonst üblichen Stahl auf eine Kobalt-Nickel-Legierung, andere Hersteller auf eine Kobalt-Chrom-Legierung (L605).

Die mit dem körpereigenen Stoff Hydroxylapatit beschichteten Stents der kanadischen Firma MIVT befinden sich zur Zeit in der klinischen Testphase.

Bioresorbierbare Stents

Zur Zeit werden unterschiedlicher Arten bioresorbierbarer Stents entwickelt. Der Grundgedanke solcher Stents ist, nur solange die Ader abzustützen, wie dies klinisch notwendig ist. Nach der Stützphase von einigen Wochen bis wenigen Monaten lösen sich diese Stents im Körper des Patienten auf und erlauben im Gegensatz zu den bekannten permanenten Stents wieder die freie physiologische Beweglichkeit der Ader (Vasomotion). Weitere potenzielle Vorteile bioresorbierbarer Stents sind besseres klinisches Langzeitverhalten wie zum Beispiel das Vermeiden von chronischen Entzündungen, Spätthrombosen und Wiederverschlüssen. Ausserdem ist in vielen Fällen die Akzeptanz bei Patienten besser (psychologische Vorteile).

Pionierarbeit in der klinischen Erprobung biodegradabler Stents wurde vom sogenannten Igaki-Tamai-Stent aus Japan geleistet. Der Grundwerkstoff war polymere Milchsäure. Verschiedene andere polymere Ansätze sind derzeit in der weiteren Entwicklung. Die Arbeit konzentriert sich vor allem darauf, die guten Eigenschaften herkömmlicher permanenter Metallstents mit den polymeren Werkstoffen zu erreichen. Insbesondere die Mechanik und Biokompatibilität stellt für Polymeransätze eine Hürde dar.

Einen anderen Weg in der Entwicklung bioresorbierbarer Stents schlägt der deutsche Medizintechnikhersteller Biotronik ein. Er entwickelt absorbierbare Metallstents (AMS), die auf speziellen degradablen Magnesiumlegierungen basieren. Die erste Stentgeneration wurde in mehreren klinischen Studien getestet. Die Stents zeigten gute Stentmechanik und Biokompatibilität. Um die guten Stützeigenschaften herkömmlicher Stents zu erreichen arbeitet die Firma vor einer Kommerzialisierung noch an einer neuen AMS-Generation mit verlangsamter Degradationsgeschwindigkeit.

Healing Stents

Healing Stents sind eine neue Generation von koronaren Stents, die mit Antikörpern beschichtet sind. Diese locken einwachsende Zellen der Gefäßwand an. Dadurch wird das Drahtnetz des Stents schneller bedeckt und das Thromboserisiko sinkt. Dies konnte in Studien nachgewiesen werden, sogar bei deutlicher Einsparung der gerinnungshemmenden Therapie. Inwieweit das geringere Risiko der Thrombosen durch das erhöhte Risiko von Restenosierungen durch überschießende Gefäßwandneubildungen aufgewogen wird, ist noch Gegenstand der Forschung. Vor allem werden wohl Patienten profitieren, die ein erhöhtes Thromboserisiko haben, wie etwa Patienten mit künstlichen Herzklappen oder Herzinsuffizienz. Entwickelt wurden die ersten Healing Stents von der niederländischen Firma OrbusNeich.

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