Hyposensibilisierung

Mit einer Hyposensibilisierung, auch Desensibilisierung oder Spezifische Immuntherapie genannt, soll die Wirkung von Allergenen herabgesetzt werden. Dabei verabreicht man einem Patienten, der unter einer Allergie leidet, anfangs sehr geringe und im Verlauf zunehmende Dosen der Allergene, die ihn beeinträchtigen, um eine Toleranz zu erzeugen. In der neueren Literatur wird zunehmend die Bezeichnung Spezifische ImmunTherapie (SIT) verwendet. (s. u.: SLIT). Auch um einen Etagenwechsel zu vermeiden, wird die Hyposensibilisierung angewendet.

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Anwendung

Die Hyposensibilisierung ist eine antigen-spezifische Therapie bei den IgE-vermittelten Typ-I-Allergien.

• Die Dosis wird mit der Zeit gesteigert, damit sich das Immunsystem daran gewöhnen und Bildung von Antikörpern reguliert werden kann.
• Die Hyposensibilisierungstherapie wird vor allem durchgeführt bei klinisch relevanten Sensibilisierungen (oft der sogenannte Heuschnupfen bzw. saisonale allergische Rhinitis) gegenüber Gräserpollen (Roggenpollen), Birkenpollen (Haselpollen, Erlenpollen), Beifußpollen, Hausstaubmilben, sowie evtl. Tier- Katzenhaaren.
• Bei Insektengiftallergien (v. a. gegenüber Bienengift, Wespengift) ist die Hyposensibilisierungstherapie oft lebensrettend.
• Die fein in einer Lösung verteilten hochgereinigten Allergene werden vorsichtig unter die Haut „subkutan“ gespritzt (subkutane Hyposensibilisierung).
• Als Tropfen oder in Tabletten (nur für Gräserpollenallergiker) kann das Medikament über die Schleimhäute im Mund, besonders unter der Zunge aufgenommen werden (orale Hyposensibilisierung). Dies wird zunehmend als SLIT – SubLinguale ImmunTherapie bezeichnet.
• Die SIT wird sowohl in der Humanmedizin als auch in der Veterinärmedizin (u. a. Katze, Hund, Pferd) angewandt.

Unter „hochgereinigt“ ist zu verstehen, dass nicht der komplette – beispielsweise Graspollen – Extrakt verwendet wird, sondern nur die allergieauslösenden Anteile (besondere Proteine) verabreicht werden.

Der Goldstandard ist bisher (2007) die subkutane Hyposensibilisierung.

Wirkungsmechanismus

Allergien werden über Immunglobuline der Klasse E (IgE) vermittelt. Man nimmt an, dass IgE prinzipiell eher für die Abwehr von Parasiten geeignet ist. IgE bindet an den hochaffinen IgE-Rezeptor, der sich unter anderem auf Mastzellen befindet. Das Allergen kann dann über den Rezeptor-Antikörperkomplex an die Mastzellen binden und diese durch Rezeptorquervernetzung aktivieren. Dies führt zur Freisetzung von Histamin und anderen Zytokinen und proinflammatorischen Substanzen.

Durch die langsam in der Dosis ansteigende und wiederholte Exposition mit dem Allergen hofft man, einen sog. Isotypenswitch in den Antikörper-produzierenden B-Zellen zu erreichen. IgE ist ein Isotyp; der Switch soll zum IgG führen. Der IgG-Klasse gehören die meisten im Blut nachweisbaren Antikörper an; bindet es sein Epitop, wird eine zellvermittelte Aktivität des Immunsystems induziert, wie sie für die Abwehr von Bakterien üblich ist. (z. B. Eliminierung durch „Auffressen“, siehe Makrophagen)

Auf diese Weise werden die Allergene einerseits bereits erkannt und abgeräumt, bevor sie IgE binden können und zu allergischen Beschwerden führen; und andererseits werden zu Gunsten der entsprechenden IgG weniger IgE-Antikörper produziert.

Der Unterschied zur natürlichen Exposition mit dem Allergen liegt in der äußerst geringen Anfangsdosis. Während ein Pollenallergiker während „der Saison“ einer hohen Dosis ausgesetzt ist, die leider eine überschießende Aktivität der T-Helfer-Zellen 2 (TH2) mit der oben skizzierten IgE-Antwort auslöst, stimuliert man mit sehr niedrigen Dosen offenbar eher TH1-Zellen und die Induktion eines Isotypenswitchs.

Zahlreiche Studien zur klinischen Wirksamkeit bei allergischer Rhinokonjunktivitis (allergischer Schnupfen mit Beteiligung der Augen) zeigen eine Reduktion der Beschwerden bzw. des Medikamentenverbrauchs um 45 %. Die Mehrheit der Studien wurde mit Erwachsenen durchgeführt, wobei davon auszugehen ist, dass bei Kindern die Erfolgsaussichten eher höher als niedriger sind.^[1] Bisher liegen aber trotz umfangreicher Studien und zum Teil langen Beobachtungszeiträumen keine Hinweise vor, dass die sublinguale Therapie im Kindesalter deutlich wirksam ist. Diese betrifft insbesondere die Hausstaubmilben-SLIT. Hier ist die bisherige konventionelle SIT durch Spritzen einer entsprechenden Allergenlösung unter die Haut der SLIT eindeutig überlegen (und auch erheblich billiger). Deshalb empfiehlt die deutsche Leitlinie SLIT bei Kindern derzeit nicht generell.^[2]

Risiken

Die Hyposensibilisierung birgt prinzipiell ein Behandlungsrisiko, da die Behandlung darin besteht, den Patienten bewusst der allergieauslösenden Substanz auszusetzen.

Manchmal ist eine heftige Lokalreaktion möglich, die sich durch wenige Tage währendes (starkes) Anschwellen der weiteren Injektionsregion und die Bildung von Quaddeln äußert. Beide Reaktionen sind jedoch weniger gefährlich und können durch Gabe entzündungshemmender Substanzen oder Antihistaminika abgeschwächt werden. Weitere Nebenwirkungen können in einer allergischen Reaktion auf das Allergen in ihrer jeweiligen Form bestehen, z. B. Atemnot, Niesanfälle, starker Juckreiz.

Selten ist der gefährliche allergische Schock. Bei einer falschen Dosierung, mangelhafter Injektionstechnik oder – selten – ohne erkennbaren Grund besteht die Gefahr dieses allergischen Schocks. Um dieser Gefahr begegnen zu können, erfolgt die ambulante Hyposensibilisierung in der Weise, dass der Patient nach der Injektion des Allergens für mindestens 30 Minuten unter ärztlicher Aufsicht verbleibt. Im Falle eines allergischen Schocks können dann vom speziell ausgebildeten Arzt rettende Gegenmaßnahmen eingeleitet werden.

Bei der sublingualen Hyposensibilisierung hingegen sind bisher keine gefährlichen Komplikationen aufgetreten. Nebenwirkungen können z. B. Brennen oder Anschwellen der Lippen bzw. Schleimhäute sein. Da sich im Mundraum und auf den Lippen nicht selten kleinste Wunden oder Risse befinden, können die Allergene, wenn sie mit diesen in Berührung kommen, zu vorübergehenden Quaddeln bzw. einer Anschwellung der Lippe führen.

Im Falle einer vorliegenden Histaminose darf eine Hyposensibilisierung nicht durchgeführt werden, da die Gefahr besteht, dass sich das Krankheitsbild verschlechtert, und die Erfolgsaussichten der Hyposensibilisierung gering sind! Die Einnahme mancher Medikamente zusätzlich kann gefährlich sein.Bei Neurodermitis kann es während der Behandlung zu negativen Auswirkungen kommen.

Behandlungsdauer

Da die Dosis des bei der Hyposensibilisierung verabreichten Allergens aus Sicherheitsgründen nur sehr langsam gesteigert werden durfte, handelte es sich früher um eine Behandlung, die über einen längeren Zeitraum erfolgte. Dies hat sich in der letzten Zeit durch Entwicklung neuerer Präparate (Allergoide) geändert, sodass auch kurzfristig binnen 2-3 Wochen die Höchstdosis erreicht werden kann. Bei Pollenallergien geht man in der Regel von drei Behandlungsjahren aus. Ist nach dieser Zeit keine Besserung eingetreten, wird die Behandlung normalerweise nicht mehr weitergeführt, da erfahrungsgemäß mit einem später einsetzenden Ansprechen auf die Therapie nicht gerechnet werden kann.

Behandlungszeitraum

Eine subkutane Hyposensibilisierung wird begonnen, wenn die natürliche Belastung durch das Allergen möglichst niedrig ist. Im Falle von Pollenallergien bedeutet dies beispielsweise, dass die Behandlungszyklen der Hyposensibilisierung in den Sommer (bei Frühblüherallergien) bzw. Herbst und Winter (bei Gräserpollenallergien) gelegt werden, da in dieser Zeit kein Pollenflug stattfindet (= präsaisonaler Therapiebeginn). Heutzutage wird auch in der Zeit des Pollenfluges weiter hyposensibilisert (jedoch in dieser Zeit mit verringerter Dosis), da somit die Erfolgsraten deutlich gesteigert werden, ohne dass sich das Behandlungsrisiko erhöht.

Die sublinguale Hyposensibilisierung kann wegen der meist deutlich kürzeren Titrationsphase (Steigerungsphase bis zum Erreichen der Höchstdosis) auch noch sehr kurz vor Beginn des Pollenfluges begonnen und während der jeweiligen Pollenflugsaison fortgesetzt werden.

Alternativen

Falls die Durchführung einer Hyposensibilisierung nicht möglich ist (z. B. wegen individuell vorliegendem, nicht zu tolerierendem erhöhtem Risiko eines allergischen Schocks), verbleiben im Wesentlichen folgende Möglichkeiten:

• Symptomdämpfende Behandlung mit Antihistaminika, die in Zeiten starker Allergenbelastung vom Patienten dauerhaft eingenommen werden können.
• Die Behandlung mit Cortison (Glucokortikosteroiden) stellt die effektivste Pharmakotherapie dar, die derzeit verfügbar ist. Die nasale Obstruktion (vor allem bei der Hausstaubmilbenallergie) ist in der Thearapie mit Kortikoiden besser beeinflussbar als mit Antihistaminika. Zuerst sind die topischen Kortikoide (Cortison) zu nennen; sie wirken nur auf die Nasen- bzw. Bronchialschleimhaut. Systemische Effekte der topischen Kortikoide, d. h. den ganzen Körper betreffende Effekte, sind extrem selten. Ältere topische Kortikoide wie Budesonid und Flunisolid weisen bereits eine hohe Sicherheit auf, wobei auf die ganz alten topischen Kortikoide vor allem bei Kindern verzichtet werden sollte, wie z. B. Beclometason. Neue topische Kortikoide wie Fluticason und Mometason weisen eine höhere Wirksamkeit bei gleichzeitiger geringerer Bioverfügbarkeit (ganzer Körper vor allem Nebennierenrinde betreffend) auf.
• Systemisch wirkende Glucokortikoide (Cortison) sind manchmal zu Beginn einer Therapie sinnvoll, wobei die orale Gabe wegen der besseren Dosiskontrolle der Depotspritze Cortison in den Muskel (intramuskulär) vorzuziehen ist. Des Weiteren bietet die intramuskuläre Spritze das Risiko des Muskelschwunds (Athropie). Vor allem bei längerer Behandlung weisen sie ein deutliches Nebenwirkungsprofil auf! Deswegen ist eine Behandlung mit einem systemischen Glucokortikoid begrenzt und besonders genau zu beobachten, während die topische nasale wie auch bronchiale Behandlung mit Kortikoiden nebenwirkungsarm und sicher ist.
• Zur intramuskulären Injektion von Cortison (Glucokortikoiden):

Vorteile dieser Behandlung: Der Patient hat weniger oder keine Beschwerden während der stärksten Belastung bei einer Allergie, die nur in bestimmten Zeiträumen auftritt (z. B. Pollenallergie). Manchmal sind keine weiteren Medikamente notwendig, da es eine Depotfunktion besitzt und vom Körper langsam aufgenommen wird. Eine Injektion zu Beginn der Allergiebelastung kann ausreichen. Allerdings gibt es auch Nachteile von Cortison. Durch die Injektion des Medikamentes werden viele Körperfunktionen beeinträchtigt. Beispielsweise Wasseransammlungen im Körper oder das sogenannte „Mondgesicht“ zählen zu den Nebenwirkungen.

• Sicherlich nur selten möglich ist der Umzug in eine Region, die eine andere Flora und damit ein anderes Pollenspektrum oder gar ein ganz anderes Klima aufweist (Wohnort über 1200 m, südliche, trockene Gegenden).
• Falls man das Allergen überhaupt meiden kann: Veränderung der Lebensumstände mit dem Ziel, dem Allergen nach Möglichkeit auszuweichen.

Quellen

1. ↑ Die spezifische Immuntherapie (Hyposensibilisierung) bei IgE-vermittelten allergischen Erkrankungen. Allergo J 2006, 15, 56–74.
2. ↑ Trend zu höherer Dosierung und schneller Auftitrierung.Allergo J 2007, 16, 1–2.

• Johannes Ring: Angewandte Allergologie. 3. neubearb. Auflage. Urban & Vogel, 2003.
• Janeway, Travers: Immunobiology in Health and Disease. 6. Auflage. Garland Science, 2005.

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