Schock (Medizin)

In der Medizin wird der Begriff Schock für ein akutes, hochdramatisches, lebensgefährliches und u. U. komplexes Versagen des Kreislaufs verwendet. Verschiedene Ursachen führen zunächst zu einem Missverhältnis zwischen dem eigentlichen Durchblutungsbedarf der Organe und dem vorhandenen Herzzeitvolumen. Daraus entwickelt sich eine Störung der Mikrozirkulation mit Mangel an Sauerstoff und Übersäuerung (Azidose) der Gewebe und des Blutes.

Die Gemeinsamkeit aller Arten des Schocks und gleichzeitig die Kernproblematik ist die kritisch verminderte Sauer- und Nährstoffversorgung (Ischämie) des Gewebes, die zu dessen Minderfunktion und Versagen, sogar zum Absterben führen kann (ischämischer oder anämischer Infarkt).

Man unterscheidet fünf Hauptgruppen des Schocks, in der Praxis handelt es sich jedoch oft um Mischformen:

• Hypovolämischer Schock
• Anaphylaktischer Schock
• Neurogener Schock
• Septisch-Toxischer Schock
• Kardiogener Schock

Als Leitsymptome eines Schocks gelten Tachykardie und Hypotension. Einen Versuch, diese Größen pro- und diagnostisch zu nutzen, stellt der (weithin als überholt betrachtete) Schockindex, der Quotient aus Herzfrequenz und systolischem Blutdruck, dar. Demnach spricht man bei einem Wert über 1 von einem positiven Schockindex, der Patient ist "im Schock". In der präklinischen Notfallmedizin ist der Schockindex bisweilen hilfreich, um den Zustand eines Patienten "über den Daumen" zu peilen. Detailliertere (und wesentlich (zeit)aufwändigere) Scoring-Systeme, wie z. B. APACHE, erlauben zuverlässigere und genauere Prognosen.

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Hypovolämischer Schock

Der hypovolämische Schock, auch Volumenmangelschock, entsteht durch eine unzureichende intravasale (in den Blutgefäßen befindliche) Blutmenge (absoluter Blutvolumenmangel). Dies führt zu einer verminderten Füllung der Herzkammern und damit zu einer Abnahme des Schlagvolumens. Wenn es nicht durch eine erhöhte Herzfrequenz kompensiert wird, resultiert daraus eine Abnahme des Herzzeitvolumens.

• Flüssigkeitsverlust: Hitzekollaps, Verbrennungen, aber auch Durchfall und Erbrechen. = relativer Volumenmangel
• Blutverlust: Hämorrhagischer Schock ausgelöst durch starke Blutungen nach Unfällen oder anderen schweren Verletzungen. = absoluter Volumenmangel

Ein Blutverlust von 20% (ca. 1 L) wird noch gut kompensiert, während ein Blutverlust von ca. 50% ohne Therapie fast immer tödlich ist.

Der hypovolämische Schock entsteht häufig durch Traumata, innere Blutungen (Ösophagusvarizen, Aortenaneurysma). Die Blutungen sind also häufig nicht äußerlich sichtbar. Der hypovolämische Schock kann auch Folge von größeren Verlusten anderer Körperflüssigkeiten als Blut sein: Plasma- bzw. Flüssigkeitsverluste durch Verbrennungen, Erbrechen, Durchfälle, Fistel, Peritonitis, Pankreatitis oder Ileus. Normalerweise entsteht ein Volumenmangel (Hypovolämie) über mehrere Stunden.

Der hypovolämische Schock kann auch durch mangelnde Flüssigkeitszufuhr entstehen (alte Menschen), was zur Dehydratation mit weiter steigenden Flüssigkeitsverlusten führt.

Auffallende Symptome sind kollabierte Halsvenen (Differentialdiagnose zum kardiogenen Schock), Blässe, kalte und feuchte Haut, starker Durst, Unruhe, Kältezittern und Oligurie.

Anaphylaktischer Schock

Hauptartikel: Anaphylaktischer Schock

Schwerste Form einer allergischen Reaktion. Die enorme Histaminfreisetzung führt zu einer Vasodilatation (Gefäßweitstellung) mit relativem Flüssigkeitsmangel und Blutdruck-Abfall. Das Herz-Minuten-Volumen (normal 4-6 l/min) nimmt ab, die Bronchien verengen sich. Im Extremfall verstirbt der Patient innerhalb weniger Minuten an Herz- und Atemstillstand. Ursächlich können Medikamente wie Penicillin oder andere sogenannte Allergene sein. Besonders Patienten mit erhöhter Allergiebereitschaft sind gefährdet (Neurodermitis, Heuschnupfen,..).

Neurogener Schock

Schädigung des Kreislaufzentrums oder des Rückenmarks (Th1 aufwärts) mit Sympathikusdenervation. Durch den fehlenden Einfluss des Sympathikus kommt es zu einer Weitstellung der Blutgefäße mit relativem Volumenmangel.Kann auch als Komplikation des spinalen Schocks auftreten(bei Erschlaffung der Gefäßmuskulatur)

Septisch-Toxischer Schock

Beim septischen Schock reagiert der Organismus auf eine generalisierte oder lokal begrenzte Infektion mit einer generalisierten Entzündungsreaktion. Das Vorhandensein von Antigenen (z. B. Bakterien oder deren Produkte) im Blutkreislauf ist hierbei zwingend erforderlich: Auch schwere Traumata (Polytraumata, große Operationen) allein können die Kettenreaktionen der Immun- und Gerinnungskaskade in Gang setzen (SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome; systemische Entzündungsreaktion jeglicher Genese) und so zum klinischen Vollbild der Sepsis führen.

Die Sepsis unterscheidet sich von der SIRS durch das nachgewiesene Vorhandensein von Bakterien im Blut (Bakteriämie). Solange dieser Nachweis nicht erbracht ist, sollte man von einer SIRS sprechen: Sepsis = SIRS + Bakteriämie.

In einer Abstufung unterscheidet man Sepsis, Severe Sepsis und Septischen Schock (siehe Wiki - Artikel Sepsis). Der septische Schock ist die akute, hochdramatische, kreislaufdekompensierte und somit lebensbedrohliche Ausprägung der Sepsis. Er ist gekennzeichnet durch Fieber oder Hypothermie, Blutdruckabfall (arterielle Hypotonie) in Folge eine massiven Gefäßweitstellung (Vasodilatation)und ausgeprägtem Kapillarleck mit häufig sichtbarer Ödembildung ( folglich relativem Volumenmangel) an den Extremitäten, Tachykardie und warmer Haut. Auch verlängerte Rekapillarisierungszeit (Nagelbettprobe). Durch die Vasodilatation kann es zu einer Beeinträchtigung der Organversorgung (Ischämie, Infarkt) kommen. Eine systemische Gerinnungreaktion kann zu anschließender Blutungsneigung führen (Verbrauchskoagulopathie).

Insbesondere gefährdet sind die Organe des Verdauungstraktes: Die aus der Unterversorgung mit Sauerstoff (Gewebehypoxie) entstehende Gewebs - Undichtigkeit begünstigt die Streuung ("Disseminierung") von Bakterien. So kann zu einem Übertritt von Bakterien und Toxinen (Translokation) aus dem Darm in die freie Bauchhöhle (Peritonitis) kommen, und die Situation sich auf diese Art weiter dramatisieren.

An einem septisch-toxischen Schock sterben 30 - 60 % der erkrankten Menschen. Hauptursachen sind Kreislaufversagen, Herzversagen und Multiorganversagen. Die Behandlung des septischen Schocks basiert auf einer chirurgischen Herdsanierung und einer effektiven Antibiotikatherapie. Wesentlich ist ebenso die Kreislaufunterstützung durch aggressive Volumengabe (kolloidale und kristalloide Infusionslösungen), hohe Sauerstoffapplikation (evtl. Intubation und Beatmung), ggf. (HKT < 30g/dl) Transfusion von Blutprodukten und Gabe kreislaufunterstützender Medikamente (in erster Linie Vasopressoren (Noradrenalin), in zweiter Linie Herzzeitvolumen steigernde Substanzen wie Dobutamin (Katecholamine). Eine möglichst normale Einstellung des Blutzuckers mittels intensivierter Insulintherapie, ist von zeitweilig unterschätzter Bedeutung für den Erfolg der Behandlung.

Kardiogener Schock

Beim Kardiogenen Schock, auch "Herzschock" genannt, ist das Herz nicht mehr in der Lage, das benötigte Herzzeitvolumen zu fördern, z. B. nach Herzinfarkt, Angina Pectoris, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen oder Hypertensiver Krise. Er tritt als Folge eines Pumpversagens des Herzens auf. Diese Schockart ist eine Ausnahme. In diesem Falle darf keine Volumenzufuhr durch Infusion oder Selbsttransfusion durch Hochlagern der Beine durchgeführt werden, da es sonst infolge zusätzlicher Überforderung des Herzens zu einem Herz-Kreislauf-Stillstand kommen kann. Die sonst übliche Schocklagerung (s. u.) ist in dieser Situation kontraindiziert; der Oberkörper des Patienten sollte hier vielmehr hochgelagert werden.

Eine Ausnahme stellt die intensivmedizinische Behandlung des kardiogenen Schocks beim Herzinfarkt dar. Hier kann unter Umständen eine Volumenzufuhr notwendig sein, die möglichst anhand des pulmonal-kapillären Druckes mittels Pulmonaliskatheter gesteuert wird. Insbesondere bei Beteiligung des rechten Ventrikels ist eine hohe Vorlast notwendig.

Ursachen

Ursachen des kardiogenen Schocks können am Herz selbst (intrakardial), aber auch außerhalb des Herzens liegen (extrakardial). Intrakardiale Ursachen können den Herzmuskel (Myokard) betreffen, wie z. B. ein Myokardinfarkt, eine Myokarditis oder eine Kardiomyopathie, oder den Klappenapparat (akute Mitral- oder Aortenklappeninsuffizienz, akute Endokarditis, Papillarmuskelabriss). Eine weitere Ursache kann ein Trauma darstellen.

Extrakardiale Ursachen sind zum Beispiel eine Herzbeuteltamponade mit Behinderung der diastolischen Füllung der Herzkammer, eine Entzündung des Herzbeutels (Perikarditis) oder ein tumorbedingter Erguss in den Herzbeutel (Perikardkarzinose). Andere extrakardiale Erkrankungen, die zu einem kardiogenen Schock führen können, sind z. B. eine Lungenembolie oder ein Vorhofmyxom.

Die beschriebenen Erkrankungen können zu einer verminderten Pumpleistung des Herzens führen und damit zu einer verminderten Durchblutung der Kreislaufperipherie. Dies kann den ersten Schritt für die Entwicklung eines Schocks darstellen.

Diagnose

Der Betroffene klagt über Atembeschwerden (Dyspnoe). Durch eine rasche klinische Untersuchung mit Blutdruckmessung und Auskultation von Herz und Lunge wird zunächst die Verdachtsdiagnose überprüft. Infolge des Linksherzversagens kommt es zu feuchten Rasselgeräuschen über den basalen Lungenabschnitten.

Ein möglichst frühzeitiges 12-Kanal-EKG ist zur Erkennung eines Herzinfarktes als häufigster Ursache des kardiogenen Schocks nötig. Im Thorax-Röntgen ist meist eine Lungenstauung erkennbar. Die Echokardiographie gibt oft Aufschluss über die zugrundeliegende Krankheit (Herzbeuteltamponade, Klappenfunktion, Ventrikelfunktion). In einzelnen Fällen ist eine invasive Diagnostik mittels Rechtsherzkatheteruntersuchung angezeigt.

Endokriner Schock

Der sogenannte Endokrine Schock kommt beim Morbus Addison vor.

Symptome

Aufgrund der unterschiedlichen Ursachen eines Schocks sind auch seine Symptome variabel. Sie müssen nicht immer vollständig ausgeprägt sein und einige treten nur bei bestimmten Schockformen auf. Typische Symptome sind

• kalter Schweiß
• Angstzustände
• blasse oder bläuliche Hautfarbe (Zyanose)
• verlängerte Rekapillarisierungszeit (Nagelbettprobe)
• Bewusstseinsstörungen bis hin zur Bewusstlosigkeit
• Teilnahmslosigkeit, Unruhe, Verwirrtheit
• schneller Puls (Tachykardie), beispielsweise beim Erwachsenen über 100 Schläge pro Minute. Gleichzeitig ist der Puls schwach und kaum tastbar
• Versiegen der Harnproduktion (Oligurie bis Anurie)
• beim Erwachsenen ist der schock-definierende mittlere Blutdruck ( (systolischer Blutdruck + 2 x diastolischer Blutdruck) / 3 ) < 60 mmHg.
• hoher Schockindex
• Ein Schock kann aber auch bei höheren Blutdruckwerten auftreten, insbesondere bei Patienten die unter Bluthochdruck leiden, und bei denen ein plötzlicher Abfall des Blutdrucks zu einer mangelnden Perfusion (Durchblutung), bzw. Sauerstoffversorgung vitaler Organe (Herz, Gehirn, Lunge, Niere) führen kann.

Gefahren

• Verschlechterung des Zustandes des Patienten, beispielsweise
  • Bewusstlosigkeit
  • Atem- und Kreislaufstillstand
• Durch die Zentralisation des Kreislaufs werden nur noch die lebenswichtigen Organe, wie Gehirn, Herz und Lunge, versorgt (Makrozirkulation). Die Durchblutung der Kapillargefäße der übrigen Organe (Mikrozirkulation) kann dabei zum Erliegen kommen, dies geschieht bereits ab einem Blutverlust von ca. 1 Liter (zum Vergleich: Der menschliche Körper hat 5 - 6 Liter Blut, je nach Konstitution). Wird ein Schock über einen längeren Zeitraum nicht behandelt, kommt es dadurch zu einem irreversiblen Schock und es besteht die Gefahr eines Nierenversagens und eines tödlich verlaufenden Multiorganversagens. Es kommt zu einer Übersäuerung des Blutes (Azidose), zudem sammeln sich in Blut und Gewebe Giftstoffe an. Mit der Zeit werden auch die Gefäße nach und nach durchlässiger, so dass die Giftstoffe noch in andere Körperregionen transportiert werden.

Sofortmaßnahmen

  Die Sofortmaßnahmen beim Auffinden eines Patienten mit Schock dienen dazu, dessen Kreislauf solange aufrechtzuerhalten, bis eine medikamentöse Therapie oder ein Ausgleich des ursprünglichen Blutverlustes, zum Beispiel durch In- oder Transfusionen, möglich ist. Besonders hervorzuheben ist hier das Beseitigen der Ursachen, zum Beispiel durch Stillen von Blutungen. In den meisten Fällen empfiehlt sich die Schocklagerung (Autotransfusionslage), bei der die Beine des Patienten durch Hochhalten und/oder Unterlegen von geeigneten Materialien rund 20 bis 30 Grad höher gelagert werden als der restliche Körper. Dadurch wird das in den Beinen befindliche Blut (ca. 0,7 Liter) dem zentralen Kreislauf, also v.a. den lebenswichtigen Organen Gehirn, Herz, Niere, Leber, Lunge zur Verfügung gestellt. Bei einem kardiogenen Schock ist die Schocklagerung und Volumengabe kontraindiziert, da nicht fehlendes Blut bzw. Volumen das Problem ist, sondern eine Pumpschwäche des Herzens, welches durch diese Maßnahmen nur noch höher belastet würde. Beim kardiogenen Schock sollte der Oberkörper aufrecht gelagert werden. Bei Erkrankung/Verletzung im Brust- oder Bauchbereich wird die Schocklagerung ebenfalls nicht durchgeführt, da hier das Risiko einer Verschlimmerung der ursprünglichen Verletzung den Nutzen überwiegt. Gleiches gilt für Verletzungen/Erkrankungen an Kopf, Wirbelsäule, Becken, Bauch und Beinen. Ebensowenig wird die Schocklagerung bei einer Unterkühlung angewandt, damit kälteres Blut aus den Beinen nicht zurück in den Körperstamm fließt.

Zusammenfassend ist von der Schocklagerung abzusehen

• -bei kardiogenem Schock, um das Herz nicht noch zusätzlich zu belasten,
• -bei Verletzungen, deren Blutung durch Schocklagerung verschlimmert würde,
• -bei Hypothermie, um den Körperstamm nicht mit kaltem Blut zu belasten,
• -bei Hängetrauma aus analogen Gründen wie beim kardiogenen Schock.

Nach meist vertretener Meinung soll der Patient beim Hängetrauma ca. 30 Minuten nicht hingelegt, sondern hingesetzt (Kauerstellung) werden. Das Hängetrauma tritt nach längerem (einige Minuten) bewegungslosem aufrechtem Sitzen oder Hängen in Klettergurten o.ä. auf. Das in den Beinen versackte Blut (eventuell mit Schadstoffen angereichert) strömt sonst zu schnell zum Herz zurück und das kann nicht die plötzlich erforderliche Pumpleistung aufbringen, was zu Herzversagen führt.

Wichtig ist auch die Erhaltung der Körperwärme, die durch die Erweiterung der Blutgefäße reduziert wird. (Bis zu 3 Grad Celsius)

Weitere Maßnahmen durch den Rettungsdienst

• Sauerstoffgabe, bei stark ausgeprägter Symptomatik Intubation und Beatmung
• mehrere großlumige Zugänge oder ein zentralvenöser Zugang zum Ausgleich von Blutverlusten durch Infusionen (sowohl kristalloide als auch kolloidale (Hydroxyethylstärke(HES))) - CAVE: NICHT bei kardiogenem Schock, s.o.
• Monitoring (EKG, Sauerstoffsättigung, Herzfrequenz und Blutdruck)
• Transport in eine dafür geeignete Notaufnahme mit Schockraum

Siehe auch

• Vena-cava-Kompressionssyndrom
• Sofortmaßnahmen
• Druckpuls
• Schockindex

Literatur

• Böcker, Denk, Heitz: Pathologie. Urban & Fischer, München 2001, ISBN 3-437-42380-0.
• Gerd Herold: Innere Medizin. Eigenverlag, Köln 2005.
• Rossi, Dobler, Notfalltaschenbuch. Stumpf und Kossendey, Wien 1998. ISBN 3-932750-01-2.
• Bauer M, et al: Sepsis - Aktuelle Aspekte zu Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Anaesthesist 2006; 55(8):835-845

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