Schlafapnoe-Syndrom

Das Schlafapnoe-Syndrom (SAS) ist ein Beschwerdebild, das in der Regel durch Atemstillstände (Apnoen) während des Schlafs verursacht wird und in erster Linie durch eine ausgeprägte Tagesmüdigkeit bis hin zum Einschlafzwang (Sekundenschlaf) sowie eine Reihe weiterer Symptome und Folgeerkrankungen gekennzeichnet ist. Dabei wird der Begriff nicht "Apnö" ausgesprochen, sondern "Apnoë".

Die Atemstillstände führen zu einer Sauerstoff-Unterversorgung und zu wiederholten Aufweckreaktionen (als automatische Alarmreaktion des Körpers), die jedoch meist von den Betroffenen nicht bewusst wahrgenommen werden. Folge der Aufweckreaktionen ist ein nicht erholsamer Schlaf, was wiederum zu der typischen ausgeprägten Tagesmüdigkeit führt. Das Schlafapnoe-Syndrom zählt zu den Dyssomnien, somit den medizinisch bedeutsamen Schlafstörungen.

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Formen und Ursachen

Man unterscheidet obstruktive, zentrale und gemischte Apnoesyndrome. Die zentrale Apnoe ist selten: Durch Schäden im zentralen Nervensystem (ZNS) wird die Atemmuskulatur unzureichend gesteuert, das Gehirn "vergisst" zu atmen. Die zentrale Apnoe ist meist erblich bedingt, kann aber auch aus neurologischen Schädigungen resultieren (z. B. Borreliose).

Die weitaus häufigste Form ist das obstruktive und gemischte Schlaf-Apnoesyndrom (OSAS). Dieses entsteht durch eine Behinderung (Obstruktion) der Atemwege mit oder ohne gleichzeitige Erkrankung des zentralen Nervensystems. Es kann diagnostiziert werden, wenn Apnoephasen, starkes Schnarchen und insbesondere deren Symptome und Folgeerkrankungen bestehen. Schnarchen allein und auch gelegentliche kurze Atmungsaussetzer sind nicht gesundheitsschädlich. In Deutschland sind 1-2 % der Frauen und 2-4 % der Männer im mittleren Lebensalter vom OSAS betroffen, also etwa 800.000 Menschen.

Es kommt beim OSAS während des Schlafs zu Atemstillständen unterschiedlicher Dauer, krankhafte Atemstillstände sind aber länger als zehn Sekunden, wodurch der Sauerstoffgehalt des Blutes abfällt (Hypoxämie). Dies führt zu einer Mangelversorgung des Gewebes und als Folge davon kommt es zu einer kurzfristigen Weckreaktion des Körpers („micro-arousal“), durch die die Atmung wieder einsetzt. Meist bemerkt der Patient dies nicht bewusst. Die physiologische Struktur des Schlafs wird zerstört und die Erholungsfunktion behindert.

Die Ursachen des OSAS können zum Beispiel sein:

• Adipositas (Übergewicht)
• Eventuell zusätzlich auch eine Behinderung der Nasenatmung durch Polypen oder Nasenscheidewandverkrümmung
• Konstitutionelle Erschlaffung der Rachenmuskulatur, Veranlagung
• Alkoholkonsum abends, Schlafmittel
• dolichofazialer Gesichtstyp (das heißt im Fernröntgenseitenbild eines Erwachsenen erkennt man, dass der Unterkieferwinkel groß ist). Dadurch liegt die pharyngeale Muskulatur weit an der Rachenhinterwand, das Lumen ist verengt.
• angeborene Fehlbildungen und Fehlstellungen des Unterkiefers (Pierre-Robin-Sequenz, Goldenhar-Syndrom)
• Vergrösserung der Weichteile (z.B. Zunge), hervorgerufen durch Akromegalie

Symptome

Die Angehörigen von OSAS-Patienten berichten meist über lautes Schnarchen, unterbrochen durch sekundenlange Atempausen, welche mit einem heftigen seufzenden Atemzug oder Schnarchlaut beendet werden. Längst nicht jeder Schnarcher hat aber ein OSAS und nicht jeder OSAS-Patient fällt tatsächlich durch Schnarchen auf.

Weitere Symptome des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms sind

• Apnoe von mindestens 10-Sekunden- bis Minutendauer
• Durchschlafstörungen
• Tagesmüdigkeit, Einschlafneigung am Tage
• Kopfschmerzen beim Erwachen ("wie gerädert")
• Schwindel, vor allem nach dem Aufstehen
• Mundtrockenheit beim Erwachen
• Nächtliches Schwitzen
• Vermehrter Harndrang im Schlaf / nächtliches Wasserlassen
• Sekundenschlafattacken / imperativer Schlafdrang, teils ohne Warnsignale
• Konzentrationsstörungen bis hin zu Gedächtnisstörungen
• depressive Verstimmung
• Persönlichkeitsstörungen
• Impotenz, erektile Dysfunktion

Folgen

Als Folge eines unbehandelten OSAS treten weitere chronische Gesundheitsstörungen auf, nämlich weit häufiger als beim nicht betroffenen Altersdurchschnitt Herz-Kreislauferkrankungen wie Bluthochdruck, Herzinfarkte sowie Schlaganfälle. Ein plötzlicher Herztod kann bei unbehandeltem OSAS mit erhöhter Wahrscheinlichkeit auftreten. Beschrieben sind auch Depressionen und das gehäufte Auftreten von Stress-Erkrankungen wie Magengeschwür, Tinnitus und Hörsturz. Diabetes mellitus, Typ 2 wird seit Anfang 2002 immer häufiger in Zusammenhang mit dem OSAS gebracht. Es besteht ein linearer Zusammenhang zwischen dem Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) und der Insulin-Resistenz. Der Blutzucker ist also um so höher, je mehr Atempausen pro Stunde Schlaf auftreten. Nach einer eingeleiteten nCPAP-Therapie kann die nächtliche Zuckerneubildung (Gluconeogenese) deutlich vermindert werden und die morgendlichen Blutzucker-Werte sinken. Patienten, deren OSAS durch Behandlung reduziert wurde, berichten von reduzierten Migräneanfällen.

Einer aktuellen Studie zufolge ist das SAS stark mit dem Auftreten von Herzkrankheiten, die einen Herzschrittmacher erforderlich machen, assoziiert (Grimm, Becker in Herz 2006;31(3):213-218 PDF Abstract)

In letzter Zeit wird zunehmend darauf hingewiesen, dass ein Schlafapnoepatient, der müde oder krankhaft unkonzentriert ist, kein Fahrzeug, insbesondere mit Personenbeförderung, führen darf. Je nach Rechtslage kann sogar Strafbarkeit bestehen. Rechtsnormen sind hier z.B. die Fahrerlaubnisverordnung, der berufsgenossenschaftliche Untersuchungsgrundsatz G25 und die Richtlinien des Verbandes Deutscher Verkehrsunternehmen. Möglicherweise sind viele schwere Verkehrsunfälle auf eine unbehandelte Schlafapnoe zurückzuführen. Deswegen werden Früherkennunguntersuchungen für Berufskraftfahrer gefordert. Zwei bis vier Wochen nach Beginn einer regelmäßigen nCPAP-Therapie ist die Fahrtauglichkeit in der Regel vollständig wiederhergestellt. Regelmäßige Nachuntersuchungen - auch der Therapieakzeptanz - sind notwendig. Derzeit untersuchen nur wenige Arbeitsmedizinische Dienste von Verkehrs-Unternehmen wie die Wuppertaler Stadtwerke ihre Beschäftigten auf das Vorliegen schlafbezogener Atemstörungen wie der Schlafapnoe. In schweren Fällen müssenen die nCPAP-Atemtherapiegeräte auch im Auto oder LKW bei Standzeiten mittels Bordnetz betrieben werden.

Diagnose

Die Diagnose ergibt sich fast immer aus der Vorgeschichte, den Angaben zur Schlafhygiene, der Untersuchung beim Hausarzt und einer ambulanten Untersuchung bei dafür ausgebildeten und ausgerüsteten Fachärzten (Pneumologen), (Arbeitsmedizinern) oder eventuell auch HNO-Ärzten (sog. Nicht-Labor-Monitoring).

Die Untersuchung mit solchen Nicht-Labor-Monitoring-Systemen (NLMS) erfolgt durch Aufzeichnung von Atemströmung (nasale Flow), Atemgeräuschen, Sauerstoffsättigung im Blut mittels Pulsoxymeter, Herzfrequenz, Atembewegung des Brustkorbes und des Abdomens sowie Körperlage (cardiorespiratorische Polygraphie) während des Schlafes zu Hause beim Patienten. Es sind verschiedene, kompakte Geräte hierfür am Markt verfügbar. Eine Schlafapnoe ist wahrscheinlich, wenn neben der klinischen Symptomatik (Obstruktives Schnarchen, Atemaussetzer und fehlende Erholsamkeit des Nachtschlafes) in der Polygraphie bei einer Aufzeichnungszeit von mindestens sechs Stunden im Durchschnitt pro Stunde mindestens zehn Apnoe-/Hypopnoe-Phasen über 10 Sekunden Dauer (pathologischer Apnoe-/Hypopnoe-Index AHI: >10) mit dem charakteristischen episodischen Abfall der Sauerstoffsättigung des Blutes nachgewiesen werden.

In Fällen eines positiven Nachweises (oder im Rahmen von wissenschaftlichen Studien) sollte der Patient in ein Schlaflabor eingewiesen werden. Dort wird mit einer Polysomnographie die Notwendigkeit einer Behandlung weiter abgeklärt, bzw. eine Behandlung eingeleitet und hinsichtlich der Effektivität kontrolliert. Bei der Polysomnographie werden zusätzlich zu den Parametern der Polygraphie ein Elektroenzephalogramm (EEG), eine Elektrookulographie (EOG), eine Elektromyographie (EMG) im Bereich der Kinn- und Beinmuskulatur, ein EKG aufgezeichnet und der Blutdruckverlauf, in einigen Fällen auch intrathorakale Druckschwankungen fortlaufend registriert. Während der nächtlichen Untersuchung wird das Schlafverhalten mit einer Videoaufzeichnung dokumentiert. In der Polysomnographie zeigt sich der Einfluss der verminderten Sauerstoffversorgung, die sich im EEG als sog. "Schlaffragmentierung" manifestiert. Bedingt durch den Sauerstoffmangel, der sich infolge der Atempausen wiederholt, kommt es zu ständigen Weckreaktionen ("Arousals"), so dass durch die Fraktionierung des Schlafes (im Vergleich zur normalen "Schlafarchitektur") eine pathologische Reduktion der Tiefschlaf- und Traumschlafphasen resultiert.

Behandlung

Als Behandlung werden je nach Schwere und Ursache verschiedene Methoden empfohlen, wie Gewichtsreduktion, Verzicht auf Alkohol oder eventuell eine operative Behandlung von Atemwegsbehinderungen. Auch eine Stärkung der Muskulatur des Mundes und des Halses bewirken eine Verbesserung; es gibt positive Berichte über den Effekt von regelmäßigem Musizieren mit Blasinstrumenten, insbesondere mit einem Didgeridoo.

  Die weltweit als Goldstandard anerkannte und am besten dokumentierte Therapie der OSAS ist die CPAP-Therapie mittels CPAP-Atemtherapiegeräten. (Continuous Positive Airway Pressure). Diese Geräte haben ein meist leises Gebläse, welches über einen Schlauch mit einer nCPAP-Maske verbunden ist, die mittels Kopfbändern um die Nase (oder auch seltener den Mund) auf das Gesicht gedrückt wird. Mit Hilfe dieser Masken wird während der Schlafzeit in den Atemwegen ein leichter Überdruck von z. B. 8 cm H₂O erzeugt und somit die Apnoe und das Schnarchen verhindert. Man spricht bei dieser Therapie auch von der „pneumatischen Schienung“ der oberen Atemwege. Es gibt verschiedene Arten solcher Masken. Man unterscheidet zwischen "Direct-Nasal", "Oral", "Nasal" und "Vollgesichts-Masken". Nach einer Eingewöhnungsphase berichten die meisten Anwender über eine deutlich bessere Schlafqualität und Rückgang bzw. Verschwinden der OSAS-Symptome. Erscheint die CPAP-Therapie dem Patienten zu anstrengend, etwa wegen des Gegendrucks beim Ausatmen, weicht man meist auf die BIPAP-Beatmung aus. In der Regel muss die Therapie lebenslang angewendet werden. Das Absetzen der Therapie kann zur Folge haben, dass die Symptome wieder auftreten. Der Schlaf wird erholsam, wenn man die Therapie regelmäßig und konstant durchführt. Manchmal ist bei Austrocknen der Nasenschleimhaut die Verordnung eines Warmbefeuchters für die Atemluft erforderlich. Die CPAP-Geräte können im Schlaflabor auf den individuell notwendigen Beatmungsdruck eingestellt werden. Der Druck kann in Schlaflaboren überprüft und angepasst werden, da dieser sich im Laufe der Therapie verändern kann. Ursache für eine Druckveränderung ist die Gewichtsabnahme des Patienten. Auch ambulante Einstellungen und Überprüfungen sind möglich. Die Krankenkassen verlangen in letzter Zeit häufig einen Nutzungsnachweis von mehr als 4 Stunden pro Nacht, wenn sie die Behandlung weiter bezahlen sollen. Hierzu zeichnet das Atemtherapiegerät auf einer Speicherkarte die Nutzungsdauer auf.

Operationen sind in ausgewählten Fällen möglich, so bei Patienten, bei denen eine Gebissanomalie wie eine Unterkieferrücklage (Retrognathie) oder ein dolichofazialer Gesichtstyp (ein nach unten hinten verlagertes Gesichtswachstum) vorliegen. In letzter Zeit werden auch operative Verlagerungen des Zungenbeins zur Therapie der OSAS durchgeführt. Diese operativen Korrekturen werden nur von entsprechend spezialisierten Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen durchgeführt. HNO-Ärzte bieten weitere Verfahren an.

Zahlreiche Firmen bieten auch „Anti-Schnarch-Masken“, Nasenklammern, elektrische Warngeräte, Meditationskurse, Magnetfeldmatten, aetherische Öle usw. zur Eigenbehandlung an. Diese Produkte und Methoden haben bisher keine nachgewiesene Wirksamkeit, stören allerdings den Nachtschlaf zusätzlich unnötig. Außerdem verhindern oder verzögern sie den Beginn einer wirksamen Behandlung der Schlafapnoe.

In leichten und mittelschweren Fällen von obstruktiver Schlafapnoe hat die intra-orale Protrusionsschiene ihre Wirksamkeit nachweisen können. In den USA wurde sie im Februar 2006 für folgende Indikation definiert: leichte bis moderate Schlafapnoe (hier soll sich der Patient zwischen CPAP und Schiene selbst entscheiden) und CPAP-Intoleranz bei schwerer Schlafapnoe.

Seit neuestem bieten verschiedene Schlaflabore auch die TNI-Therapie an, bei der ähnlich wie bei der CPAP-Therapie ein leichter Überdruck die Atemwege offen hält. Die Luft gelangt durch eine kleine Nasenbrille in die Atemwege. Dadurch ist der Tragekomfort verbessert. Angewendet wird sie bei leichten bis mittelschweren Fällen der Schlafapnoe und in besonderen Fällen auch bei CPAP-Intoleranz mit schwerer Schlafapnoe.

Bei unter CPAP-Beatmung weiter bestehender Tagesschläfrigkeit und bei leichten Fällen des OSAS kann der Einsatz von Theophyllin, welches zentral den Atemantrieb steigert, eine gute Therapieoption sein.

Siehe auch

• Narkolepsie - Restless-Legs-Syndrom - Rhonchopathie

Literatur

• Peter Hannemann: Schlafapnoe-Syndrom und Schnarchen. Ursachen, Symptome, erfolgreiche Behandlung. Jopp bei Oesch, Zürich 2000, ISBN 3-89698-113-7
• Peter Spork: Das Schnarchbuch. Ursachen, Risiken, Gegenmittel. Rowohlt Taschenbuch Verlag, Reinbek 2007, ISBN 978-3-499-62207-6
• Jürgen Schäfer: Schnarchen, Schlafapnoe und obere Luftwege. Thieme Verlag, Stuttgart 1996, ISBN 3-13-102111-X

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