Schilddrüsenkrebs

Als Schilddrüsenkrebs (Schilddrüsenkarzinom, lat. Struma maligna) wird eine bösartige Neubildung der Schilddrüse bezeichnet. Der Schilddrüsenkrebs wird in verschiedene Typen unterteilt, von denen der häufigste Typ oft im jungen Erwachsenenalter auftritt. Störende Schilddrüsenknoten sind meistens das erste Symptom. Zur Untersuchung wird neben Ultraschall auch die Szintigraphie angewandt. Die Behandlung besteht aus Operation und der Radiojodtherapie.

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Häufigkeit

Pro Jahr tritt bei etwa 3 von 100.000 Einwohnern ein Schilddrüsenkrebs auf. Frauen sind etwa dreimal so häufig betroffen wie Männer, der Altersgipfel ist abhängig vom Krebstyp (die Typen werden weiter unten im Text erläutert):

• anaplastischer Typ: ca. 60. Lebensjahr
• follikulärer Typ: ca. 50. Lebensjahr
• papillärer Typ: ca. 25. Lebensjahr
• medullärer Typ: ca. 40-50. Lebensjahr

Ursachen

Die Ursachen sind im Einzelnen nicht vollständig geklärt. Es besteht ein ursächlicher Zusammenhang mit Jodmangel (etwa 2,3fach erhöhtes Risiko). Auch Strahlung (v.a. im Kindes- und Jugendlichenalter) spielt - wie bei vielen Krebserkrankungen - eine wesentliche Rolle: nach den Atombombenabwürfen auf Hiroshima und Nagasaki stieg das Risiko in den betroffenen Gebieten, ein Schilddrüsenkarzinom zu entwickeln, um ein Vielfaches an.

Symptome

Typischerweise wird eine Knotenbildung im Bereich der Schilddrüse bemerkt. Dabei kann die Schilddrüse insgesamt vergrößert sein (Struma) oder normalgroß bleiben. Vergrößerte Halslymphknoten können auch schon vor einem tastbaren Schilddrüsenknoten auftreten. Heiserkeit als Ausdruck einer Stimmbandnervenlähmung sowie verwachsene Lymphknoten sind Spätsymptome bei weit fortgeschrittenem Krebs.

Untersuchungen

• Beim Abtasten der Schilddrüse sind derbe und nicht-schluckverschiebliche Knoten sowie eine begleitende Schwellung von Hals-Lymphknoten verdächtig auf eine bösartige Veränderung.
• Im Ultraschall erscheinen Schilddrüsenkarzinome meist echoarm, selten echoreich. Auch Entzündungen oder Verkalkungen können echoarm sein, Zysten sind in der Regel echofrei.
• In der Schilddrüsenszintigraphie sind kalte Knoten in 3% der Fälle ein Karzinom (einzelner kalter Knoten: 15%), sonst Entzündungen, Fibrosen, Verkalkungen, Zysten, Blutungen oder Adenome.
• Bei kalten Knoten ist unter Umständen eine Feinnadelpunktion mit Punktionszytologie indiziert (Beurteilung der entnommenen Zellen unter dem Mikroskop).
• Blutuntersuchungen:
  • Die Schilddrüsenhormonwerte (TSH, fT3, fT4) geben keine Informationen über ein eventuell vorhandenes Schilddrüsenkarzinom.
  • Der Tumormarker Calcitonin weist auch vor einer eventuellen Schilddrüsenoperation auf ein medulläres Schilddrüsenkarzinom oder eine C-Zellhyperplasie hin.
  • Der Tumormarker Thyreoglobulin dient nur zur Verlaufsbeurteilung nach Operation bei den nicht-medullären Schilddrüsenkarzinomen.
• Eine Kehlkopfspiegelung (Laryngoskopie) erfolgt üblicherweise vor und nach einer Schilddrüsen-OP zur Frage einer möglichen Schädigung des Stimmband-Nerven (Nervus recurrens).
• Der Ausschluss der Diagnose Schilddrüsen-Karzinom ist mit letzter Sicherheit nur durch eine operative Entfernung der verdächtigen Anteile der Schilddrüse mit anschließender Beurteilung des Zellgewebes (Histologie) möglich.

Typen des Schilddrüsenkrebs

Abhängig vom Ausgangsgewebe unterscheidet man folgende Typen:

Differenzierte Karzinome

• Papilläres Schilddrüsenkarzinom 40 %

Der Haupmetastasierungsweg des papillären Karzinoms geht über die Lymphbahnen, wobei besonders regionäre Halslymphknoten betroffen sind. Patholhistologisch können hier eosinophile Kalziumansammlungen (Psammomkörper) nachgewiesen werden.

• Follikuläres Schilddrüsenkarzinom 30 %

Das follikuläre Karzinom metastasiert in der Regel zuerst über das Blut.

undifferenzierte Karzinome

• Anaplastisches Karzinom 15-25 %

Mit 5-10 % selten ist das medulläre Karzinom auch C-Zell-Karzinom genannt. Das medulläre Karzinom kann im Rahmen der familiären Form (siehe auch MEN 2) oder sporadisch vorkommen. Der Tumormarker des medullären Karzinomes ist das Calcitonin.

Seltener finden sich beim Schilddrüsenkrebs die Typen Plattenepithelkarzinom, Sarkome, Hämangiosarkome oder Metastasen anderer Tumoren.

Behandlung

Operative Schilddrüsenentfernung

Grundsätzlich muss bei Schilddrüsenkrebs die Schilddrüse vollständig entfernt werden (Thyreoidektomie).

Ausnahme ist das sogenannte Mikrokarzinom. Als Mikrokarzinom wird das papilläre Schilddrüsenkarzinom mit der Stadieneinteilung pT1a N0 M0 bezeichnet. pT1a bezeichnet hierbei einen einzelnen Tumor (""a"") mit einem in der Pathologie gemessenen Tumordurchmesser von <1 cm, N0 den fehlenden Nachweis eines Tumorbefalls der lokalen Lymphknoten und M0 das Fehlen von Fernmetastasen. Zusätzlich sollte der Tumor nicht im Randbereich des Schilddrüsengewebes gefunden werden und die Kapsel der Schilddrüse nicht überschreiten. In diesem Fall wird das Therapievorgehen der geringen Risikoeinschätzung angepasst: Es wird ausschließlich der befallene Schilddrüsenlappen operativ entfernt und von einer anschließenden Radiojodtherapie (Ablation) abgesehen.

Operative Lymphknotenentfernung

Neben der Schilddrüsenentfernung werden meist auch die Lymphknoten des Schilddrüsengebietes entfernt (sog. Lymphadenektomie auch Neck-Dissection genannt), da die Lymphknoten vom Krebs befallen werden können.

Radiojodtherapie

Nach der Schilddrüsenoperation wird zumeist eine Radiojodtherapie zur Entfernung des postoperativ verbliebenen Schilddrüsengewebes durchgeführt (Ablation). Dabei wird radioaktives Jod-131 verabreicht, das sich ausschließlich im Schilddrüsengewebe anreichert. Aufgrund der physikalischen Eigenschaften des Jod-131 (überwiegender β-Strahler) werden benachbarte Strukturen nur gering von der Strahlung betroffen. Bestimmte andere Organe (Speicheldrüsen, Schweißdrüsen, Magenschleimhaut, Nieren, Blase) sind lediglich an der Ausscheidung des Jod beteiligt und erhalten ebenfalls eine geringe Starhlendosis.

Eine wirksame Ablation kann nur durchgeführt werden, wenn zuvor TSH ausreichend stimuliert wurde. Dies wurde in der Vergangenheit meist durch einen Schiddrüsenhormonentzug erreicht, indem nach der Operation die fehlenden Hormone zunächst nicht ersetzt wurden. Anstelle dieses geschilderten Schilddrüsenhormonentzugs, der zu einer deutlichen Hypothyreose mit z. T. erheblichen körperlichen und psychischen Belastungen für die Patienten führt, kann seit 2005 in Europa auch der TSH-Wert mit der Gabe von gentechnisch-hergestelltem TSH (rhTSH, rekombinantes humanes TSH) auf die gewünschte Höhe für die Ablation (Radiojodtherapie) gebracht werden. Ab 2007 gibt es in Deutschland spezielle DRGs (Diagnosis Related Groups) für den Einsatz des sehr teuren rhTSH, so dass auch Patienten der gesetzlichen Krankenkassen zunehmend mit rhTSH für die Radiojodtherapie vorbehandelt werden. Das rhTSH wird dabei an zwei aufeinander folgenden Tagen intramuskulär (i. m.) injiziert. In den folgenden Tagen steigt der TSH-Wert für eine kurze Zeit an und fällt schnell wieder ab. Für eine optimale Aufnahme des radioaktiven Jods ist es von entscheidender Bedeutung, dass der TSH-Wert möglichst hoch ist. Daher ist bei der Gabe von rhTSH ein exaktes Zeitmanagement unerlässlich. Bestimmte Konstellationen, wie die Einnahme von gerinnungshemmenden Substanzen (z. B. Marcumar) als Kontraindikation für eine i. m.-Gabe oder eine fehlende Sicherheit, ob und wann die Ablation durchgeführt werden soll, können gegen die Anwendung des rhTSH und für eine Therapie in Hypothyreose sprechen.

Anschließende Hormontherapie

Im Anschluss an die Operation und Radiojodtherapie wird begonnen, die Schilddrüsenfunktion durch künstliche Schilddrüsenhormone zu ersetzen. Hierfür wird in der Regel L-Thyroxin (freies T4) gegeben. Zur Erstdosierung mit L-Thyroxin gilt die Faustregel, dass ein Mensch 2 Mikrogramm L-Thyroxin pro Kilogramm Körpergewicht benötigt, wenn keine Schilddrüse mehr vorhanden ist. Zur Kontrolle der richtigen Dosierung wird der TSH-Wert verwendet. Zu diesem Zeitpunkt der Behandlung liegt der Zielwert des TSH bei 0,05 - 0,1 mU/l (die früher propagierte Suppression des TSH wird aufgrund der Belastung des Herz-Kreislauf-Systems als Risikofaktor für Herzinfarkt und Schlaganfall heute nicht mehr empfohlen). Zur Minderung von Schilddrüsenüberfunktions-Symptomen kann auch L-Carnitin eingesetzt werden. Es gibt allerdings noch keine Erfahrungen mit einer langzeit Einnahme von L-Carnitin.

Kontrolluntersuchungen

Nach 3 Monaten sollte das Ergebnis der Radiojodtherapie mit einer sog. Radiojoddiagnostik dokumentiert werden. Im Hormonentzug (4 Wochen vor der Untersuchung keine Einnahme des L-Thyroxins) wird eine geringe Menge 131jod verabreicht und die Verteilung im Körper nach 48 Stunden mit einer Szintigraphie ermittelt. Auch für diese Radiojoddiagnostik ist - hier bereits seit 2001 - ein Hormonentzug nicht mehr notwendig (s. o.). Bei dem Einsatz von rhTSH zur Vorbereitung einer Radiojoddiagnostik muss allerdings bedacht werden, dass für eine evtl. notwendige erneute Radiojodtherapie auch das rhTSH erneut verabreicht werden muss. Als weiterer Parameter wird der TG-Wert (Thyreoglobulin) im Blut bestimmt als Maß für die Anzahl von Schilddrüsenzellen im Organismus. Sind noch Schilddrüsenreste im Halsbereich oder jodspeichernde Metastasen (Streuherde) vorhanden, wird eine weitere Radiojodtherapie angeschlossen. In diesem Fall wird eine erneute Radiojoddiagnostik nach 3 Monaten durchgeführt. Sind beide Untersuchungsergebnisse negativ (niedriges bis nicht mehr nachweisbares TG und keine auffällige jodspeicherung im Körper) gilt die Radiojoddiagnostik als unauffällig. Dann wird eine weitere Radiojoddiagnostik zur Bestätigung der Ergebnisse in weiteren 9 Monaten vorgenommen. Danach sollten regelmäßige Kontrollen des Tumormarkers Thyreoglobulin lebenslang einmal pro Jahr durchgeführt werden. Je nach Risikoeinschätzung des individuellen Tumors (low oder high risk) gelten lebenslang unterschiedliche Zielbereiche für den TSH-Wert bei der Dosierung der Schilddrüsenhormone: Low-Risk Karzinome: TSH 0,1 - 0,2 mU/l High-Risk Karzinome: TSH 0,05 - 0,1 mU/l

Für die Kontrolle und Nachsorge gibt es inzwischen neuere Leitlinien, in denen die Ultraschall-Untersuchung des Halses und die Bestimmung des Tumormarkers Thyreoglobulin unter Stimulation (rhTSH) eine größere Bedeutung haben, während die Radiojoddiagnostik eine wesentlich geringere Rolle spielt wie in dem oben geschilderten Vorgehen.

Prognose

Folgende 5-Jahres-Überlebensraten gelten durchschnittlich (bei Behandlung):

• Papilläres Karzinom 80-90 %
• Follikuläres Karzinom 80 %
• Medulläres Karzinom 60-70 %
• Anaplastisches Karzinom unter 10 %

Ähnliche Erkrankung

Folgende Erkrankungen können ähnliche Symptome wie der Schilddrüsenkrebs verursachen:

• Zyste
• Struma nodosa (kalter Knoten / heißer Knoten)
• Adenom
• Metastasen (bspw. von einem Mammakarzinom)

Selbsthilfe

Auf Grund der Seltenheit von Schilddrüsenkrebs ist es für Patienten überaus schwer, Betroffene für den Erfahrungsaustausch zu finden, es gibt daher nur wenige lokale Selbsthilfegruppen. Auf Bundesebene gibt es zwei Selbsthilfe-Organisationen, die sich für die Interessen von Schilddrüsenkrebspatienten einsetzen, praktische Informationen geben (richtige Einnahme von Schilddrüsenhormonen, jodarme Ernährung vor Radiojodtherapie]) und über neueste Studien und Leitlinien kritisch informieren.

Fachliteratur

• ETA-Leitlinie - European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium
• Ch. Reiners. Die Folgen von Tschernobyl - Schilddrüsenkrebs nach der Reaktorkatastrophe Tschernobyl. Internist (Berl). 1998 Jun;39(6):592-3. PMID 9677515
• eLearning-Kurs zum Thema Schilddrüsenkarzinom (Charité Berlin)

Selbsthilfegruppen

• Ohne Schilddrüse leben e.V.
• C-Zell-Karzinom e.V.

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