Schielen

Der Ausdruck Schielen (Strabismus) bezeichnet eine Augenmuskelgleichgewichtsstörung bzw. fehlerhafte motorische Koordination beider Augen. Hierbei weicht die Richtung ihrer Sehachsen bei der Fixation eines Objektes voneinander ab. Ausmaß und Form dieser Fehlstellung können sehr unterschiedlich sein, sind mit verschiedenen Methoden relativ genau messbar und ergeben als Resultat einen oder mehrere sog. Schielwinkel. Schielen ist kein harmloses Phänomen oder bloß kosmetisches Problem, sondern kann eine ernsthafte Erkrankung sein. Diagnostik und Behandlung sind in den augenheilkundlichen Spezialgebieten der Strabologie und Neuroophthalmologie angesiedelt.

Etwa drei bis fünf Prozent der Bevölkerung sind betroffen. Die Anlage zum Schielen ist vererbbar.

Grundsätzlich unterscheidet man zwischen latentem Schielen, Begleitschielen und Lähmungsschielen, ergänzt um die Sonderform des Mikrostrabismus.

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Latentes Schielen

Synonym: Heterophorie

Als latentes (oder verstecktes) Schielen bezeichnet man eine Augenmuskelgleichgewichtsstörung, die durch einen Mechanismus des beidäugigen (binokularen) Sehens, der sog. Fusion, kompensiert und ausgeglichen werden kann. Dies geschieht im Allgemeinen beschwerdefrei und häufig, ohne dass die betroffene Person überhaupt etwas davon merkt. Die Ursachen solch eines latenten Schielens sind oft angeboren und können neben den rein motorischen z. B. auch unkorrigierte Fehlsichtigkeiten (insbesondere Übersichtigkeit) oder anatomische Gegebenheiten sein.

Durch Übermüdung, Krankheit, Stress, Vergiftung oder andere Faktoren kann es beim Bemühen, diese Koordinationsstörung auszugleichen, zu Beschwerden in Form von Doppelbildern, Kopf- oder Augenschmerzen und Konzentrationsstörungen kommen, was dem latenten Schielen erst einen gewissen Krankheitswert verleiht. Die so ausgelösten Beschwerden bezeichnet man als asthenopische Beschwerden oder Asthenopie. Das Ausmaß eines latenten Schielens, welches man quantifiziert in (Winkel-)Grad messen kann, muss nicht zwangsläufig ausschlaggebend für die Stärke der Beschwerden sein. Ein typischer Auslöser für das Auftreten solcher Probleme ist die Zunahme von visuellen Belastungen an einem Bildschirmarbeitsplatz.

Wenn ein latentes Schielen nicht mehr vom Patienten selbst kontrolliert und ausgeglichen werden kann, spricht man von einer dekompensierten Heterophorie, die nun jedoch einen manifesten Schielwinkel aufweist. Wenn dies auch für den Laien verwirrend klingen mag, so gehört sie gleichwohl zum Krankheitsbild des latenteten Strabismus.

Therapie

Eine Therapie ist dann nicht erforderlich, wenn keine oder evtl. nur geringfügige Beschwerden vorliegen. Dies ist bei den meisten Personen der Fall. Es gibt jedoch auch Szenarien, in denen die subjektive Beschwerdesituation oder eine objektive Befunderhebung therapeutische Maßnahmen notwendig machen können. Diese orientieren sich an vielen unterschiedlichen Faktoren und Untersuchungsergebnissen. Das Resultat kann die simple Verordnung einer geeigneten Brille zur Korrektur eine bestehenden Fehlsichtigkeit sein. Oder es ist die Anpassung von Spezialgläsern mit einer sog. prismatischen Wirkung, die der Korrektur des latenten Schielens selbst dienen, erforderlich. Auch orthoptische Übungsbehandlungen oder ein operativer Eingriff kann als Teil einer Behandlung in Frage kommen. Nicht selten besteht eine notwendige Therapie auch aus einer Kombination der vorgenannten Maßnahmen.

Begleitschielen

Synonyme: Strabismus concomitans oder Heterotropie

Als Begleitschielen bezeichnet man ein grundsätzlich manifestes, kosmetisch sichtbares, Schielen eines Auges (oder abwechselnd beider Augen), das in allen Blickrichtungen immer annähernd gleich groß ist. Hierbei ist die Beweglichkeit des schielenden Auges in der Regel nicht eingeschränkt. Der Begriff "concomitans" bedeutet demnach nichts anderes, als dass das schielende Auge dem führenden, nicht schielenden Auge, in alle Richtungen hin uneingeschränkt "folgen" kann.

Fast immer angeboren, manifestiert es sich zumeist im Kleinkindalter und hat ohne Behandlung eine lebenslange Schwachsichtigkeit des schielenden Auges, eine sog. Amblyopie, zur Folge, die im schlechtesten Fall mit einer einseitigen Blindheit gleichgesetzt werden muss. Ein weiteres lebenslanges Defizit kann im Fehlen von räumlichem Sehen bestehen, zumindest in dessen massiver Einschränkung.

• Sie können sich auf einfache Art und Weise über die Auswirkung von fehlendem räumlichen Sehen selbst ein Bild machen, indem Sie sich ein Auge mit der flachen Hand zuhalten und gleichzeitig eine Tasse Kaffee einschenken.

Schon bei geringem Verdacht sollten betroffene Kinder umgehend in einer Augenarztpraxis mit entsprechender Spezialabteilung (Sehschule/Orthoptik) vorgestellt werden. Hierbei spielt das Alter des Kindes keine Rolle. Selbst Kleinkinder unter 1 Jahr können von Fachleuten bereits adäquat untersucht werden. Je früher geeignete Therapiemaßnahmen eingeleitet werden, desto höher ist die Chance eines Behandlungserfolges, und desto besser ist die Prognose, eine einseitige Schwachsichtigkeit zu verhindern und die Voraussetzungen für die Entwicklung von räumlichem Sehen zu schaffen.

• Manifeste Schielerkrankungen sind niemals ein rein kosmetisches Problem, sondern können massive funktionelle Defizite zur Folge haben, die auch Einfluss auf die spätere Berufswahl haben können und somit direkt auf die Lebensqualität der Betroffenen einwirken.

Man unterscheidet folgende Formen des Begleitschielens:

• Einwärts-/Innenschielen (Strabismus convergens)
• Auswärtsschielen (Strabismus divergens)
• Höhenschielen (Strabismus verticalis)

Kombinationen dieser verschiedenen Schielformen sind nicht selten und werden in manchen Fällen durch rotatorische Komponenten ergänzt (Zyklodeviation). Häufig weist ein angeborenes Begleitschielen zudem einen typischen Höherstand des adduzierten Auges auf (Strabismus sursoadductorius). Demgegenüber kennt man auch einen Tieferstand des adduzierten Auges (Strabismus deorsoadductorius). Diese Schielformen gehören u. a. zum Krankheitsbild des kongenitalen Schielsyndroms, zu dem auch das so genannte Augenzittern (Nystagmus) gehört.

Monolaterales und alternierendes Schielen

Beim einseitigen (monolateralen) Schielen gibt es immer ein Führungsauge, während ausschließlich das geführte Auge eine Schielstellung einnimmt. Beim wechselseitigen (alternierenden) Schielen gibt es kein festes Führungsauge, was zur Folge hat, daß einmal das rechte und ein andermal das linke Auge schielt. Erscheint das alternierende Schielen auf den ersten Blick als noch "schlimmere" Form, da ja nicht nur ein Auge, sondern gleich beide davon betroffen sind, hat dieser Umstand in der therapeutischen Realität einen entscheidenden Vorteil: die Sehschärfe beider Augen wird sich, wenn dem organisch oder anderweitig nichts entgegensteht, annähernd gleich gut entwickeln, da keines der Augen bevorzugt bzw. von der Benutzung ausgeschlossen wird. Eine Amblyopie kann somit weitgehend vermieden werden. Prognostisch gesehen ist ein alternierendes Schielen deshalb vom Aspekt der allgemein drohenden funktionellen Schwachsichtigkeit als positiv zu bewerten.

Therapie

Bei angeborenem Begleitschielen dienen die Therapiemaßnahmen in erster Linie dazu, die negativen Auswirkungen, die das Schielen auf die Sehfähigkeit des betroffenen Auges und die Qualität des beidäugigen Sehens hat, zu minimieren. Das Schielen selbst, als der kosmetisch auffallende (und eigentlich störende) Aspekt, wird durch geeignete Maßnahmen allenfalls deutlich reduziert, dies jedoch durchaus zufriedenstellend. Für die Behandlung sind im Allgemeinen verschieden Verfahren und Komponenten erforderlich: Brillenbestimmung und -verordnung, Okklusionsbehandlung und ggf. eine oder mehrere Schieloperationen. Keine dieser Behandlungskomponenten dient dabei als Ersatz für eine andere, sondern nur in der Kombination sind sie sinnvoll und wirksam, sofern von ärztlicher Seite keine alternativen Maßnahmen zur Verfügung stehen.   Üblicherweise wird in der Augenarztpraxis/Sehschule zunächst durch eine entsprechende Untersuchung mit Augentropfen (Refraktometrie) abgeklärt, ob das Kind eine Brillenkorrektur benötigt, die dann auch ggf. umgehend zu verordnen ist. Liegt eine einseitige Schielerkrankung vor, wird in jedem Falle eine sofortige Pflaster-/Okklusionstherapie begonnen. Sinn und Zweck dieser so simplen wie effektiven Behandlung ist es, das schielende Auge zum Sehen zu "zwingen", indem man das nicht schielende Auge mit einem entsprechenden Pflaster verschliesst. Art (Haut- oder Brillenokklusion) und Dauer (stunden- oder tageweise) werden mit dem Augenarzt bzw. den Orthoptisten abgesprochen. Wird ein sog. alternierendes Schielen diagnostiziert, bei dem wechselseitig einmal das rechte und einmal das linke Auge schielt, kann man bei zuverlässiger und engmaschiger Kontrolle ggf. Abstand von einer anfänglichen Okklusionsbehandlung nehmen.

• Eine Okklusionsbehandlung ersetzt weder das Tragen einer Brille, noch die Durchführung einer Schieloperation.

Bei manchen Patienten kann der Schielwinkel durch eine Brillenkorrektur so beeinflusst werden, dass er kaum oder gar nicht mehr sichtbar ist. Dies ersetzt jedoch in keinem Fall eine ggf. notwendige Pflasterokklusion, kann jedoch u. U. eine Schieloperation überflüssig machen.

• Das Tragen einer Brille ersetzt weder eine Okklusionsbehandlung, noch die Durchführung einer Schieloperation.

  Eine Schieloperation kommt prinzipiell dann in Betracht, wenn das Ausmaß des Schielens, also der Schielwinkel, so groß ist, dass die Voraussetzungen für die Entwicklung von beidäugigem Sehen (Binokularfunktionen) nicht gegeben sind oder eine zentrale Fixation nicht möglich ist. Angestrebt wird also primär eine funktionelle Verbesserung und nicht nur eine kosmetische Korrektur. Gleichwohl ist dies bei Patienten und Eltern häufig der vordringlichste Aspekt, einer entsprechenden Behandlung zuzustimmen und diese auch durchzuführen.

Schieloperationen nehmen auf unterschiedliche Art und Weise Einfluss auf die Zugkraft und/oder die Zugrichtung, mithin auf die Wirkungsweise eines oder mehrerer Muskeln. In erster Linie ist man bestrebt, die Größe eines Schielwinkels um das Ausmaß zu reduzieren, welches den medizinischen und funktionellen Zielen am sinnvollsten erscheint. Es gibt hierbei eine ganze Reihe unterschiedlicher Verfahrensweisen, Techniken und Methoden von Muskelverkürzungen, Muskelverlagerungen, Veränderungen der sog. Abrollstrecken usw. Die operative Behandlung des typischen Begleitschielens jedoch ist im Allgemeinen unspektakulär und zigtausendfach erprobt. In manchen Fällen, in denen ein besonders großer Schielwinkel vorliegt, kann eine Operation an beiden Augen notwendig werden, selbst dann, wenn ausschließlich ein Auge von der Schielerkrankung betroffen ist.

• Schieloperationen ersetzen nicht das Tragen einer Brille oder eine notwendige Okklusionsbehandlung.

• Die Behandlung eines angeborenen Begleitschielens und seiner Folgeerkrankungen dauert in der Regel bis zum 12. - 13. Lebensjahr, manchmal auch länger. Je später man mit der Behandlung beginnt (oder je vorzeitiger man sie abbricht oder beendet), desto schlechter sind die Erfolgsaussichten. Bei Erwachsenen ist die Behandlung von Amblyopien und fehlender Stereopsis (räumliches Sehen) in aller Regel nicht mehr möglich.

Lähmungsschielen

Synonyme: Strabismus paralyticus oder strabismus incomitans

Ausfälle oder Störungen der Augenmuskelnerven oder ihrer Kerngebiete führen zu Lähmungsschielen und somit zu einer Funktionsminderung eines oder mehrerer Augenmuskeln, deren Ausmaß von geringfügigen Paresen bis hin zu vollständigen Paralysen reichen kann. Hiervon betroffen können sein:

• Nervus oculomotorius (III. Hirnnerv)
• Nervus trochlearis (IV. Hirnnerv)
• Nervus abducens (VI. Hirnnerv)

Lähmungsschielen macht sich subjektiv u. a. durch Doppelbilder (Diplopie) bemerkbar. Zudem nehmen betroffenen Personen häufig kompensatorische Kopfzwangshaltungen ein mit dem Ziel, entweder das störende Doppelbild möglichst weit aus dem üblichen Gebrauchsblickfeld zu verbannen, oder um binokular einfach sehen zu können. Besonders bei der Trochlearisparese, einer Lähmung des IV. Hirnnervs, ist auf Grund der häufig eingenommenen Kopfschiefhaltung der differentialdiagnostische Ausschluss eines Torticollis spasticus in Erwägung zu ziehen. Objektive Anzeichen sind:

• unterschiedlich großer (inkomitierender) Schielwinkel in verschiedenen Blickrichtungen, der in Zugrichtung der betroffenen Muskeln zunimmt
• Einschränkung der monokularen Exkursionsfähigkeit in Richtung des gelähmten Muskels
• In manchen Fällen ist eine Retraktion des Bulbus (Augapfels) sichtbar

Häufig sind Erwachsene betroffen. Ursachen sind Durchblutungsstörungen (ältere Menschen) der Hirnnerven, Schlaganfall, Autoimmunerkrankungen (z. B. MS), raumfordernde Prozesse im Gehirn oder der Augenhöhle (Tumore) oder Unfallverletzungen.

Therapie

Eine genaue neurologische Abklärung ist immer dringend erforderlich. Je nach Grunderkrankung kann die Rückbildungszeit der Augenmuskellähmung sehr unterschiedlich sein.

Bei einem Lähmungschielen leiden die Patienten meist unter störenden Doppelbildern. Diese müssen entweder durch Prismenbehandlung oder - falls dieses nicht gelingt - durch Abdeckung eines Auges beseitigt werden, was jedoch für die Dauer der Okklusion den temporären Verlust des beidäugigen Sehens und eine entsprechend große Gesichtsfeldeinschränkung zur Folge hat.

Eine operative Behandlung kann erforderlich werden, wenn sich die Nervenlähmung nicht zurückbildet. Hoffnung darauf besteht vor allem in den ersten drei Monaten. Eine Augenmuskeloperation kommt bei Erwachsenen frühestens nach sechs Monaten (vor allem nach unfallbedingten Paresen) im Regelfall nach einem Jahr in Frage.

Mikrostrabismus

Synonym: Mikrotropie

Als Mikrostrabismus bezeichnet man ein vom Ausmaß her sehr kleines, manifestes, einseitiges Innenschielen, auf dessen anomal sensorischer Grundlage die Entwicklung von qualitativem Binokularsehen (Simultansehen, Fusion, Stereopsis) möglich ist. Häufig besteht eine harmonisch anomale Netzhautkorrespondenz mit zentraler oder nystagmiform foveolarer Fixation. Bei frühzeitigem Beginn einer Behandlung sind die Prognosen hinsichtlich der Behandlung einer Amblyopie und der Entwicklung von subnormalem Binokularsehen im Allgemeinen günstig. Man unterscheidet angeborene Formen von solchen, die sich als Ergebnis einer jahrelangen Schielbehandlung und/oder Schieloperation manifestiert haben.

Therapie

Die Behandlung erfolgt in Form von Brillenverordnung, so notwendig. Zudem wird eine konsequente Okklusionsbehandlung bis zum 12.-13. Lebensjahr durchgeführt, deren Umfang und Form sich nach den jeweiligen Gegebenheiten und Befunden richtet.

Wegen ihrer kosmetischen Unauffälligkeit werden Mikrostrabismen und ihre Auswirkungen sehr häufig unterschätzt. Man bezeichnet sie sogar verniedlichend als „Silberblick“. Ein unbehandelter Mikrostrabismus kann ebenso zu hochgradiger Amblyopie führen, wie ein auffälliges angeborenes Begleitschielen.

Pseudostrabismus

Mit Pseudostrabismus bezeichnet man eine, durch bestimmte Gegebenheiten kosmetisch vorgetäuschte Schielstellung der Augen, die jedoch keinen Strabismus mit entsprechendem Krankheitswert im medizinischen Sinne darstellt. Ein klassisches Beispiel hierfür ist der Epikanthus medialis, der in der Regel bei Kleinkindern, aber auch bei vielen asiatischen Völkern auftritt und mit einem breiten Nasenrücken und nasal verkürzter Lidspalte einem Innenschielen täuschend ähnlich sein kann. Ebenso kann durch bestimmte Positionen der Pupillenlichtreflexe oder durch Gesichtsasymmetrien ein Schielen vorgetäuscht werden.

Literatur

• Herbert Kaufmann: Strabismus. Unter Mitarbeit von W. de Decker u. a., Stuttgart: Enke, 1986, ISBN 3-432-95391-7
• Josef Lang: Mikrostrabismus. Bücherei des Augenarztes, Heft 62, Stuttgart: Enke, 1982, ISBN 3-432-83502-7

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