Rheumatisches Fieber

Das Rheumatische Fieber, der sog. „Streptokokkenrheumatismus“ ist eine heute in den Industrieländern selten diagnostizierte entzündlich-rheumatische Systemerkrankung von Haut, Herz, Gelenk und Gehirn.

Sie tritt als Folgeerkrankung nach einer Infektion mit β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A auf. Oft verlaufen diese Infektionen der oberen Luftwege ohne große Symptome. Es erkranken hauptsächlich Kinder und Jugendliche nach einer Tonsillitis oder Pharyngitis mit Streptokokken.

Bei älteren Erwachsenen wird das Krankheitsbild aufgrund untypischer Verläufe schwer zu diagnostizieren. Die Zahl der Herzklappen-Erkrankungen bei Erwachsenen in Europa liegt aber weiterhin bei 3-4 %. Die Mehrzahl dieser Klappenerkrankungen ist bakterieller Natur oder arteriosklerotische bedingt. Eine rheumatische Reaktion ist schwer auszuschließen.

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Symptome

Ein bis drei Wochen nach der vorausgegangenen Streptokokkeninfektion treten charakteristische Symptome auf, die in „Major-Kriterien“ und „Minor-Symptome“ nach Jones eingeteilt sind.

• Major-Kriterien:
  • Karditis (Herzentzündung), v.  a.
    • subakute Endokarditis
    • Perikarditis (Herzbeutelentzündung)
    • Myokarditis (Herzmuskelentzündung)
  • Polyarthritis, (sog. Jaccoud-Arthritis) eine akute Entzündung, insbesondere der großen Gelenke, mit charakteristischem Wandern der oft flüchtigen Symptome (bei Kindern und Jugendlichen die häuftigste Majorsymptomatik).
  • Chorea minor (Sydenham) mit Befall des Corpus striatum, eines Teils der basalen Stammganglien des Gehirns - fast nur bei Kindern, siehe auch PANDAS. Eine Chorea minor kann auch noch Monate nach der Infektion aufreten und bedarf deshalb bei Auftreten keiner weiteren diagnostischen Kriterien, sondern des Ausschlusses anderer Ursachen.
  • rheumatisches Erythem (Erythema anulare (rheumaticum): rosarote, kreisrunde Flecken)
  • rheumatische Knoten unter der Haut an den Streckseiten der Extremitäten (sog. Rheuma-Knötchen)

• Minor-Symptome:
  • Fieber
  • Gelenkschmerzen (Arthralgien)
  • erhöhte unspezifische Entzündungsparameter im Blut: Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) ↑, CRP ↑,
  • bereits durchgemachtes Rheumatisches Fieber oder rheumatischer Herzklappenfehler
  • Verlängerte PQ-Zeit oder PR-Zeit im EKG

Beurteilung der Jones-Kriterien

Die Diagnose gilt als gesichert bei Nachweis des vorangegangenen Streptokokkeninfektes (Rachenabstrich / erhöhter, bzw. ansteigender Antistreptolysintiter) und wenn zwei Major-Kriterien oder ein Major-Kriterium + zwei Minor-Symptome vorliegen.

Therapie

Die Therapie des Streptokokkeninfekts erfolgt mit Penicillin, bei Penicillinallergie mit einem Makrolid-Antibiotikum. Bei nachgewiesenem Rheumatischem Fieber mit Herzbeteiligung ist eine entzündungshemmende Behandlung mit Acetylsalicylsäure angezeigt. Sollte diese nicht hinreichend wirksam sein, muss diese mit Kortison durchgeführt werden.^[1] Bei Verdacht auf einen Streuungsherd kann eine operative Sanierung dieses Fokus erfolgen (z. B. Tonsillektomie). Die Rezidivprophylaxe nach Ausheilen des Streptokokkeninfektes erfolgt mit Penicillin, bei Penicillinallergie wird auch hier mit einem Makrolid-Antibiotikum therapiert. Nach einer Karditis mit bleibendem Herzklappenfehler erfolgt die Prophylaxe mindestens zehn Jahre und mindestens bis zum 40. Lebensjahr, nach Karditis ohne Klappenfehler bis in das Erwachsenenalter und mindestens 10 Jahre, ohne vorangegangene Karditis bis zum 21. Lebensjahr und mindestens fünf Jahre.^[2]

Prognose

Die Prognose wird vor allem durch die Erkrankung des Herzens (Karditis) und deren Folgen (Rezidivneigung und rheumatischer Herzklappenfehler) bestimmt. Die Letalität wird mit 2 bis 5 % angegeben. Alle anderen Symptome heilen folgenlos ab.

Etwa 50% der Patienten mit akutem rheumatischen Fieber entwickeln eine chronische rheumatische Herzerkrankung.

Quellen

1. ↑ AWMF-Leitlinie der Detuschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie
2. ↑ Dajani AS et al.: Treatment of acute streptococcal pharyngitis and prevention of rheumatic fever: a statement for health professionals. Pediatrics (1995) 96:758-764. PMID 7567345.

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