Progressive multifokale Leukenzephalopathie

Die progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML) ist eine Erkrankung des Zentralen Nervensystems, die durch das das JC-Virus verursacht wird, welches zur Gattung der Polyomaviren gehört. Der Name leitet sich von den Initialen des Patienten ab, bei dem das Virus erstmals isoliert werden konnte. Die Erkrankung kommt fast ausschließlich bei schwer abwehrgeschwächten Personen vor. Es handelt sich um eine akute, progrediente Krankheit, bei der zahlreiche funktionelle Veränderungen des Nervensystems, beispielsweise motorische und kognitive Störungen, auftreten können.

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Epidemiologie

Die seltene Krankheit tritt fast ausschließlich bei abwehrgeschwächten Personen auf, die einen erheblichen Defekt der T-Zellimmunität aufweisen. Gesunde oder immunkompetente Personen oder Patienten mit einem Defekt lediglich des humoralen Abwehrsystems (Antikörper und Komplementsystem) erkranken in der Regel nicht an einer PML, trotz einer sehr hohen Durchseuchungsrate von über 80% und einer lebenslangen Persistenz. ^[1] Patienten mit T-Zell-Immunschwäche leiden entweder an Erkrankungen des Immunsystems oder es handelt sich um iatrogen herbeigeführte Abwehrstörungen, die entweder als Nebenwirkung oder als gewünschte Wirkung von Medikamenten auftreten, beispielsweise im Rahmen einer Immunsuppression nach Organtransplantationen, oder zur Behandlung von Autoimmunerkrankungen (Immunsuppressiva) und Tumoren (Chemotherapie). Gehäuft tritt eine PML nach Knochenmark-Transplantation auf.

Der überwiegende Teil der PML-Fälle tritt im Rahmen des erworbenen Immundefektsyndroms (AIDS) im Stadium C3 auf. Etwa 80-90% der PML-Patienten sind gleichfalls an AIDS erkrankt. ^[2]. 1980 betrug die Prävalenz der PML bei AIDS noch über 5% ^[3], scheint aber seitdem kontinuierlich zu sinken. Die Hauptursache hiefür dürfte die inzwischen weitverbreitete Hochaktive antiretrovirale Therapie (HAART) sein.^[4]

Seltener tritt die Erkrankung im Rahmen von Tumoren des lymphoretikulären Systems auf, vor allem beim Morbus Hodgkin, sowie bei chronisch entzündlichen Erkrankungen und bei Patienten mit Zustand nach Organtransplantation. Kürzlich wurde die Erkrankung auch als Nebenwirkung im Rahmen einer Kombinations-Studie mit den Medikamenten Natalizumab und Interferon beta-1a gegen Multiple Sklerose und Morbus Crohn beschrieben.^[5]

Pathogenese und Pathologie

Es handelt sich bei der Erkrankung um eine Reinfektion durch Reaktivierung des JC-Virus. Die Erst- oder Primärinfektion mit dem Virus verläuft nach dem aktuellen Kenntnisstand immer asymptomatisch. Die Durchseuchung beginnt bereits im Kindesalter und erreicht bei Erwachsenen eine Durchseuchungsrate von über 80% ^[1]

Das JC-Virus gelangt bei T-Zell-Immungeschwächten wahrscheinlich vom Ort seiner Persistenz (möglicherweise Nierengewebe und/oder Knochenmark) über Leukozyten in das zentrale Nervensystem und repliziert in der weißen Substanz im Großhirn, im Hirnstamm, im Kleinhirn (Zerebellum) und im Rückenmark. Es handelt sich um eine Entmarkungskrankheit (Demyelinisierungskrankheit), dass heißt, die Oligodendrozyten der Nervenscheiden (Myelinscheiden), die die Nervenfortsätze (Axone) umhüllen werden befallen und degenerieren. Da die graue Substanz hauptsächlich aus den Nervenzellen besteht und nur zu einem geringen Anteil aus Axonen, ist selbige von der Infektion fast nicht betroffen. Histologisch findet man typischerweise Wucherungen mit Einschlusskörperchen und Rundinfiltraten.

Symptome

Die Symptome der PML richten sich nach der Lokalisation der Entmarkungsherde im zentralen Nervensystem. Wenn diese beispielsweise im Sprachzentrum liegen, kommt es zu Sprachstörungen (Aphasie), wenn die sensiblen Bahnen betroffen sind, zu Gefühlsstörungen, wenn die motorischen Bahnen betroffen sind, zu motorischen Ausfällen in Form von feinmotorischen Störungen oder Lähmungen. Ist die Sehrinde betroffen kommt es zu Gesichtsfeldausfällen (z. B. Hemianopsie). Im weiteren Verlauf der Erkrankung kann es zu kognitiven Störungen, Konzentrationsstörungen, Verwirrtheit bis hin zur Demenz. Auch epileptische Anfälle (Krampfanfälle) können im Krankheitsverlauf auftreten.

Diagnose

Eine relativ sichere Diagnose ist nur durch den Nachweis der Virus-DNA im Liquor cerebrospinalis möglich. Der Nachweis des Virus im Urin lässt keinen Zusammenhang mit der Erkrankung zu, da etwa 20% der Bevölkerung das Virus dauerhaft ausscheiden. Die relativ unspezifischen Demyelinisierungsherde, die mit einer Magnetresonanztomografie (MRT, Kernspintomografie) nachgewiesen werden können, können einen Beitrag zur Verdachtsdiagnose leisten. Die Herde stellen sich bei T1-Gewichtung hypodens dar und nehmen kein Kontrastmittel auf. Das Virus kann auch elektronenmikroskopisch in Hirngewebe nachgewiesen werden.

Differentialdiagnose

Vor dem Verdacht einer PML müssen zunächst die häufigeren Enzephalitiden durch Toxoplasmose, Kryptokokkose und eine HIV-Enzephalopathie ausgeschlossen werden.

Therapie

Zur medikamentösen Therapie wird experimentell Cidofovir eingesetzt, bei AIDS-Patienten zusätzlich eine hochdosierte antiretrovirale Therapie um die Menge der T-Zellen wieder zu erhöhen. Im Allgemeinen sollte eine immunsuppresive Therapie vermindert oder ausgesetzt werden. Bei Patienten, die aufgrund einer Organtransplantation mit immunsuppressiven Medikamenten behandelt werden, besteht unter Umständen eine Indikation zur Entfernung des transplantierten Organs.

Prognose

Die Prognose ist schlecht. Wenn die Behandlung die Funktion des Immunsystems nicht adäquat verbessern kann, tritt innerhalb von durchschnittlich 3-20 Monaten der Tod ein.

Quellen

• K. Poeck, W. Hacke: Neurologie. Springer-Verlag 2006, 12. Auflage. ISBN 3-540-29997-1

Einzelnachweise

1. ↑ ^{a b} Weber T et al.: Analysis of the systemic and intrathecal humoral immune response in progressive multifocal leukoencephalopathy. J Infect Dis 1997 Jul;176(1):250-4. PMID 9207375
2. ↑ Koralnik IJ et al.:Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case 14-2004. A 66-year-old man with progressive neurologic deficits. N Engl J Med 2004 Apr 29;350(18):1882-93. PMID 15115835
3. ↑ Berger JR et al.: Progressive multifocal leukoencephalopathy associated with human immunodeficiency virus infection. A review of the literature with a report of sixteen cases. Ann Intern Med 1987 Jul;107(1):78-87. PMID 3296901
4. ↑ Sacktor N: The epidemiology of human immunodeficiency virus-associated neurological disease in the era of highly active antiretroviral therapy. J Neurovirol 2002 Dec;8 Suppl 2:115-21. PMID 12491162
5. ↑ Ransohoff RM: "Thinking without thinking" about natalizumab and PML. J Neurol Sci (2007) 15;259(1-2): S. 50-52 PMID 17521672

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