Thrombose

Die Thrombose ist eine Gefäßerkrankung, bei der sich ein Blutgerinnsel (Thrombus) in einem Gefäß bildet. Obwohl Thrombosen in allen Gefäßen auftreten können, ist umgangssprachlich meist eine Thrombose in den tiefen Venen (Phlebothrombose) gemeint.

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Historisches

Der Begriff "Thrombose" wurde von Galen (Claudius Galenus, 130 - 210 n. Chr.) geprägt.

Symptome

Je nach Lage, Art und Größe der Thrombose können die Symptome sehr unterschiedlich sein, viele Thrombosen werden von den Betroffenen gar nicht bemerkt. Diagnostisch besonders kritisch ist, dass selbst schwere, zur Embolie (s.u.) führende Thrombosen im Vorhinein fast symptomfrei verlaufen und dadurch unentdeckt bleiben können.

Typisch sind zumindest bei ausgeprägten Venenthrombosen:

• Schwellung und Wärmegefühl im betroffenen Körperteil
• gerötete und gespannte Haut, eventuell Blaufärbung
• Spannungsgefühl und Schmerzen in Fuß, Wade und Kniekehle (Linderung bei Hochlagerung)

Venenthrombosen betreffen zum weit überwiegenden Teil die Beine und das Becken. Die Arme und der Schultergürtel sind selten betroffen. Von tiefen Venenthrombosen (TVT) spricht man, sobald die tiefliegenden und direkt zum Herz führenden großen Venen betroffen sind. Zur Abgrenzung werden oberflächliche Thrombosen als Thrombophlebitis bezeichnet. Krampfadern sind dafür die häufigste Ursache. Oberflächliche Thrombosen können jedoch ins tiefe Venensystem "hineinwachsen" oder gespült werden und zu einer tiefen Thrombose werden. Bei jedem Verdacht auf eine Thrombose ist ein Arztbesuch unbedingt erforderlich.

Lokalisation

Am häufigsten von tiefen Venenthrombosen betroffen sind die Beine. Man spricht dann von Wadenvenen- oder Beinvenenthrombosen. Sind sowohl die Wade, die Kniekehle als auch der Oberschenkel betroffen spricht man von einer Mehretagenthrombose. Eine Beckenvenenthrombose ist demgegenüber seltener, allerdings wegen der Größe des Gefäßes und des höheren Lungenembolierisikos gefährlicher. Gefürchtet ist die Beckenvenenthrombose bei Schwangeren, die sich nach der Geburt durch die fehlende Kompression der Gebärmutter lösen und zur Lungenembolie führen kann.

Auch die oberflächliche Thrombophlebitis findet sich am häufigsten an den Beinen. An den Armen entsteht sie spontan sehr selten. Sie wird am Unterarm nicht selten durch Venenkatheter erzeugt.

Diagnose

Zur sicheren Diagnose einer Venenthrombose verwendet man Ultraschall (Doppler-Sonographie) und die Phlebographie (Röntgenuntersuchung mit Kontrastmittel). Ist ein modernes Ultraschallgerät vorhanden und ist der Untersucher ausreichend erfahren, muss die aufwändigere und den Patienten belastendere Phlebographie nur noch selten zum Einsatz kommen. Fibrinspaltprodukte als Abbauprodukt von Thromben können mit einem D-Dimer-Test im Blut nachgewiesen werden. Mit einer Sensitivität von 95% ermöglicht es ein negativer D-Dimer-Test bei gleichzeitig niedrigem Risikoscore nach Wells^[1], das Vorliegen einer tiefen Beinvenenthrombose mit ausreichender Sicherheit auszuschließen. Die Spezifität hingegen ist gering, so dass erhöhte D-Dimere keinesfalls als Beweis für eine Thrombose ausreichen.

Embolie

Eine gefürchtete Komplikation der Thrombose ist die Embolie.

Einen Thrombus, der sich von seiner Entstehungsstelle löst und vom Blutfluss durch den Körper geschwemmt wird, bezeichnet man als Embolus. Verstopft der Embolus eine Engstelle im Gefäßsystem, wird das Gewebe hinter der betroffenen Stelle nicht mehr ordnungsgemäß durchblutet und nimmt Schaden, man spricht von einem Infarkt.

Besonders gefährdet für Embolien nach Venenthrombosen sind die großen und kleinen Gefäße in der Lunge (Lungenembolie), da sich in der Lunge das gesamte Blut aus dem venösen Kreislauf sammelt und dort der Gasaustausch geschieht (CO₂ wird abgegeben, das Blut mit O₂ angereichert)

Ursachen

Ursachen der Entstehung eines venösen Thrombus sind (Virchow'sche Trias):

• Gerinnungsstörungen (Hyperkoagulabilität):
  • eine erblich bedingte oder medikamentös hervorgerufene verstärkte Blutgerinnung
  • eine erblich oder medikamentös verminderte Fähigkeit, Blutgerinnsel aufzulösen, z.B. APC-Resistenz oder Gerinnungsfaktor-V Mutation (siehe Fibrinolyse)
  • bestimmte Nahrungsmittel oder Toxine, die Einfluss auf die Blutgerinnung haben
  • Schwangerschaft
  • Dehydratation (erhöhte Blutviskosität)

• potentiell alle Situationen, die zu einer starken Verlangsamung des Blutstroms führen (Stase):
  • erweiterte Venen (Varizen) und Krampfadern
  • durch äußeren Druck eingeklemmte Gliedmaßen
  • durch Bettlägerigkeit verursachte Bewegungsunfähigkeit (u.a. nach Operationen oder im Gipsverband)
  • langes Sitzen mit eingeengter Bewegungsmöglichkeit (Bus- u. Flugreisen) bei Vorliegen noch anderer Risikofaktoren

• Schäden der inneren Gefäßwände (Intima)
  • Schäden traumatischer Natur (Verletzungen, Quetschungen, OPs)
  • Degenerative Veränderungen (z.B.: altersbedingt)
  • Entzündliche Veränderungen der Venen
  • Diabetes mellitus
  • Diskutiert werden durch Kohlenmonoxid (Rauchen) bedingte hypoxische Wand-Schädigungen

Risikofaktoren

• ungesunde Lebensweise wie etwa Rauchen, Übergewicht oder Bewegungsmangel
• ererbte oder erworbene Gerinnungsstörungen (z. B. Synthesemangel bei Leberzirrhose, Faktor-V-Leiden)
• Östrogene (Schwangerschaft oder die Einnahme oraler Kontrazeptiva = "Pille")
• Bewegungsmangel, etwa bei langen Flug- oder Busreisen („Reisethrombose“, im Volksmund auch Touristenklasse-Syndrom, economy class syndrom) oder bei Gipsverbänden
• Bettlägerigkeit: bei Patienten, die weniger als sechs Stunden täglich außerhalb des Bettes verbringen, kommt es statistisch häufiger zur Thrombose
• Flüssigkeitsmangel (Exsikkose), welcher die Fließfähigkeit des Blutes verringert
• Krebserkrankungen
• Ein wichtiger Hinweis auf ein erhöhtes Risiko ist generell das Auftreten von Thrombosen in der Vergangenheit.
• intravenöser Drogengebrauch (Heroin)

Therapie

Vor allem zur Verhinderung einer Embolie werden verschiedene blutgerinnungshemmende Mittel - in Deutschland meist Marcumar - gegeben (Antikoagulation). Ein positiver Effekt kann dabei auch die Wiederherstellung eines ungestörten Blutflusses sein. Die noch in den 90er Jahren des letzten Jahrhunderts häufiger angewendete medikamentöse Auflösung (Thrombolyse) findet bei venösen Thrombosen nur noch ausnahmsweise Anwendung, weil dabei eine höhere Blutungsgefahr besteht. Auch die chirurgische Entfernung venöser Thromben bleibt Spezialfällen vorbehalten. Gefäßersatz für verschlossene oder zerstörte Venen ist auf Grund der Gewebestruktur von Venen sehr schwierig und nur in Ausnahmefällen möglich.

Vorbeugung

Die wichtigste Vorbeugung ist Bewegung, da die Muskeltätigkeit (etwa der Beine) den venösen Rückfluss unterstützt (Muskelpumpe). Falls keine Bewegung möglich ist, sollten bei Vorliegen von Risikofaktoren Kompressionsstrümpfe angewandt werden. Sie unterstützen die Venen durch erhöhten Gewebedruck von außen, wodurch der Blutrückfluss erleichtert wird.

Auf Fernreisen sollte man so oft wie möglich aufstehen, die Beine bewegen, viel trinken und Alkohol meiden (Alkohol „entwässert“). Personen mit erhöhtem Risiko von Beinvenenthrombosen tragen Kompressionsstrümpfe und verwenden Gerinnungshemmer, vor allem Heparin, das selbst gespritzt werden kann. Immer wieder wird die Einnahme von Acetylsalicylsäure (ASS, am bekanntesten „Aspirin“) empfohlen, eine Wirksamkeit zur Vorbeugung vor Reise-Thrombosen ist jedoch nicht gegeben, da die Acetylsalicylsäure nur auf die Thrombozyten (Blutplättchen) einwirkt, die bei der Entstehung einer venösen Thrombose nicht ursächlich beteiligt sind. Des Weiteren sollten auf ASS basierende Medikamente nicht in Verbindung mit Gerinnungshemmern wie Heparin, Marcumar oder Falithrom eingenommen werden, da die Wirkungen interagieren und die Gerinnungshemmung unkontrollierbar wird. Zur langfristigen medikamentösen Prophylaxe kann man bei Risikopatienten Gerinnungshemmer geben, wie Heparin oder Cumarine, z. B. Marcumar.

Nachsorge

Folge einer tiefen Thrombose kann das so genannte Postthrombotische Syndrom (PTS) sein. Durch Thromben betroffene Venen können verschlossen bleiben, die sich bildenden meist oberflächennäheren Umgehungskreisläufe können sich krampfaderartig ausweiten. Sehr häufig sind Venenklappen zerstört oder in ihrer Funktion durch Vernarbung eingeschränkt, was zu einem verstärkten Blutrückfluss in Richtung der Schwerkraft führt. Durch den chronischen Blutüberfluss werden die Gefäße in den betroffenen Gliedmaßen übermäßig erweitert. Diese physikalischen Faktoren sind bei einer Untersuchung vom Facharzt (Phlebologen) messbar.

Der Patient kann das Auftreten des PTS verzögern oder seine Auswirkungen vermindern durch:

• viel Bewegung der betroffenen Gliedmaßen, die durch die Muskelpumpe den Blutrückfluss fördert. Dies kann bei gegebener körperlicher Verfassung durchaus (Leistungs)sport sein, wobei Sportarten und -geräte, die eine nichtsenkrechte Körperhaltung ermöglichen, zu bevorzugen sind (Schwimmen, Radfahren, hierbei bes. Liegerad)
• Andauernde Kompression des oder der betroffenen Gliedmaßen mit Hilfe von Kompressionsstrümpfen oder -strumpfhosen, um den erhöhten Flüssigkeitdruck im Gewebe auszugleichen und um die Fließgeschwindigkeit des Blutes zu erhöhen.
• Vermeiden von stundenlangem Sitzen oder Stehen, bzw. regelmäßiges Unterbrechen desselben durch „Venengymnastik“.

Im Handel angebotene „venenstärkende“ Medikamente – oft auf Rosskastanien-Basis – haben sich dagegen als wirkungslos herausgestellt.

Spezielle Venenthrombosen

• Perianalthrombose - ein Blutgerinnsel in den äußeren Venen des Afters, die im Allgemeinen nicht lebensbedrohlich ist.
• Hirnvenenthrombose
• Sinusvenenthrombose
• Paget-von-Schroetter-Syndrom - Armvenenthrombose
• Pfortaderthrombose
• Oberflächliche Thrombophlebitis
• Phlegmasia alba dolens

Quellen

1. ↑ Wells PS et al.: Acuracy of clinical assessment of deep-vein thrombosis. Lancet (1995) 345:1326-1330.

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