Hashimoto-Thyreoiditis

Bei der Hashimoto-Thyreoiditis (auch lymphozytäre oder autoimmune Thyreoiditis) handelt es sich um eine Autoimmunerkrankung, die zu einer chronischen Entzündung der Schilddrüse führt. Bei dieser Erkrankung kommt es infolge eines fehlgeleiteten Immunprozesses zur Zerstörung des Schilddrüsengewebes durch T-Lymphozyten. Darüber hinaus ist eine Antikörperbildung gegen schilddrüsenspezifische Antigene nachweisbar. Diese Krankheit wurde nach dem japanischen Arzt Hakaru Hashimoto (1881-1934) benannt, der sie 1912 als erster beschrieb.^[1]

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Allgemeines

Es sind zwei verschiedene Verlaufsformen bekannt:

• die Hashimoto-Thyreoiditis i.e.S. (Autoimmunthyreopathie Typ 1A und 2A), mit einer Vergrößerung (Hypertrophie, siehe Struma) der Schilddrüse.
• die Ord-Thyreoiditis (Autoimmunthyreopathie Typ 1B und 2B), mit einer Verkleinerung (Atrophie) der Schilddrüse. Sie wurde nach William Miller Ord benannt, der sie erstmals im Jahre 1878 beschrieb.^[2]

Da sich die Symptome, Diagnostik, Therapie und Prognose der beiden Formen nicht wesentlich unterscheiden und beide Formen jeweils ineinander übergehen können, werden sie heute in der Regel unter dem Begriff der Hashimoto-Thyreoiditis zusammengefasst. Bei beiden Verlaufsformen, sowohl atrophe und hypertrophe Form, kommt es auf Dauer zu einer Schilddrüsenunterfunktion, wobei sich am Beginn der Erkrankung – bedingt durch die Zerstörung des Schilddrüsen-Gewebes – auch Phasen der Überfunktion zeigen können (sog. "Leck-Hyperthyreose", im Extremfall Hashitoxikose). Die Krankheit gilt als nicht heilbar.

Häufigkeit

Die Hashimoto-Thyreoiditis ist eine der häufigsten Autoimmunerkrankungen des Menschen und die häufigste Ursache der primären Schilddrüsenunterfunktion. Eine US-Erhebung ^[3] ergab bei 10 % der Probanden einer Bevölkerungsstichprobe erhöhte Antikörper und 5 % Hypothyreosen (0.3 % klinisch manifest). Eine neuere Studie ^[4] ergab 10 % klinische und subklinische Hypothyreosen. Für Westeuropa liegen ähnliche Daten vor ^[5]. Lehrbüchern zufolge liegt die Erkankungshäufigkeit der mit einer Hashimoto-Thyreoiditis häufig einhergehenden Schilddrüsen-Unterfunktion in Westeuropa bei 1-2 %; subklinische Verläufe sind jedoch häufiger und liegen im Bereich von 6-8%^[6]. Frauen erkranken deutlich öfter als Männer (Verhältnis ca. 2:1 bis 5:1). Die Veranlagung für Hashimoto wird vererbt (d.h. es finden sich familiäre Häufungen), es kommt jedoch nicht zwangsläufig in jedem Fall zum Ausbruch der Krankheit. Bisherige Beobachtungen zeigen, dass die Hashimoto-Thyreoiditis häufig im Zusammenhang mit hormonellen Umstellungen (Pubertät, Entbindung, Wechseljahre), aber auch infolge von Belastungssituationen ausbrechen kann.

Ursachen

Die genauen Wirkfaktoren, die zum Ausbruch einer Hashimoto-Thyreoiditis führen können, sind noch nicht hinreichend geklärt. Zur Debatte stehen neben einer familiären (genetischen) Vorbelastung (z.B. X-Chromosome Inactivation) auch Stress, schwer verlaufende Viruserkrankungen (wie Pfeiffer-Drüsenfieber, Gürtelrose), Dysfunktionen der Nebennierenrinde, Mikrochimerismus und Umweltauswirkungen nicht abschließend. Heftig debattiert wird z.Z. über die Bedeutung einer übermäßigen Iodzufuhr für den Ausbruch der Krankheit. Während als relativ sicher gelten kann, dass sie, genau wie Morbus Basedow, durch hohe Ioddosen (Iodexzess) ausgelöst werden kann (z.B. durch iodhaltige Kontrastmittel), werden die möglichen Gefahren, die von einer Iodierung der Nahrungsmittel (als Folge der Futtermitteliodierung bei Nutztieren und der Kochsalziodierung) ausgehen, kontrovers diskutiert (vgl. Iodmangel, Iodunverträglichkeit).

Symptome und Krankheitsverlauf

Aufgrund der möglichen anfänglichen Schilddrüsenüberfunktionen können für eine gewisse Zeit folgende Symptome im Vordergrund stehen:

• Nervosität
• Reizbarkeit
• Rastlosigkeit
• Zittern der Hände
• Schlafstörungen
• Schwitzen
• feuchtwarme Haut
• Heißhunger und Durst
• Gewichtsverlust trotz guten Appetits
• Störungen im Menstruationszyklus (unregelmäßige oder verstärkte Blutungen, Ausbleiben der Regelblutung)

Langfristig werden diese dann von Symptomen der Schilddrüsenunterfunktion abgelöst:

• Niedrige Körpertemperatur
• Erhöhte Kälteempfindlichkeit
• Ödeme (Schwellungen durch Wassereinlagerungen, besonders an Lidern, Gesicht, Extremitäten --> prätibiales Ödem)
• Kloß im Hals, Druckgefühl am oder im Hals, Strangulationsgefühl (auch nur phasenweise),
• Häufiges Räuspern und Hüsteln, heisere oder belegte Stimme (Stimmbandödem)
• Depressive Verstimmung, Motivationslosigkeit, Antriebslosigkeit
• Muskelschwäche
• Muskelverhärtungen
• trockene, rissige Haut und damit verbundener Juckreiz
• trockene Schleimhäute
• brüchige Haare und Fingernägel, Haarausfall
• schnelle und starke (fast unkontrollierbare) Gewichtszunahme
• Übelkeit, Verdauungsstörungen
• verringerte Libido
• veränderter Zyklus (bei Frauen)
• Augenerkrankung (endokrine Orbitopathie)
• Gelenkschmerzen
• Konzentrations- u. Gedächtnisstörungen
• Müdigkeit

Der Krankheitsverlauf ist bei einem Großteil der Erkrankten leicht, doch sind auch mittlere und schwere Verläufe bekannt. Die Symptome sind vielfältig und – gerade am Beginn der Erkrankung - schwer zu fassen. Dazu kommt, dass die Vielzahl und Variabilität der Symptome und der schleichende Verlauf es sowohl für den Patienten wie auch den behandelnden Arzt schwierig machen, sie zuzuordnen.

Neben körperlichen können auch eine Reihe psychischer Symptome in Erscheinung treten. Nicht selten werden Patienten wegen der unklaren Symptomlage als Hypochonder abgestempelt oder ihre Beschwerden als psychosomatisch eingestuft, ohne dass eine ausreichende Abklärung einer möglichen Schilddrüsen-Funktionsstörung erfolgt.

Unterfunktions-Symptome können bereits bei subklinischen (noch als euthyreot geltenden) Wertekonstellationen auftreten, weil der individuelle Wertespielraum in der Regel sehr viel kleiner ist als das auf statistischen Auswertungen beruhende, interindividuelle Referenzwertspektrum. Selbst subklinische Wertekonstellationen können daher bereits eine Minderung der Lebensqualität nach sich ziehen.

In extrem selten Fällen geht mit der Krankheit die Hashimoto-Enzephalopathie einher mit Symptomen wie epileptischen Anfällen, psychiatrischen Symptomen oder Halluzinationen.

Erkennung

Diagnostisch relevant sind:

• TPO-AK (Antikörper gegen Thyreoperoxidase = Thyroidperoxidase)
• TG-AK (Antikörper gegen Thyreoglobulin)

Im weit überwiegenden Teil der Fälle sind die Anti-TPO erhöht (mit oder ohne Erhöhung der Anti-TG). In einem weitaus geringeren Teil der Fälle sind nur die Anti-TG (stärker) erhöht. Es existieren darüber hinaus - wenn auch seltener - Fälle, in denen eine Hashimoto-Thyreoiditis vorliegt, ohne dass die genannten Antikörper erhöht sind.

Für die Stoffwechsellage der Schilddrüse sind folgende Werte relevant:

• TSH (Thyroidea-Stimulierendes Hormon) ,
• T3 (Triiodthyronin --> Hormon der Schilddrüse, wird aus T4 gebildet), bzw. freies T3 = fT3 (Anmerkung: Freie Werte sind – v.a. bei Frauen - wesentlich aussagekräftiger als der gesamt-T-Wert, da die Gesamt-T-Werte im Gegensatz zu den "freien" Werten starken Wechselwirkungen durch die weiblichen Hormonen unterliegen und durch diese verfälscht werden können)
• T4 (Levothyroxin = L-Thyroxin = Tetraiodthyronin = Tetrajodthyronin --> Hormon der Schilddrüse), bzw. freies T4 = fT4 (Anmerkung: Freie Werte sind – v.a. bei Frauen - wesentlich aussagekräftiger als der gesamt-T-Wert, da die Gesamt-T-Werte im Gegensatz zu den "freien" Werten starken Wechselwirkungen durch die weiblichen Hormonen unterliegen und durch diese verfälscht werden können)

Eine Schilddrüsendiagnostik, die sich ausschließlich auf den TSH stützt, ist zur Erkennung einer Hashimoto-Thyreoidis meist nicht aussagekräftig genug. Denn auch normwertiges TSH und normwertige freie T-Werte sind keine Ausschlusskriterien für das Vorhandensein einer Hashimoto-Thyreoiditis.

Sehr wichtig zur Diagnosestellung ist zudem das Bild der Schilddrüse im Ultraschall-Sonogramm, das typischerweise inhomogen echoarm ist und damit auf den laufenden Zerstörungssprozess hinweist. Zudem kann die im Doppler-Sonogramm erkennbare verstärkte Durchblutung des Schilddrüsengewebes ein Hinweis auf das Vorhandensein eines Entzündungsherdes sein. Auch die Größe der Schilddrüse kann im Sonogramm beurteilt werden. Da die hypertrophe Form der HT mit einer Struma einhergehen kann, sind Größen über ca. 18 ml (Frauen) bzw. ca. 25 ml (Männer) Gesamtvolumen als auffällig anzusehen. Kleine Schilddrüsen mit einer Größe unter 6 ml (Frauen) bzw. 8 ml (Männer) sind hingegen typisch für die atrophische Verlaufsform (Ord-Thyreoiditis), wobei einschränkend angemerkt werden muss, dass diese Größenangaben - je nach Autor - stark schwanken und Gegenstand der Diskussion sind. Hierzulande ist diese sogenannte atrophische Verlaufsform mit schrumpfender Schilddrüse weitaus häufiger als die hypertrophe Form mit Kropfbildung (Struma).

Insbesondere in der Anfangsphase der Erkrankung kann die Unterscheidung zwischen einer Hashimoto-Thyreoiditis und Morbus Basedow (eine Autoimmunerkrankung, die zur Überproduktion von Schilddrüsenhormonen führt) schwierig sein, da auch bei Hashimoto anfängliche Überfunktionsschübe auftreten können. Meist kann dann eine Szintigraphie Klarheit bringen.   Endgültige Sicherheit bringt die histologische (feingeweblich, mikroskopische) Untersuchung des Schilddrüsengewebes; man erkennt bei der Hashimoto-Thyreoiditis im Gegensatz zur gesunden Schilddrüse neben anderen Kriterien vor allem ein dichtes Infiltrat von Lymphozyten und auch Lymphfollikel (siehe Abbildung), die ein Ausdruck der entzündlichen Vorgänge sind.

Behandlung

Die Hashimoto-Thyreoiditis selbst ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht heilbar; die Unterfunktion der Schilddrüse kann (muss) jedoch therapiert werden. Die Therapie erfolgt durch (einschleichende) Substitution von Hormonen, die der Körper aufgrund der chronischen Entzündung der Schilddrüse nicht mehr selber in ausreichendem Maße oder gar nicht mehr herstellen kann.

Die Substitution erfolgt durch die Gabe von Schilddrüsen-Hormonen. Dafür stehen unterschiedliche Präparate zur Verfügung:

• Thyroxin (=T4, Levothyroxin)
• Kombination von T4 und T3, wobei diese entweder als Kombinationspräparat mit festem T4/T3-Verhältnis oder als frei dosierbare Einzelpräparate verwendet werden.
• Armour Thyroid ist ein in den USA zugelassener standardisierter Extrakt aus der Schilddrüse von Schweinen, hergestellt von Forrest Pharmaceuticals. In Deutschland ist er auf Privatrezept in internationalen Apotheken erhältlich.

Iod in Tablettenform hingegen sollte bei einer Hashimoto-Thyreoiditis nicht zusätzlich eingenommen werden, da Iodüberschuss die Entzündung der Schilddrüse fördern kann.

Die Blutwerte TSH, fT3 und fT4 sollten regelmäßig überprüft werden, da sich im Laufe der Erkrankung Veränderungen einstellen, die eine Dosisanpassung erfordern. Zusätzlich sollte die Schilddrüse in regelmäßigen Abständen (alle 6-12 Monate) durch eine Sonographie auf ihrer Struktur hin geprüft werden.

Die erfolgreiche Einstellung dauert meist mehrere Monate. Bei der Behandlung ist sehr viel Geduld erforderlich. Je länger eine Unterfunktion andauert und je schwerer sie ist, umso langwieriger ist es in der Regel, einen befriedigenden Hormonstatus und Wohlbefinden zu erreichen. Auch Schwankungen oder Schübe können zum Krankheitsbild gehören und stellen erhöhte Anforderungen an Patient, Arzt und Umfeld.

Die zusätzliche Gabe von Selen ist noch nicht allgemein als wirksam anerkannt. Mehrere Studien belegen eine positive Wirkung des Spurenelements auf Immunprozess und Wohlbefinden. [1] [2].

Die genannten Behandlungsalternativen greifen jedoch nicht in allen Fällen. Die davon betroffenen Patienten sind aufgrund anhaltender Symptome, meist eines Erschöpfungszustandes, dauerhaft in ihrer Lebensqualität beeinträchtigt.

Sonstiges

Vorsorglich ist Erkrankten daher zu empfehlen, Iod in hohen Dosen zu meiden, da es die Aktivität der Schilddrüse erhöht, was die Angriffe des Autoimmunsystems verstärken kann. Iodpräparate und Iodkombinationspräparate (u.a. als Nahrungsergänzungsmittel erhältlich) müssen also gemieden werden. Iodiertes Speisesalz enthält in Deutschland gesehen an der Menge des täglichen Verzehrs nur relativ geringe Mengen an Iod. Seefisch ist jodreich; Algenprodukte, und zwar Meeresalgen, sind überaus iodreich. Übliche Iodkonzentrationen in Lebensmitteln verursachen in der Regel keine unmittelbaren Probleme, wobei individuell höhere Empfindlichkeiten gegenüber Iod möglich sind.

Da eine Schilddrüsenunterfunktion häufig mit einem Mangel an Spurenelementen, Selen, Eisen, Magnesium und Vitaminen (z.B. B12, B6) einhergehen kann, kann sich eine diesbezügliche Abklärung lohnen. Ebenso sollte vor Beginn der Hormon-Substitution eine Abklärung erfolgen, ob eine Erkrankung der Nebennierenrinde vorliegt.

Mögliche Begleiterkrankungen

Hashimoto-Patienten haben - gegenüber nicht-autoimmun Erkrankten - eine erhöhte Wahrscheinlichkeit, an weiteren Leiden mit möglichem oder gesichertem autoimmunologischem Hintergrund zu erkranken. Hierzu zählen unter anderem: Morbus Addison (sog. Schmidt-Syndrom), perniziöse Anämie, Diabetes mellitus vom Typ I, Sarkoidose, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Vitiligo, Lichen sclerosus, Rosacea, Lupus erythematodes, Retroperitonealfibrose.

Bleibt die Hashimoto Thyreoiditis lange unerkannt, können unter anderem die Nebennieren geschwächt werden. Vor der Behandlung mit Schilddrüsenhormonen sollten deshalb die entsprechenden Werte im Blut kontrolliert und nötigenfalls Cortison verabreicht werden.

Zudem scheint ein Zusammenhang zu bestehen zwischen Hashimoto und unerfülltem Kinderwunsch:

• Bei erhöhtem TSH-Wert kann es durch die Ähnlichkeit des PRH (Prolaktin Releasing Hormone) mit dem Thyrotropin (TSH) zu einer Überproduktion des Prolaktins kommen, was wiederum den Eisprung verhindert.

• Da die Schilddrüse wesentlichen Anteil an der Steuerung der Sexualhormone hat, kann eine Schädigung der Schilddrüse durch Hashimoto zu einer Störung des Hormonhaushaltes führen. Eine optimal angepasste Einnahme von Schilddrüsenhormonen ist deshalb sehr wichtig. Einige Patientinnen machten gute Erfahrungen mit natürlichen Schilddrüsenhormonen (aus Schweineschilddrüsen gewonnen, z.B. Armour Thyroid, etc.).

• Auch ist bei etwa 50% der Hashimoto-Frauen die Anzahl der natürlichen Abwehrzellen des Immunsystems erhöht, und es bestehen weitere Anzeichen für ein überreaktives Immunsystem. Es wurde vermutet, dass die Eizellen deshalb Schwierigkeiten bei der Einnistung haben sowie ein erhöhtes Fehlgeburtsrisiko besteht. Bei Anwendung tieferer TSH-Obergrenzen und straffer Hormoneinstellung bereits in der Frühschwangerschaft können das um den Faktor 2-3 erhöhte Fehlgeburtsrisiko und auch das erhöhte Frühgeburtsrisiko weitgehend gemindert werden.

Referenzen

1. ↑ Hashimoto, H. (1912) "Zur Kenntnis der lymphomatösen Veränderung der Schilddrüse (Struma lymphomatosa)". Archiv für klinische Chirurgie, Berlin 97: 219-248.
2. ↑ Ord, W.M. (1878) "On myxedema, a term proposed to be applied to an essential condition in the "cretinoid" affection occasionally observed in middle-aged women". Medico-Chir Trans 61: 57.
3. ↑ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?itool=abstractplus&db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=abstractplus&list_uids=11836274
4. ↑ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?itool=abstractplus&db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=abstractplus&list_uids=15731735
5. ↑ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_uids=2004476&query_hl=11&itool=pubmed_docsum, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_uids=15731735&query_hl=14&itool=pubmed_docsum
6. ↑ Classen, Diehl, Kochsiek. Innere Medizin, 5. Auflage. Verlag Urban & Fischer

Literatur

• Mary Shomon: Die gesunde Schilddrüse, Was Sie unbedingt wissen sollten über Gewichtsprobleme, Depressionen, Haarausfall und andere Beschwerden im Zusammenhang mit Hashimoto Thyreoiditis. (Originaltitel: Living well with Hypothyroidism), Goldmann Verlag, 2002, ISBN 3442163889
• Leveke Brakebusch, Armin Heufelder: Leben mit Hashimoto Thyreoiditis. Ein Ratgeber. 2. Auflage (August 2005), Zuckschwerdt Verlag, ISBN 3886038831
• P.-M. Schumm-Draeger: Schilddrüsendiagnostik und -Therapie. Bayer. Ärzteblatt 4/2005
• Terry F. Davies (2003): Ord-Hashimoto's Disease: Renaming a Common Disorder - Again. Thyroid 13 (4) 317

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