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Non-Hodgkin-LymphomUnter dem Sammelbegriff Non-Hodgkin-Lymphome (NHL) werden alle malignen Lymphome zusammengefasst, die nicht die Diagnosekriterien des Morbus Hodgkin erfüllen. Diese Zusammenfassung hat im wesentlichen historische Gründe. Die Erkrankungen, die unter diesem Oberbegriff zusammengefasst werden, sind sehr heterogen. Das gilt sowohl für die zugrundeliegenden genetischen Veränderungen, die immunologischen Charakteristika als auch die klinischen Erscheinungsformen. Dementsprechend sieht auch die Behandlung der NHL sehr unterschiedlich aus. Die NHL werden in eine B- (ca 80 % aller NHL) und eine T-Klasse (20 %) unterteilt, je nachdem, ob das NHL von B-lymphatischen oder T-lymphatischen Zellen ausgeht. Weiteres empfehlenswertes Fachwissen
UrsachenGrundsätzlich lässt sich sagen, dass einem NHL immer die ungehemmte Teilung von Lymphozyten bei gleichzeitigem Ausbleiben der Apoptose der überzähligen Zellen zu Grunde liegt. Die Folge ist, dass die Masse und Zahl der entsprechenden Lymphozyten immer mehr zunimmt und somit andere Zellen verdrängt werden. Die Pathogenese der Non-Hodgkin-Lymphome ist bisher nicht vollständig verstanden. Als angeborener Gendefekt tritt das NHL vor allem beim Wiskott-Aldrich-Syndrom auf. Beim Großteil der Erkrankungsfälle sind jedoch erworbene genetische Veränderungen entscheidend für die Entstehung des Lymphoms, vererbt werden kann das NHL in diesen Fällen nicht. Es gibt jedoch einige Risikofaktoren, die eine genetische Prädisposition ergänzen und somit ein Lymphom in seiner Entstehung begünstigen können. Hierzu zählen bspw. eine Strahlenexposition oder eine früher erfolgte Zytostatika-Therapie (z. B. im Rahmen der Behandlung einer anderen malignen Erkrankung). Auch eine Autoimmunerkrankung (z. B. Sjögren-Syndrom) oder Infektion mit HIV kann die Entstehung eines NHL begünstigen. Außerdem gibt es Viren und Bakterien die die Entstehung eines NHL begünstigen (s.u.). Genetische VeränderungenMittlerweile sind eine Vielzahl von genetischen Veränderungen identifiziert worden, die teilweise von diagnostischer Bedeutung sind, wenn um die genaue Klassifikation des NHL geht. Typisch sind bestimmte Chromosomentranslokationen:
Durch diese Chromosomentranslokationen geraten bestimmte Onkogene außer Kontrolle, was einen entscheidenenden Schritt bei der malignen Transformation der betroffenen Zelle darstellt. Onkogene Viren und BakterienBei einigen NHL-Subtypen ist eine Beteiligung von bestimmten Viren und Bakterien an der Entstehung gesichert: Viren:
Bakterien:
Quantitativ machen diese Fälle jedoch nur einen relativ kleinen Teil aller NHL aus. UmweltfaktorenEine Fallstudie aus Schweden legt nahe, dass Pestizide ein möglicher Auslöser für die Entwicklung des Non-Hodgkin-Lymphoms sein können. Näheres zu dieser Studie: [2]. Durch das Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz und Reaktorsicherheit wurde eine epidemiologische Fall-Kontroll-Studie zur Ätiologie von Lymphomen in Auftrag gegeben. Diese sehr detaillierte und sorgfältig durchgeführte Studie ist im Internet abrufbar: [3] EpidemiologieDie gegenwärtige Inzidenz liegt bei 5–10 Erkrankungsfällen auf 100.000 Einwohner pro Jahr – die Tendenz ist gegenwärtig steigend. Männer sind vom NHL in etwa 1,5 Mal öfter betroffen als Frauen. NHL können in jedem Lebensalter auftreten, insgesamt jedoch häufiger im höheren Lebensalter. AIDS-Patienten haben eine bis zu 1.000fach erhöhte Inzidenz an NHL. Symptome
In den Blutuntersuchungen können sich folgende Veränderungen finden:
DiagnoseDie Diagnose wird histologisch anhand der Biopsie eines betroffenen Lymphknotens gestellt. Neben der histomorphologischen Beurteilung werden spezielle Färbetechniken angewandt, um das gewonnene Biopsiematerial genau klassifizieren zu können. Die derzeit gültige WHO-Klassifikation hat die früher verwendete Kiel- bzw. REAL[1]-Klassifikationen weitestgehend abgelöst. Für die genaue Stadieneinteilung sind weitere Untersuchungen notwendig:
Eine genaue Klassifizierung und Stadieneinteilung ist für eine gezielte Therapie unerlässlich. StadieneinteilungWeltweit ist heute die Stadieneinteilung nach Ann Arbor, die 1971 in Ann Arbor, Michigan entwickelt wurde, in Gebrauch.
Zusatz A = keine Allgemeinsymptome (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust), B = mit Allgemeinsymptomen, S = mit Milzbefall (die Milz wird in dieser Stadieneinteilung wie ein Lymphknoten behandelt), E = Befall außerhalb von Lymphknoten und Milz. TherapieEinige NHL können mittlerweile kurativ, d. h. mit Aussicht auf komplette Heilung behandelt werden. Die Heilungschancen hängen aber von vielen verschiedenen Faktoren ab, z. B. dem Typ des Lymphoms, dem Alter des Patienten, dem Stadium des Lymphoms (es erscheint einleuchtend, dass ein nur wenig ausgebreitetes Lymphom bessere Behandlungschancen bietet als ein schon generalisiertes), den Begleiterkrankungen des Patienten, etc. Als ganz groben Grundsatz kann man festhalten, dass hochmaligne (= schnell wachsende, aggressive) Lymphome sich gut chemotherapeutisch behandeln lassen und auch komplett geheilt werden können, während niedrig maligne (= langsam wachsende) Lymphome sich mit konventioneller Strahlentherapie/Chemotherapie i. d. R. nicht komplett heilen (aber häufig trotzdem gut behandeln) lassen. Der Grund für diese zunächst paradox erscheinende Tatsache liegt darin, dass hochmaligne Lymphome zwar sehr schnell wachsen, aber gerade dadurch sehr empfindlich gegenüber Behandlungsmodalitäten sind, die sich gegen schnell teilende Zellen richten (Chemotherapie, Strahlentherapie). Bei niedrigmalignen Lymphomen sind die Lymphomzellen deutlich weniger empfindlich gegenüber Chemo-/Strahlentherapie und i. d. R. überlebt immer ein gewisser Anteil der Zellen die Behandlung. Die Therapie richtet sich u. a. nach dem Ann-Arbor-Stadium der Erkrankung. Generell ist zu sagen, dass die Bestrahlung nur in lokalisierten Stadien in kurativer Absicht sinnvoll ist. Bei niedrigmalignen NHL in höheren Stadien (ab Stadium II) hat die Chemotherapie meist nur palliativen Charakter, d. h. eine komplette Heilung ist damit nicht mehr möglich. Die Wahl des Chemotherapieschemas hängt natürlich auch von den Begleiterkrankungen des Patienten ab. Therapieschema der ersten Wahl bei hochmalignen NHL ist meist das CHOP-Schema. Hierbei werden die Medikamente Cyclophosphamid (=C), Doxorubicin (Hydroxidaunorubicin = H), Vincristin (Oncovin = O) sowie Prednisolon (=P) als Kombinationschemotherapie eingesetzt. Zunehmend werden monoklonale Antikörper zusätzlich zur Chemotherapie eingesetzt (bei B-NHL der Anti-CD20-Antikörper Rituximab => R-CHOP oder in Form einer Radioimmuntherapie Ibritumomab-Tiuxetan), da sich gezeigt hat, dass sie die Prognose sowohl bei hoch- als auch bei niedrigmalignen NHL verbessern. Es gibt Untersuchungen, die zeigen, dass bei B-NHL nach Abschluss der Primärbehandlung eine anschließende Erhaltungstherapie mit Rituximab die Langzeitergebnisse verbessern helfen kann. Insgesamt gilt die Regel, daß die Therapie in Zentren mit viel Erfahrung gehört[2], da sich die Therapieprotokolle z. Z. fast im jährlichen Rhythmus ändern.
Notwendigkeit einer einheitlichen Klassifikation der Non-Hodgkin-LymphomeSchon seit längerem war den klinisch tätigen Medizinern und auch den Hämatopathologen klar, dass es sich bei den NHL um eine sehr uneinheitliche Gruppe von Erkrankungen handelt. Es wurden daher Anstrengungen unternommen, die NHL weiter zu klassifizieren. Eine einheitliche Klassifikation war aus verschiedenen Gesichtspunkten notwendig: ohne klar definierte Begriffe und Krankeitsentitäten war es schier unmöglich, die Ergebnisse von Therapiestudien und von grundlagenmedizinischen Forschungen miteinander zu vergleichen. Die Erforschung der Krankheitsursachen und der optimalen Behandlungsmöglichkeiten war dadurch sehr erschwert. Die ersten wirkliche brauchbaren Klassifikationen waren: Kiel-KlassifikationDie Kiel-Klassifikation hat Ihren Namen von der Universität Kiel erhalten, an der sie vom deutschen Hämatopathologen Prof. Karl Lennert 1969 entworfen und 1973/74 publiziert wurde. 1988 wurde die Kiel-Klassifikation überarbeitet. Die Kiel-Klassifikation teilt die NHL aufgrund von mikroskopisch-morphologischen, enzymzytochemischen und immunologischen Eigenschaften ein. Zudem wurden klinische Erfahrungen (eher bösartiger schneller oder eher gutartiger langsamer Verlauf) berücksichtigt. Lennert und seine Mitarbeiter differenzierten die Lymphome in niedrig-maligne und hoch-maligne. Diese Unterteilung basierte auf der Zellgröße. Die niedrig malignen Lymphome bestanden aus zytischen (eher reifen) und einem kleineren Anteil von blastischen (sehr unreifen) Zellen, wohingegen hoch maligne Lymphome überwiegend aus blastischen Zellen bestanden. Die Kiel-Klassifikation wurde zur verbindlichen Klassifikation für die malignen Lymphome in Deutschland und erfuhr weite Verbreitung in ganz Europa. Im Laufe der Jahre zeigten sich jedoch auch Nachteile:
Kiel-Klassifikation nach den Überarbeitungen 1988 und 1992: niedrig-maligne NHL
Kiel-Klassifikation nach den Überarbeitungen 1988 und 1992: hoch-maligne NHL
Die sogenannte Working formulation1992 wurde in den U.S.A. eine Initiative ins Leben gerufen, die das Ziel hatte, die bisherigen unterschiedlichen Klassifikationsschemata zu vereinheitlichen. Die daraus resultierende Working Formulation of Non-Hodgkin’s Lymphoma for Clinical Usage, oder kurz Working Formulation (WF) wurde für die nächsten Jahre in den U.S.A. das verbindliche Klassifikationsschema für die NHL. WHO-Klassifikation der malignen LymphomeDie WHO-Klassifikation der NHL durch eine Expertengruppe der Weltgesundheitsorganisation ist die z.Zt. modernste und weitgehend akzeptierte Klassifikation der NHL, so dass man sich möglichst auf sie beziehen sollte. Ältere Klassifikationschemata sind aber immer noch im Gebrauch. Die Klassifikation der NHL befindet sich aber weiter im Fluss. Auch die WHO-Klassifikation wird in der Zukunft noch Überarbeitungen erfahren, da immer neuere und detailliertere Erkenntnisse über die Biologie und Pathophysiologie der NHL gewonnen werden. Die WHO-Klassifikation klassifiziert (wie auch schon die R.E.A.L.-Klassifikation) die NHL nach zytomorphologischen, immunologischen und genetischen Merkmalen. Vorläufer-B-Zell-Lymphome
Reife-B-Zell-Lymphome
Vorläufer-T-Zell-Lymphome
Reife-T-Zell-Lymphome
Siehe auchQuellen
Literatur
Kategorien: Non-Hodgkin-Lymphom | Kinderonkologie | Krebserkrankung |
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Dieser Artikel basiert auf dem Artikel Non-Hodgkin-Lymphom aus der freien Enzyklopädie Wikipedia und steht unter der GNU-Lizenz für freie Dokumentation. In der Wikipedia ist eine Liste der Autoren verfügbar. |