Multiple Chemikalienunverträglichkeit

Die Multiple Chemikalienunverträglichkeit - auch als Chemikalien-Intoleranz, multiple Chemikaliensensitivität, chemische Mehrfachempfindlichkeit, idiopathische Chemikaliensensitivität oder MCS von engl. Multiple Chemical Sensitivity bezeichnet - ist eine Gesundheitsstörung (Krankheit), deren Symptome durch Umweltfaktoren ausgelöst werden. Eine Umwelt-Assoziierung psychischer Symptome reicht nicht aus. Die korrekte medizinische Bezeichnung in Deutschland lautet: "Multiple-Chemical-Sensitivity"

Sie wurde erstmals im Jahr 1948 von dem Allergologen Theron Randolph festgestellt und wird bis heute kontrovers diskutiert.

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Definition

Laut der Arbeitshypothese nach MR Cullen ist MCS eine erworbene Störung, die charakterisiert ist durch rezidivierende Symptome an mehreren Organsystemen. Verursacht wird MCS nach Cullen durch nachweisbare Expositionen gegenüber verschiedenen chemischen Stoffen, die bei Dosen auftreten, die von der klassischen toxikologischen Dosis-Wirkungs-Beziehung erheblich abweichen.

Folgende Kriterien nannte eine Studie des Robert Koch-Instituts im Auftrag des Umweltbundesamtes im Jahr 2003 für das MCS:

• Initiale Symptome im Zusammenhang mit einer belegbaren Expositionssituation (jedoch ggf. auch einschleichender Beginn)
• Die Symptome werden bei der gleichen Person durch unterschiedliche chemische Stoffe bei sehr geringen Konzentrationen, auf die andere Personen im Allgemeinen nicht mit Gesundheitsbeschwerden reagieren, ausgelöst
• Die Symptome stehen mit der Exposition in erkennbarem Zusammenhang (Symptome durch Exposition reproduzierbar; Besserung bei Expositionskarenz)
• Die Symptome treten in mehr als einem Organsystem auf (nicht in allen Falldefinitionen gefordert)
• Es handelt sich um eine chronische Gesundheitsstörung
• Die Beschwerden sind nicht auf bekannte Krankheiten zurückzuführen.

Symptome und Beschwerden

Es werden Leitsymptome, Allgemeinsymptome, uncharakteristische zentralnervöse Beschwerden, neuropsychiatrische Störungen, periphernervöse Beschwerden, Hypoxie-Intoleranz, Magen-Darm-Beschwerden, Herz-Kreislauf-Symptome, Hautstörungen und Gelenk- und Muskelbeschwerden unterschieden.

• Leitsymptome
  • Chemikaliensensibilisierung
  • Geruchsempfindlichkeit
  • Kakosmie (Wahrnehmung übler Gerüche)

• Allgemeinsymptome
  • Müdigkeit
  • Leistungsminderung
  • Schlafstörungen

• uncharakteristische zentralnervöse Beschwerden
  • Kopfschmerzen
  • Verwirrtheit
  • Schwindel
  • Gleichgewichtsstörungen

• neuropsychiatrische Störungen
  • depressive Verstimmung
  • Reizbarkeit
  • Entfremdungsgefühl
  • Konzentrationsstörungen

• periphernervöse Beschwerden
  • Gefühlsstörungen

• Hypoxie-Intoleranz

• Magen-Darm-Beschwerden
  • Sodbrennen
  • Übelkeit
  • Appetitmangel
  • Stuhlunregelmäßigkeiten

• Herz-Kreislauf-Symptome
  • Herzrasen (Tachykardie)

• Hautstörungen
  • verschiedene Hautveränderungen

• Gelenk- und Muskelbeschwerden
  • Gelenk- und Muskelschmerzen
  • Muskelschwäche

Es ist jedoch zu beachten, dass alleine aufgrund des Vorliegens der unspezifischen Allgemein-Symptome keine Diagnose MCS möglich ist. Solche können naturgemäß durch ganz andere Krankheiten bedingt sein, wie Infektionen, Allergien vom Typ I - IV, Autoimmunkrankheiten, Migräne usw.

MCS kann seit 1996 in Deutschland als Behinderung anerkannt und mit der Kennung "DIMDI- IDT 10 T 78.4" als "sonstige Unverträglichkeit" von Ärzten diagnostiziert werden. MCS ist, wie alle seltenen Gesundheitsstörungen, nur in dem "Offiziellen Alphabetischen Verzeichnis IDT 10" zur Deutschen Ausgabe der "ICD 10 2006 GM" enthalten.

Ursachen

Zu den Ursachen von MCS gibt es im Wesentlichen zwei Positionen:

• MCS als arbeits- oder umweltbedingte Störung (mit möglicher genetischer Beteiligung), wie: Vergiftung, Entgiftungsstörung, Fehlfunktion von Nerven-, Immun-, Hormonsystem oder Atemwegen, Herabsetzung nervlicher Auslöseschwellen für Missempfindungen, Schmerzen und Fehlfunktionen. Chemische Auslöser von MCS können u. a. Lösemittel, Pestizide, bestimmte Metalle und ihre Legierungen, Verbrennungsprodukte und andere Schadstoffgemische sein (Ashford/Miller 1998).

• MCS als psychosomatische oder psychiatrische Störung, z. B.: Depression, Zwangsneurose, Ökochondrie oder Chemophobie. Zahlreiche psychosomatisch orientierte Untersucher sehen die Symptome als Ausdruck einer Panikattacke oder das Krankheitsbild als eine Somatoforme Störung an. Dabei wird davon ausgegangen, dass sich die Diagnose der Umweltbezogenheit ausschließlich auf die Überzeugung des Betroffenen, unabhängig vom objektiven Nachweis einer Exposition bezieht. Die klinische, umweltmedizinische, laborchemische Untersuchung erbringt nach dieser Auffassung keinen Nachweis einer Exposition, eines Kausalzusammenhangs zwischen Exposition und Ausmaß der Beschwerden und/oder von organisch begründbaren Erkrankungen, die die Beschwerden ausreichend erklären können. Was gegen diese Position spricht, ist die Tatsache, dass durch Psychotherapien bei MCS-Kranken bisher praktisch keine nennenswerte Heilungserfolge erzielt wurden.

• Nach einem relativ neuen Gedankenansatz auf dem Hintergrund eines „Bio-psycho-sozialen“ Krankheitsmodells, sind Schadstoffe in Kombination mit psychischen oder körperlichen Vulnerabilitätsfaktoren (wie z. B. starker Stress, allergische Disposition, Asthma u. Ä.) als Risikofaktoren für MCS anzusehen. ^[1]

Bei einer zweiphasigen Gesundheitsstörung ist zu unterscheiden zwischen a) der Ätiologie und b) den symptomauslösenden Ursachen.

Die Aufklärung der Ätiologie wird im Einzelfall in vielen Fällen nicht gelingen, denn es gibt keine validierten differenzialdiagnostischen Methoden, die es erlauben würden, zwischen umweltbedingten oder psychogen bedingten psychischen Störungen zu differenzieren.

Ob andere Krankheiten, wie psychosomatische, psychiatrische oder andere organisch bedingte Gesundheitsstörungen, überhaupt zur MCS zu rechnen sind, ist nach der Literatur leider unklar. In Deutschland gilt für die Diagnose der MCS das Prinzip der Ausschlussdiagnostik. Die genannten anderen Krankheiten sind von Ärzten bei der Diagnose ganz anderen Kategorien der deutschen Ausgabe der ICD-10 zuzuordnen. Man sollte dabei bedenken, dass die Patienten über Symptome entzündlichen Charakters klagen (ZNS-Vaskulitis) und dass diesen eine unnötige Stigmatisierung durch eine Diagnose auf der Basis einer psychogenen Hypothese und der damit verbundene Stress, nicht zumutbar ist.

Folgen und Komplikationen

Die vielfältigen Beschwerden einer Multiplen Chemikalienunverträglichkeit schränken die Lebensqualität, das Berufsleben, die Leistungsfähigkeit und das Alltagsleben des Betroffenen stark ein. Die Kopfschmerzen und die anderen Schmerzsyndrome sowie die Allgemeinsymptome können zu häufigen Arztbesuchen und Krankschreibungen, zu häufigen Fehlzeiten, zur Arbeitsunfähigkeit, zum Missbrauch von Schmerztabletten und zur Medikamentenabhängigkeit führen.

Oft können diese Patienten schon ganz alltägliche Belastungen mit Chemikalien nicht vertragen. Duftstoffe in Parfüms, Seifen und Rasierwässern, die Ausdünstungen von Möbeln und anderen Einrichtungsgegenständen oder Desinfektionsmittel in Arztpraxen und Krankenhäusern machen den Patienten das Leben schwer. Diese chronische Erkrankung führt zu Konflikten in der Familie, im Freundeskreis und am Arbeitsplatz, in schwersten Formen zu sozialer Isolation.

Darüber hinaus ist der Betroffene möglicherweise auch noch stigmatisiert, weil die Angehörigen, die Kollegen und die Ärzte die Beschwerden häufig verkennen und ihn als "hysterisch" oder "psychisch krank" bezeichnen.

Behandlung

Laut den Erfahrungen des Fachkrankenhauses Nordfriesland können bei MCS hilfreich sein (Schwarz und Bauer, 2006):

• Schulungsmaßnahmen die das Coping (=Umgang mit der Erkrankung) verbessern
• Schulungsmaßnahmen die den Wissenstand über die Erkrankung verbessern
• Expositionsvermeidungs- bzw. minderungsstrategien
• Eliminations-/Rotationskost u. a.
• Behandlung und Supplementierung mit Mikro- und Makronährstoffen
• Hyposensibilisierung nach der modifizierten Millertechnik
• psychotherapeutische Unterstützung

Ein Positionspapier des Arbeitskreises „Klinische Umweltmedizin“ der Deutschen Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin aus dem Jahr 2002 empfiehlt zur Behandlung von MCS Psychotherapie und kognitive Verhaltenstherapie. Eine stützende psychiatrische oder psychologische Behandlung sei sinnvoll wenn sie die Vermittlung von Bewältigungsstrategien zum Ziel habe. (Vgl.: Deutsches Ärzteblatt 99, Ausgabe 38 vom 20. September 2002).

Liegen neben nichtallergischen Reaktionen auch andere Krankheiten entzündlichen Charakters vor, so müssen diese austherapiert werden.

Die Deutsche Gesellschaft Multiple-Chemical-Sensitivity warnt vor einer Selbstmedikation mit einer Megadosierung von Antioxidantien (7g tgl.) wegen der dabei bekannten pro-oxidativen Wirkung, verbunden mit vermehrter Freisetzung von freien Radikalen.

Nachdem Allergien nicht zur MCS rechnen, muss berücksichtigt werden, dass für nichtallergische Reaktionen mit unbekanntem Pathomechanismen keine validierte Therapie bekannt ist. Eine bei einer vasculitis allergica als gelegentlich Begleitsymptomatik auftretende Hypersensibilitäts-Vaskulitis rechnet ebenfalls nicht zur MCS. Sie ist auch in der Versorgungsmedizin nach einer anderen Ziffer der gutachterlichen Anhaltspunkte zu bewerten. Ebenfalls nicht zur MCS rechnen durch akute Noxen und Sick-Building-Syndrom bedingte Symptome. MCS ist demnach als Reaktion auf eine toxikologische Hintergrundbelastung charakterisiert.

Studien

• In einer Langzeit-Verlaufsstudie wurde der Therapie-Erfolg einer multdimensionalen Behandlung von 224 chronisch kranken umweltmedizinischen Patienten - darunter 113 mit MCS - untersucht: Bei der Häufigkeit und Schwere der Symptome konnten im Durchschnitt Verbesserungen von 25-35% erzielt werden. Die Anzahl der Krankheitstage nahm um 34-67% ab. Prädiktoren für einen positiven Verlauf waren: Erkrankungsdauer < 5 Jahre, ein offenes Krankheitsmodell der Patienten, Mehrfachkontakte, Umsetzung von Expositionsminderungs-Maßnahmen, Ernährungsumstellung und in ein umweltmedizinisches Konzept integrierte psychotherapeutische Maßnahmen. Externe Psychotherapie ohne Berücksichtigung der umweltmedizinischen Aspekte erbrachte im Vergleich kaum Verbesserungen. ^[2]

• Eine deutsche Studie untersuchte bei 521 Probanden die Entgiftungsenzyme NAT2, GSTM1, GSTT1, GSTP1 und ermittelte per Fragebogen Probanden mit und ohne selbstberichtete MCS. Die Studie kam zu dem Ergebnis, dass Probanden mit selbstberichteter MCS signifikant häufiger sogenannte langsame Acetylierer bezüglich des Gens NAT2 waren und/oder funktionsunfähige Varianten der Gene GSTM1 und GSTT1 aufwiesen. Zusammenhänge zwischen Varianten des Gens GSTP1 und selbstberichteter MCS wurden in Verbindung mit NAT2, GSTM1 und GSTT1 beobachtet. Die Autoren kommen zu der Auffassung, dass ihre Ergebnisse die Gen-Umwelt-Wechselwirkungen widerspiegeln, die bei Menschen mit Krankheiten wie MCS und CFS zu einer erhöhten Chemikalienempfindlichkeit führen. Environmental Health 2007, 6:6

• Gemäß einem Beschluss der Bundesregierung im Jahr 1996 (BT-Drs. 13/6423, BT-Drs. 14/7463, Ziff. 4) wurden Haushaltsmittel für eine multizentrische MCS-Studie, sowie die Gründung eines entsprechenden Forschungsverbunds, zur Verfügung gestellt. Die Studie zum MCS-Syndrom, bestehend aus vier Forschungsprojekten, wurde vom Robert Koch-Institut koordiniert. Es beteiligten sich an den Projekten die umweltmedizinischen Ambulanzen der Universitäten Aachen, Berlin/Charité, Freiburg, Gießen und München/Ludwig-Maximilians-Universität sowie des Fachkrankenhauses in Bredstedt. Einbezogen wurden in diese Studie nicht etwa nur potentielle MCS-Patienten, sondern - mit dem Ziel der Qualitätssicherung in den Kliniken - alle Patienten mit umweltbezogenen Beschwerden. 84% dieser Patienten erfüllten bezogen auf die Lebenszeit die Diagnosekriterien für mindestens eine psychische Störung. Dabei wurde die Diagnose "Undifferenzierte Somatisierungsstörung" am häufigsten gestellt. Es war jedoch von vorneherein klar, dass die MCS-Fallkriterien nur von einer Minderheit der erfassten Patienten erfüllt werden würden. Eine Aufklärung der Ätiologie (der initalen Ursachen) war nicht möglich. Deshalb bleibt die Hypothese einer psychosomatischen Verursachung weiterhin fragwürdig. Aber auch ohne neue Erkenntnisse zur Ätiologie und zu den Pathomechanismen handelt es sich um eine existente Gesundheitsstörung. Die Studie kommt weiter zu dem Schluss, dass für MCS weder eine eigene Krankheitsentität gefunden werden konnte, noch war ein gleichartiger Symptomenkomplex erfassbar. Zudem gebe es noch erheblichen Forschungsbedarf. Der Dissens ob der Begriff MCS als Sammelbegriff umweltbezogener Symptome oder - unter Beachtung des Prinzips der Ausschlussdiagnostik - als eine Gruppe von Symptomen mit unbekannten Pathomechanismen verstanden werden soll, besteht weiter. Konsens herrschte dagegen darüber, dass MCS-Patienten schwer krank sind und einen hohen Leidensdruck haben. Duftstoffe sollten gemieden werden. Wegen der individuell ausgeprägten Sensitivitäten stehe derzeit keine validierte Testmethode zur Verfügung.

• Eine deutsche Studie zum Zusammenhang von MCS und Beruf fand MCS-Betroffene stark überrepräsentiert in einigen gewerblichen Berufen mit hoher Schadstoffexposition, z.B. Laborpersonal, Drucker, Fußbodenleger, Maler/Lackierer.

• Eine schwedische Vergleichstudie von 15 Maler/Lakierern mit MCS mit Maler/Lakierern ohne MCS bei Konfrontation mit Lösungsmitteln unter Laborbedingungen ergab eine erhöhte Anzahl subjektiver Beschwerden bei den MCS Betroffenen. Objektiv war weder eine vermehrte Rötung der Augen, noch eine Veränderung der Nasenschleimhäute oder der Serumkortisonwerte feststellbar. Tendenziell zeigten die MCS Patienten einen Abfall des Prolaktinspiegels im Vergleich zur Kontrollgruppe. Der Prolaktinspiegel variiert bei Menschen allgemein unter Stressbedingungen. Die MCS Patienten zeigten im Vergleich zu den Kontrollpersonen deutlich höhere Anzeichen von Angst und Depression unabhängig von der Exposition. Antonis Georgellis, Birgitta Lindel, Anders Lundin, Bengt Arnetz, Lena Hillert, multiple chemical sensitivity in male painters, a controlled provocation study, Int. J. Hyg. Environ. Health 206, 531 ± 538 (2003)

• Zum Vergleich mit den Umweltpatienten untersuchte man dort eine Kontrollgruppe in Alter und Geschlecht angeglichener, beruflich schadstoffexponierter Arbeitnehmer in der Halbleiterindustrie (Siemens AG München-Neuperlach). Im Unterschied zu den MCS Patienten fand man bei diesen Personen bei tendenziell höherer Chemikalienbelastung durch den Arbeitsplatz lediglich eine psychiatrische Morbidität von ca. 25%, was ungefähr der in der Normalbevölkerung entspricht. Vor allem die somatoformen Störungen spielten im Kontrollkollektiv im Gegensatz zu den MCS Patienten eine deutlich untergeordnete Rolle. S. Bornschein et al., 50 Jahre MCS – Alte Theorien und neuere Erfahrungen an einer universitären Umweltambulanz Umweltmed Forsch Prax 10 (6) 2005

• Eine amerikanische Studie mit 917 Befragten, die sich selbst als MCS-Betroffene sahen, berichtet über deren Erfahrungen mit 101 Therapiearten. Dabei schnitten eine schadstoffarme Umgebung und Chemikalienvermeidung sowie Beten als die drei hilfreichsten Maßnahmen ab. Eine schadstoffarme Umgebung und Chemikalienvermeidung empfanden 56,5% bzw. 56,2% als sehr hilfreich. 38% bzw. 38,6% stuften dies als etwas hilfreich ein und 4,7% bzw. 4,5% konnten dabei keinen Effekt feststellen. Beten empfanden 28,6% der Befragten als sehr hilfreich. 35,6% als etwas hilfreich und 34,4% als nicht hilfreich. Psychotherapeutische Maßnahmen, die darauf zielten die Erkrankung zu heilen empfanden 4,7% als sehr hilfreich. 15,5% als etwas hilfreich und 65,3% stellten dadurch keinen Effekt fest. Psychotherapie als unterstützende Maßnahme im Sinne von Coping bewerteten 17,3% als sehr hilfreich, 47,7% als etwas hilfreich und 24,1% als nicht hilfreich. (Vgl.: P.R. Gibson u. a.; 2003).

• Bei der Hyposensibilisierung nach der modifizierten Millertechnik steht der endgültige Nachweis der Wirksamkeit durch eine großangelegte placebokontrollierte Doppelblindstudie noch aus. Es überwiegen positive Berichte (z.B. Miller, 1977; Rapp, 1978; Scadding und Brostof, 1986; Boris, 1988; King et al., 1988a+b, King, 1992; Dixon 1999, Fox 1999) dem einige Studien mit negativen Ergebnissen gegenüberstehen (Caplin, 1973; Lehman, 1980; Jewett, 1990) Alle Studien weisen Mängel auf (z.B.: Fallberichte, kleine Fallzahlen, unklare Selektierung, keine Placebos, keine Blindung: vgl. King et al. (1984 und 1988)). (Vgl.: Klinische Erfahrungen in der Behandlung von MCSE. Schwarz 09/2004)

• Im Rahmen der Münchener MCS-Studie wurde der Entzündungsfaktor Interferon Gamma als hochsignifikant bei der Analyse von MCS-Patienten im Vergleich zu einer gesunden Kontrollgruppe gemessen. Die Studie kommt zu dem Schluss, dass sich MCS-Patienten in einer permanenten proinflammatorischen Reaktionslage unter anderem ihrer Lymphozyten durch Schad- und Reizstoffkontakte befinden. (Vgl.: Zeitschrift für Umweltmedizin; 2002/3)

• In einer Studie wurden 36 MCS Patienten mit 37 gesunden Kontrollpersonen verglichen. Alle atmeten im Wechsel normale Raumluft und ein Gemisch mit erhöhter CO2 (Kohlendioxid bzw Kohlenstoffdioxid) Konzentration ein. Kohlendioxid ist stets in der Atemluft aller Menschen vorhanden. Direkt nach der CO2 Atmung wurden mittels psychologischer Standardfragebögen Werte für Angst und Panik ermittelt. Weiterhin wurden physiologische Parameter aufgezeichnet. Die MCS Patienten erreichten bei der Fragebogenauswertung erhöhte Werte für Angst und Panik. Physiologische Parameter zeigten bei MCS Patienten im Vergleich zu gesunden Personen jedoch keine signifikanten Unterschiede. Es ist bekannt, dass bei Patienten mit Panikattacken durch CO2 Atmung Panikattacken ausgelöst werden können. Die Autoren kommen zu der Schlussfolgerung, dass MCS-Patienten ähnlich wie Patienten mit Panikstörungen unter einer erhöhten Angstsensibilität leiden und unter CO2 vermehrt zu Panikattacken neigen. Aus dem Abstract der Studie geht nicht hervor, wie das Fehlen der für Panikstörungen typischen physiologischen Reaktionen bei MCS-Patienten zu bewerten ist. Poonai N, Antony MM, Binkley KE, Stenn P, Swinson RP, Corey P, and others. Carbon dioxide inhalational challenges in idiopathic environmental intolerance. J Allergy Clin Immunol 2000;105:358–63.

• Eine kanadische Studie an 203 MCS- und 162 Kontrollpatienten fand eine 18-fach erhöhte Erkrankungswahrscheinlichkeit für Personen mit bestimmten Varianten der Entgiftungsenzyme CYP2D6 und NAT2. International Journal of Epidemiology 2004 33(5):971-978; doi:10.1093/ije/dyh251

Literatur

• Martin L. Pall: Explaining "Unexplained Illnesses". Disease Paradigm for Chronic Fatigue Syndrome, Multiple Chemical Sensitivity, Fibromyalgia, Post-Traumatic Stress Disorder, Gulf War Syndrome, ans Others. Harrington Park Press/ Haworth Press New York, London, 2007. ISBN: 978-0-7890-2388-9
• Nicholas Ashford & Claudia Miller: Chemical Exposures; John Wiley & Sons Inc; 1998; ISBN 0471292400
• Werner Maschewsky; Handbuch Chemikalienunverträglichkeit (MCS); Pro Medico Verlag; Hamburg 1996; ISBN 3-9803957-4-X
• Hans-Ulrich Hill: Multiple Chemikalien-Sensitivität (MCS) Ein Krankheitsbild der chronischen Multisystem-Erkrankungen; Shaker Verlag; Aachen 2005; ISBN 3-8322-4583-9
• Beate Maria Schiele & Irmtraut Eder-Stein: Leben mit MCS. Betroffene berichten und raten. Ein Ratgeber zum Leben mit Multipler Chemischer Sensibilität.; BoD GmbH, Norderstedt; Februar 2002; ISBN 3831129983
• Heinz A. Guth: MCS - Chronische Gesundheitsstörung und Behinderung; DGMCS-Selbstverlag; Bayreuth 2006; ISBN 3-00-016294-1
• Heinz A. Guth: Zur Charakterisierung der MCS und zur Bedeutung der Genpolymorphismen für die Diagnose der MCS; UMG-Verlag; umwelt-medizin-gesundheit; Heft 3/2006, S. 239
• Andreas Bosch: Die Rettungsinsel; BoD GmbH, Norderstedt; Oktober 2003; ISBN 3833402245
• Schwarz E, Bauer A: Therapeutische Optionen bei Patienten mit Multiple Chemical Sensitivity (MCS) und anderen chronischen umweltmedizinischen Erkrankungen. Umwelt Medizin Gesellschaft 19; Heft 2: 29-34; 2006
• Bauer A, Schwarz E Und Martens U: Vergleich umweltmedizinischer Patienten mit und ohne MCS am Fachkrankenhaus Nordfriesland (FKH-NF) - Exposition und Vulnerabilität als Risikofaktoren für MCS. Umwelt Medizin Gesellschaft; 17:151-159; 2004

Einzelnachweise

1. ↑ Bauer, Schwarz, Martens, umwelt medizin gesellschaft 17/1:151-159, 2004
2. ↑ Bauer A, et al.(2006): Long time follow-up of patients with environmental illness or multiple chemical sensitivity (MCS). DG-EPI 2006: Tagungsband S. 272

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