Malignes Melanom

  Das maligne Melanom (von gr. μέλας „schwarz“), auch schwarzer Hautkrebs (engl.: malignant melanoma) genannt, ist eine hochgradig bösartige (maligne) Entartung der Pigmentzellen (Melanozyten). Der Tumor neigt dazu, früh Metastasen über Lymph- und Blutbahnen zu streuen und gilt daher als äußerst gefährlich. Neben dem hier beschriebenen Melanom der Haut (cutanes Melanom) existieren weitere Arten des malignen Melanoms wie zum Beispiel das Bindehautmelanom und das Aderhautmelanom des Auges, die gewebespezifische Besonderheiten aufweisen.

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Häufigkeit (Epidemiologie)

Die Häufigkeit (Inzidenz) der Erkrankung beträgt in Mitteleuropa ca. 10 Neuerkrankungen auf 100.000 Einwohner pro Jahr, in Australien und den Südstaaten der USA liegt sie bei 30-45/100.000. Am höchsten weltweit liegt sie in Auckland, der größten Stadt Neuseelands.^[1] Nach Angaben der Berliner Charité gibt es in Deutschland jährlich etwa 15.000 Fälle des malignen Melanoms. Etwas mehr als 2.000 Deutsche sterben daran.
Als Todesursache ist das bösartige Melanom der Haut mit einem Anteil von etwa 1 % an allen Krebstodesursachen für beide Geschlechter und beide Teile Deutschlands selten.^[2]

Risikofaktoren

UV-Strahlung ist die wichtigste umweltbedingte Melanomursache.^[3] Bis heute konnten immer wiederkehrende Sonnenbrände, insbesondere im Kindesalter, sowie eine gewisse erbliche Veranlagung als Auslöser festgestellt werden. Die Verdoppelung der Zahl der an einem Melanom Erkrankten alle sieben Jahre wird in allererster Linie auf Veränderungen der Freizeitgewohnheiten zurückgeführt. Durch Aufklärungskampagnen in den letzten zwei Jahrzehnten konnte das Schönheitsideal „Braunsein = Gesundsein“ allerdings wieder korrigiert und das Gesundheitsbewusstsein der Bevölkerung verbessert werden.^[4]

Das Deutsche Krebsforschungszentrum sieht als wesentlichen Umweltrisikofaktor die exzessive Exposition gegenüber Sonnenlicht. Daneben spielt der Hauttyp als endogener Faktor eine entscheidende Rolle. Die Suche nach möglichen beruflichen Risikofaktoren lieferte, wie auch wie ernährungsepidemiologische Studien, widersprüchliche Resultate.^[2]

Personen, die eine hohe Anzahl von Nävuszellnävi haben, und Träger von dysplastischen Nävuszellnävi sind, haben ein erhöhtes Risiko, im Verlaufe ihres Lebens an einem malignen Melanom zu erkranken. Etwa 5 bis 10 % aller malignen Melanome treten familiär gehäuft auf, hier wird ein polygener Erbgang vermutet.

Frauen sind häufiger betroffen als Männer, in der westlichen Hemisphäre ist das maligne Melanom häufigster Krebs der jungen Frauen zwischen 20 und 40 Jahren. Besonders hellhäutige Menschen sind gefährdet, im Vergleich zu ihnen beträgt die Erkrankungswahrscheinlichkeit dunkelhäutiger Menschen nur ein Sechstel.

Die Beziehung zwischen Licht und Melanom ist sehr komplex und das Krebsrisiko kann nicht ohne weiteres oder ausschließlich anhand der Sonnenexposition bestimmt werden.^[3]

Möglicherweise gibt es weitere Risikofaktoren, die das Melanomrisiko steigern könnten. Hierzu zählt möglicherweise sogar ein gewisser Sonnenmangel: So bemerkten Forscher in Nordamerika und in Europa ein auffälliges Nord-Süd-Gefälle bei verschiedenen Krebsarten, das sich nur durch unterschiedliche Besonnung der Menschen erklären ließ. Diesen Zusammenhang fand man für Brustkrebs, Prostatakrebs, Dickdarmkrebs, Ovarialkrebs und anscheinend auch für das Melanom und den Blasenkrebs.^[5]

Eine Schlüsselrolle spielt hierbei offenbar das Vitamin D. 90% des vom Körper benötigten Vitamin-D werden durch UV-B-Bestrahlung in der Haut gebildet.^[5] Welche Vitamin-D-Werte im Blut sprechen nun für ein Defizit? Erwachsene mit 25-OH-D3-Spiegeln über 20 ug/ml (im Blutserum) haben zum Beispiel ein dreifach reduziertes Risiko, am Dickdarmkrebs zu erkranken. Welche Blutspiegel von 25-OH-D3 optimal sind, bleibt allerdings noch zu klären.^[5]

Symptome und Beschwerden

Warnsymptome des malignen Melanoms können die Vergrößerung, die Farbänderung sowie das Jucken von Leberflecken (von Leberflecken gehen 40 % der Erkrankungen aus) oder Veränderungen von Hautpartien sein, die pigmentiert sind (dunkler erscheinen). Bei dunkelhäutigen Menschen hingegen geht die Erkrankung meistens von Stellen aus, die weniger dunkel sind, wie zum Beispiel Schleimhaut oder Handfläche.

Beurteilung eines verdächtigen Pigmentflecks nach der „ABCDE-Regel“

• A - Asymmetrie: nicht rund oder oval
• B - Begrenzung: unregelmäßig oder unscharf
• C - Color (Farbe): unterschiedlich starke Pigmentierung, Mehrfarbigkeit
• D - Durchmesser: größer als 5 mm
• E - Erhabenheit: neu entstanden auf sonst flachem Grund

Treffen zwei dieser Kriterien zu, sollte der Fleck vorsichtshalber entfernt werden.

Subtypen des malignen Melanoms

Es gibt vier wichtige Unterarten des malignen Melanoms. Diese Subtypen unterscheiden sich durch ihr Aussehen, die Art des Wachstums und ihre Metastasierungsneigung. Sie haben eine unterschiedliche Prognose. Da die Einteilung beim bloßen Betrachten nicht unbedingt eindeutig ist, muss nach Entfernung eine histologische Untersuchung durchgeführt werden.

Das maligne Melanom metastasiert sehr aggressiv. Es wurde von Fällen berichtet, bei denen das maligne Melanom in andere bösartige Tumoren metastasiert ist. Wegen dieser starken Metastasierungsneigung verbietet es sich auch, eine Gewebeprobe zu nehmen (Biopsie). Stattdessen muss die Veränderung vollständig entfernt werden.

Oberflächlich spreitendes Melanom (SSM - superficial spreading melanoma, Häufigkeit ca. 65 %)

Diese häufigste Form des malignen Melanoms wächst langsam (meist über einen Zeitraum von zwei bis vier Jahren) horizontal in der Hautebene und manifestiert sich als unregelmäßig pigmentierter, unscharf begrenzter Fleck. Mittig können depigmentierte (helle) Inseln entstehen. Im späteren Stadium wächst das SSM auch in vertikaler Richtung und es bilden sich Erhabenheiten. Bei Frauen findet sich das SSM häufig am Unterschenkel, beim Mann meist am Körperstamm.

Noduläres Malignes Melanom (NMM, Häufigkeit ca. 20 %)

Es handelt sich um die aggressivste Form der malignen Melanome mit der ungünstigsten Prognose. Charakteristisch ist sein relativ schnelles vertikales Wachstum. Es hat eine braune bis tiefschwarze Farbe mit glatter oder ulzerierter Oberfläche, die leicht blutet. Meistens tritt der Tumor am Rücken, an der Brust oder an den Extremitäten auf.

Lentigo-maligna-Melanom (LMM, Häufigkeit ca. 10 %)

Dem LMM geht ein Lentigo maligna voraus. Es wächst vor allem horizontal. Sein Aussehen ist durch große, teils erhabene, unregelmäßige Flecken gekennzeichnet. Zu 90 % sind die LMM im Gesicht lokalisiert, meist bei älteren Menschen. Es wächst recht langsam und hat daher eine relativ günstige Prognose.

Akrolentiginöses Melanom (ALM, Häufigkeit ca. 5 %)

Sein Aussehen ähnelt dem des LMM, es wächst aber deutlich schneller und aggressiver. Meist ist dieser Tumor an den Handflächen bzw. Fußsohlen, aber auch unter den Nägeln lokalisert. Er tendiert zu Blutungen und kann, wenn er sich unter einem Finger- oder Fußnagel befindet, zur Nagelablösung führen. Dieser Melanomtyp trifft bevorzugt dunkelhäutige Menschen. Bob Marley ist an solch einem Melanom gestorben.

Amelanotisches Melanom (AMM, selten)

Es entspricht in etwa dem NMM, wobei jedoch wegen der Entartung der Zellen kein Pigment mehr gebildet wird. Dies macht es besonders tückisch, weil es oft erst sehr spät entdeckt wird; dann liegen oft schon Metastasen vor. Amelanotische Melanome können sehr untypisch aussehen.

Diagnose

  Ein erfahrener Hautarzt kann meist durch Sichtung der verdächtigen Hautpartie feststellen, ob es sich um ein Malignes Melanom handelt oder nicht. Im Zweifelsfall würde man das verdächtige Hautareal entnehmen und unter dem Mikroskop untersuchen. Kleinere Gewebeproben entnimmt man nicht, da die Gefahr einer Streuung des Tumors über die Blutbahn zu groß wäre.

Mit Hilfe der Autofluoreszenz der Haut ist es möglich, eine sehr zuverlässige Diagnose in einem sehr frühen Stadium zu stellen. Dabei wird die Haut mit infrarotem Laserlicht in sehr kurzen Impulsen bestrahlt. Das Melanin-Molekül absorbiert zwei der Photonen und fluoresziert im roten oder blau-grünen Spektralbereich. Anhand der Farbe kann eine Entscheidung über die Bösartigkeit des untersuchten Pigmentfleckes getroffen werden.^[6]

Prognose

Kriterien zur Prognose und Therapie liefern die Stadien der TNM-Klassifikation, die Tumordicke (nach Breslow), Ulzeration des Tumors, Eindringtiefe (nach Clark), nach Subtyp (z. B. LMM hat eine bessere Prognose als AMM), nach Tumorlokalisation und nach Geschlecht (Männer haben eine schlechtere Prognose). Keinen Einfluss auf die Prognose hat die Dunkelheit oder Helligkeit des Melanoms. Hiervon ausgenommen ist das amelanotische Melanom, das eine schlechte Prognose besitzt.

Folgen und Komplikationen

Bei einer frühen Diagnose und Behandlung steht die Chance einer Heilung noch gut. Bei dünnen Melanomen (Tumordicke kleiner als 0.75 mm) liegen die Heilungschancen bei etwa 95 Prozent. Die Fünf-Jahres-Überlebensrate (= Anteil Patienten, die fünf Jahre nach Feststellung der Krankheit noch leben) ist abhängig vom Stadium der Ausbreitung des Krebses:

• Stadium I (Stadium des Primärtumors, geringes Risiko) > 90%
• Stadium II (Stadium des Primärtumors, hohes Risiko) 70 %
• Stadium III (Absiedelung in die nächstgelegenen Lymphknoten oder Hautmetastasen in der Umgebung) 40 %
• Stadium IV (Metastasen in weiter entfernten Lymphknoten oder anderen Organen) <10%

Das Melanom kann in unterschiedlichste Organe metastasieren, bevorzugte Zielorgane wie bei anderen Tumoren (z.B. Kolonkarzinom --> Leber) gibt es nicht. Häufig sind wie bei allen Krebsarten jedoch Metastasen in der Leber, in der Lunge, im Skelett und im Gehirn. Dabei beeinflussen gerade Leber- und Hirnmetastasen die Prognose ungünstig, während Melanommetastasen in der Lunge erfahrungsgemäß eher langsam an Größe zunehmen. Die Ursache für diese klinische Beobachtung ist noch nicht bekannt.

Nur die frühzeitige Entfernung des Melanoms kann zur Heilung führen. Warten, ob aus Nachlässigkeit oder Angst, verschlechtert die Aussichten wesentlich. Deswegen sind Vorsorgeuntersuchung und Früherkennungsmaßnahmen gerade bei besonders gefährdeten Menschen sehr wichtig.

Behandlung

Die wichtigste Therapieform ist die chirurgische Entfernung des Primärtumors. Hierbei sollte der Tumor stets als Ganzes entfernt werden. Biopsien werden bei Verdacht auf ein malignes Melanom nicht entnommen, um eine Streuung in die Blutbahn zu vermeiden. Bei der Entfernung sollte auf einen ausreichenden Sicherheitabstand geachtet werden, dieser beträgt je nach Tumordicke 1 oder 2cm; außerdem sollten alle Hautschichten unter dem Tumor entfernt werden. Bei Melanomen im Gesicht oder an den Akren kann man statt der Einhaltung eines großen Sicherheitsabstandes auch eine Exzision mit mikroskopisch-kontrollierter Chirurgie durchführen, bei der mittels Schnittrandkontrolle eine vollständige Entfernung im Gesunden sichergestellt wird.

Eine Reihe von Forschern schlägt vor, den Wächterlymphknoten zu identifizieren und histologisch zu untersuchen, da dadurch in einem Teil der Fälle das generelle Entfernen von Lymphknoten überflüssig werde.^[7]

In späteren Stadien, wenn der Tumor bereits Metastasen in Lymphknoten und inneren Organen gebildet hat, ist die Chance auf eine Heilung gering. Hier werden eine ganze Reihe von Therapiealternativen angewendet und erprobt, die in der Regel nur eine zeitweilige Besserung bieten, jedoch meist keine Aussicht auf Heilung haben. Hierzu gehören die Chemotherapie mit DTIC oder Fotemustin, eine Immuntherapie mit Interferon, eine Impftherapie mit antigenpräsentierenden Zellen, chirurgische Eingriffe zur Verringerung der Tumormasse oder Strahlentherapie. Neue Therapieansätze beruhen auf der Blockade molekularer Prozesse in der Signaltransduktion der Zelle, z.B. gibt es erfolgversprechende Studien über Kombination eines klassischen Chemotherapeutikums mit b-raf-Kinase-Inhibitoren wie beispielsweise Sorafenib.

Wenn jemand bereits einmal an Hautkrebs erkrankt war, sind regelmäßige Nachuntersuchungen unbedingt notwendig. Bei Hochrisiko-Melanomen sollte eine zusätzliche Chemo- oder Interferontherapie durchgeführt werden.

Spätmetastasen und CUP (Cancer of Unknown Primary, unbekannter Primärkrebs) sind beim malignen Melanom häufig.

Früherkennungsuntersuchung

• Jeder Verdacht sollte so schnell wie möglich durch einen Hautarzt abgeklärt werden, um gegebenenfalls das Melanom früh - vor der Metastasierung - entfernen zu können. Die Untersuchung anhand mikroskopischer Aufnahmen ist seit dem 1.3.2007 für den Patienten kostenfrei und wird durch die Krankenkasse übernommen. Eine digitale Archivierung kostet in der Regel etwa 60 Euro und wird nicht von einer Kasse getragen.
• Regelmäßige Selbstuntersuchungen auf Veränderungen von Muttermalen helfen, Melanome frühzeitig zu entdecken, insbesondere ist dies für Personen mit an Melanom erkrankten Verwandten oder mit einer Vielzahl von Nävuszellnävi wichtig.

Quellen

1. ↑ Encyclopedia of New Zealand
2. ↑ ^{a b} dkfz.de: Melanom, abgerufen am 12. Juni 2007
3. ↑ ^{a b} [http://www.sprechzimmer.ch/include_php/previewdoc.php?file_id=564 Beise U, Melanom: Sonnenlicht ist nicht die einzige Ursache, in Ars Medici, 15/2004, S. 775–776]
4. ↑ Malignes Melanom („Schwarzer Hautkrebs“), abgerufen am 12. Juni 2007
5. ↑ ^{a b c} Sonnenmangel fördert Krebs!, Medical Tribune, 42. Jg., Nr. 23, 8. Juni 2007, S. 21
6. ↑ Deutschlandfunk: Dem Schwarzem Hautkrebs auf der Spur, abgerufen am 13. Juli 2007
7. ↑ ECMA International: Sentinel-Node Biopsy or Nodal Observation in Melanoma, 2006-09-28; abstract available at New England Journal of Medicine, Volume 355:1307-1317

Literatur

• J. Bertz: Epidemiologie des malignen Melanoms der Haut. Bundesgesundheitsblatt 44(5), S. 484 - 490 (2001), ISSN 1436-990

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