Brustkrebs

  Brustkrebs (medizinisch Mammakarzinom) ist ein bösartiger Tumor der Brustdrüse. Hauptsächlich sind Frauen betroffen, in seltenen Fällen kann dieser Krebs jedoch auch in der männlichen Brustdrüse entstehen.

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Epidemiologie

Das Mammakarzinom ist in Deutschland mit einem Anteil von zirka 25 % an allen Krebserkrankungen bei Frauen der häufigste bösartige Tumor in der weiblichen Bevölkerung^[1]. Es betrifft jede 8. bis 10. Frau im Laufe ihres Lebens. Bei Frauen zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr ist Brustkrebs die häufigste Todesursache in der westlichen Welt: In Deutschland sterben daran jährlich zirka 17.000 Frauen, weltweit starben 2005 nach Schätzungen der WHO zirka 502.000 Frauen an Brustkrebs.

Da in Deutschland ein bundeseinheitliches Krebsregister fehlt, liegen keine genauen und aktuellen Angaben über die Anzahl der Neuerkrankungen vor. Die GEKID veröffentlichte im Juni 2006 in Zusammenarbeit mit dem Robert-Koch-Institut Daten, die aus 2002 und früher stammen und größtenteils auf Schätzungen beruhen (einige Bundesländer begannen erst 2007 mit dem Aufbau eines Krebsregisters). Nach diesen Schätzungen erkranken in Deutschland jährlich 55.100 Frauen an Brustkrebs. ^[2]

Männer erkranken selten an Brustkrebs. Nach Schätzungen sind in Deutschland etwa 400 Männer im Jahr betroffen. Im Schnitt erkranken sie 10 Jahre später als Frauen. Die Sterberate bei Männern liegt bei rund 200 Todesfällen pro Jahr.

Ursachen und Risikofaktoren

Genetische Faktoren spielen verstärkt bei früh auftretendem Brustkrebs eine wichtige Rolle. Bekannte Mutationen sind die in den DNA Reparaturgenen BRCA1 auf Chromosom 17q und BRCA2 auf Chromosom 13q, die das Erkrankungsrisiko um den Faktor 10 bis 20 erhöhen. Mäuse mit den gleichen Mutationen erkranken ohne weitere Genveränderungen aber nicht, so dass man sagen kann, dass die Mutationen alleine nicht für eine Erkrankung ausreichen.

Bei 80 % der familiär vererbten Erkrankungen finden sich Mutationen von BRCA1. Mutationen beider Gene gehen zusätzlich mit einem erhöhtem Risiko eines Ovarialkarzinoms, von Darmkrebs, Bauchspeicheldrüsenkrebs und bei männlichen Trägern der Mutation mit Prostatakrebs einher. Zur Vorbeugung und Behandlung dieser speziellen Form des Brustkrebs werden die PARP-1 Inhibitoren untersucht.

Eine geringere Rolle scheinen jüngeren Daten zufolge auch Mutationen des ATM-Gens (verantwortlich für die Ataxia teleangiectatica) und eine Mutation des neu entdeckten Gens BRIP-1 zu spielen. ^[4]

Seit den 1930er Jahren wird auch nach einem Brustkrebsvirus gesucht, das bei Frauen diese Erkrankung verursachen könnte, analog dem Maus-Mammatumorvirus, das gutartige Brusttumore bei Mäusen auslöst, die beim Menschen eher mit den Fibroadenomen der Brust zu vergleichen wären. Die Suche und die Charakterisierung eines derartigen Virus ist jedoch nicht abgeschlossen und eine Entstehung von Brustkrebs im Rahmen einer Infektion mit einem Brustkrebsagens nicht bewiesen.

Das Risiko bei der Einnahme der Antibabypille ist nicht vollständig geklärt, allerdings zeigt die Nurses' Health Study und andere große prospektive und retrospektive Studien eine moderate Erhöhung des Risikos bei einer Einnahme von mehr als fünf Jahren (relatives Risiko von 1,2 bis 1,4).

Ein erhöhtes Risiko fand sich aber nach Einnahme von progesteronhaltigen Tabletten zur Vermeidung von Wechseljahresbeschwerden, der sogenannten Hormonersatztherapie. Das überraschte, weil man sich bis dahin hauptsächlich auf die Östrogene als begünstigend für Brustkrebs konzentriert hatte. Das könnte auch erklären, warum in den Jahren nach Schwangerschaften vermehrt Brustkrebs auftritt.

Seit den Untersuchungen von McMahon ist bekannt, dass eine frühe erste ausgetragene Schwangerschaft und das Stillen mit einem niedrigeren Brustkrebsrisiko zusammenhängen^[5]. Die Risikofaktoren erhöhen sich aber, wenn die Menarche sehr früh statt fand und/oder die Menopause sehr spät einsetzt.

Geographische Unterschiede sind möglicherweise durch Lebensgewohnheiten (Ernährung u. a.) bedingt, da sich das Risiko von Migranten erst bei den im neuen Land geborenen Frauen angleicht.

Alkoholkonsum ist bei Frauen mit höheren Sexualhormonspiegeln verbunden. Frauen, die viel Alkohol trinken, haben ein leicht erhöhtes Mammakarzinomrisiko.^[6]

Ein weiterer möglicher Risikofaktor könnte Sonnenmangel sein. Forscher in Nordamerika und in Europa bemerkten ein auffälliges geographisches Nord-Süd-Gefälle, das sie sich nur durch die unterschiedliche Besonnung der Menschen erklären konnten. Diesen Zusammenhang fanden die Wissenschaftler für Brustkrebs, Prostatakrebs, Dickdarmkrebs, Ovarialkrebs und offenbar auch für das Melanom und den Blasenkrebs.^[7] Eine Schlüsselrolle spielt hierbei offenbar das Vitamin D. 90 % des vom Körper benötigten Vitamin D werden durch UV-B-Bestrahlung in der Haut gebildet. Erwachsene mit 25-OH-D3-Spiegeln über 20 µg/ml (im Blutserum) haben zum Beispiel ein dreifach reduziertes Risiko, an Dickdarmkrebs zu erkranken. Welche Blutspiegel von 25-OH-D3 optimal sind, ist allerdings noch unklar. ^[7] 25-OH-D3 ist ein Leber-Metabolit vom Vitamin D3. Diese Theorie ist mit Vorbehalt zu sehen, denn auf der anderen Seite ist wissenschaftlich bewiesen, dass zu viel „Besonnung“ ein Risikofaktor für Hautkrebs ist. Gesichert ist dieser Zusammenhang für das Melanom, im Gegensatz zur Entstehung anderer Hautkrebsarten (Spinaliom), jedoch nicht.

Wenn postmenopausale Frauen Fraktur-Prophylaxe mit Kalzium plus Vitamin D betreiben, hat dies offenbar nicht nur einen Nutzen für die Knochen: Das Erkrankungsrisiko sinkt um bis zu drei Viertel.^[8] Über die gesamte Studiendauer war das relative Risiko für jedwede Krebsart verringert.^[8] Im Umkehrschluss könnte man vermuten, dass eine zu geringe Versorgung mit Kalzium und Vitamin D in der Postmenopause das Brustkrebsrisiko steigern könnte.^[8]

Mammographie-Untersuchungen führen zu keiner signifikanten Risiko-Steigerung. Es wird aber geprüft, ob sie für Frauen mit genetischer Belastung problematisch sein können. Bei Frauen unter 50 sind nicht nur deshalb die nicht mit Röntgenbestrahlung verbundenen Ultraschall-Untersuchungen von Vorteil.

Die Tabelle soll eine Übersicht über Risikofaktoren geben (nach: Gynäkologie und Geburtshilfe (Stauber und Weyerstahl), Thieme/MLP 2005):

Früherkennung und Screening

Etwa 80 bis 90 % aller Veränderungen der weiblichen Brust werden von den Frauen selbst entdeckt, obwohl nur etwa 30 % aller Frauen ihre Brust selbst untersuchen. Deshalb wird seit Jahren von Ärzten und Krankenkassen dringend eine regelmäßige Selbstuntersuchung der Brust für Frauen ab 20 empfohlen. Die Untersuchung sollte monatlich zirka 5 bis 7 Tage nach Einsetzen der Regelblutung durchgeführt werden und nach einem bestimmten, sich immer wiederholenden Muster erfolgen. Bei ertasteten Auffälligkeiten sollten sich Frauen bei einem Arzt vorstellen. Es hat sich herausgestellt, dass möglicherweise nur etwa jede fünfte selbst ertastete Veränderung bösartig ist.

Blinde Menschen verfügen in der Regel über einen überdurchschnittlich ausgeprägten Tastsinn. Diese besondere Fähigkeit könnte in Zukunft für die (Früh-)Erkennung von Brustkrebs nutzbar gemacht werden. Im Rahmen des in Nordrhein-Westfalen stattfindenden Modellprojektes „Discovering hands“ (Entdeckende Hände) laufen bereits erste Versuche. Bei Erfolg ist die Entwicklung eines neuen Berufsfeldes für blinde Frauen denkbar, für 2008 ist der Start eines regulären Ausbildungskurses geplant.

Die Selbstuntersuchung der Brust ist jedoch nur bedingt geeignet, Brustkrebs im frühen Stadium zu erkennen. Ein fehlender Tastbefund schließt eine Tumorerkrankung nicht aus. Es gibt Studien, die zu dem Schluss kommen, dass die Selbstuntersuchung der Brust nicht zur Senkung der Sterblichkeit an Brustkrebs beitragen. ^[12]

  Die Vorsorgeuntersuchung der Brust durch einen Arzt ist Bestandteil des gesetzlichen Krebs-Frühuntersuchungsprogramms ab dem 30. Lebensjahr. Die Mammografie ist heute wesentlicher Bestandteil der Früherkennung und Grundlage des bevölkerungsbezogenen Brustkrebs-Screening. In Deutschland wird derzeit ein qualitätsgesichertes Mammographie-Screening-Programm aufgebaut, und zwar auf der Grundlage der „Europäischen Leitlinien für die Qualitätssicherung des Mammographie-Screenings“. Insgesamt 89 dieser Einheiten sind bis Ende 2007 in ganz Deutschland geplant. In einigen Regionen wird ein Mammographie-Screening bereits für die Zielgruppe (Frauen zwischen 50 und 69 Jahren) angeboten.

CAD Systeme (Computer Assisted Detection) können den Radiologen bei der Auswertung von Röntgenaufnahmen unterstützen und sind vor allem in den USA und den Niederlanden etabliert. CAD dient dem Diagnostiker als unabhängige und standardisierte „Zweitmeinung“ und wurde im Rahmen eines Forschungsprojektes an der Universität von Chicago für die Mammographie entwickelt.

Ergänzende diagnostische Untersuchungsverfahren wie Ultraschall und MR Mammographie erfolgen jedoch im flächendeckenden Mammographie-Screening primär nicht. Alternativ zur Screening-Mammographie als Reihenuntersuchung gibt es in Deutschland die Möglichkeit, eine individualisierte und risikoadaptierte Früherkennung in dafür spezialisierten Kliniken und Praxen durchführen zu lassen.

Die Mammographie ist bei Frauen mit dichtem Drüsengewebe in ihrer Aussagekraft limitiert. Bei extrem dichtem Gewebe werden etwa 50 % der Brusttumoren mammographisch nicht entdeckt. Dies betrifft in erster Linie jüngere Frauen. Frauen mit dichtem Gewebe im Mammogramm wird daher der Einsatz eines zweiten Untersuchungsverfahrens (Ultraschall, MR Mammographie) empfohlen, um die Aussagekraft der Diagnostik zu erhöhen.

Auch zwischen den Mammographie-Screenings, die im Abstand von zwei Jahren durchgeführt werden, bleiben Beobachtungslücken. Mediziner haben für einen Krebs, der sich in dieser Zeit entwickelt, den Begriff „Intervallkarzinom“ geprägt, ein Zeichen dafür, welche Bedeutung diesem Ereignis zukommt. Gerade die aggressiven Karzinome wachsen besonders schnell, deshalb bieten Untersuchungen in kürzeren Abständen mehr Sicherheit. Die Rate der im Screening nicht gefundenen „Intervallkarzinome“ beträgt zwischen 20 und 35 %. Innerhalb individueller und risikoadaptierter Untersuchungskonzepte liegt die Quote übersehener Mammakarzinome deutlich niedriger (<5 %).

Symptome

Als Krankheitszeichen können auftreten:

• Neu aufgetretener, unscharf begrenzter Knoten
• Verhärtungen oder derbe Stelle der Brust
• Neu aufgetretene Größen- und Umrissveränderungen der Brüste (Seitenvergleich)
• Neu aufgetretene Verhaltensunterschiede der Brüste beim Heben der Arme
• Vorwölbung oder Verdickung einer Brust
• Plötzlich auftretende, nicht mehr abklingende Rötung einer Brust
• Hauteinziehungen oder Apfelsinenhaut (verdickte Haut mit eingezogenen Stellen)
• Einziehung oder Hautveränderungen der Brustwarze
• Absonderungen aus der Brustwarze
• Knoten in der Achselhöhle
• Ekzemartige Veränderung der Brustwarze mit blutiger Sekretion

Unspezifische Zeichen sind u. a.:

• Leistungsknick
• Knochenschmerzen

Erklärung in Bild und Ton unter: [2]

Diagnose

Bildgebende Diagnostik

• Sonographie

Die Ultraschalluntersuchung wird nach einem Tastbefund durchgeführt, um mögliche Zysten, die mit dem Ultraschall sicher diagnostiziert werden können, auszuschließen und um die Größe des Tumors zu bestimmen.

Die Sonographie ist nur eine Ergänzung zur Mammographie, da der Ultraschall weder Mikrokalk noch Tumore mit einer Größe unter 5 mm erfassen kann.

• Mammographie

Mit der Mammographie werden Sonographie- oder Tastbefunde abgesichert. Die Röntgenaufnahmen müssen aus zwei Blickrichtungen durchgeführt werden, nämlich von der Achsel zum Brustkorb und vom Kinn zum Bauch. Die Bilder geben erste Aufschlüsse über Lage und Dichte des Tumors.

• Galaktographie

Die Galaktographie wird nur dann durchgeführt, wenn die Brustwarzen (Mamillen) Sekret absondern.

• Magnetresonanztomographie (MRT)

Vor einer brusterhaltenden Operation ist die MRT ein wichtiges diagnostisches Bildgebungsverfahren, mit dem überprüft wird, ob die Brustdrüse mehr als einen Tumor enthält:

• Multifokalität - weitere Tumore innerhalb des befallenen Quadranten
• Multizentrizität - weitere Tumore außerhalb des befallenen Quadranten

Die MRT wird auch im Rahmen der Nachsorge eingesetzt.

• Positronenemissionstomographie (PET)

Mit der PET kann zusätzlich nach Lymphknotenmetastasen in der Achsel, im Gewebe unter- und oberhalb des Schlüsselbeins (infra- und supraklavikulär) und der Arteria mammaria gesucht werden. Allerdings werden Tumore mit einer Größer unter 1 cm nicht dargestellt.

Die PET wird in Deutschland zur Zeit nur im Rahmen klinischer Studien eingesetzt. Gesetzliche Krankenkassen übernehmen keine Kosten für eine Brustkrebsdiagnose mit der PET.

• Knochenszintigramm, Röntgenaufnahme der Lunge, Sonographie der Leber

Wenn bestimmte Symptome vorliegen oder durch eine Biopsie ein invasives Karzinom diagnostiziert wurde, werden diese drei Basisuntersuchungen bei einem Primärtumor vor einer Operation durchgeführt. Sollten Fernmetastasen diagnostiziert werden, muss die Behandlungsstrategie mit der Betroffenen neu abgestimmt werden, da bei einem metastasierten Mammakarzinom in der Regel keine Heilung mehr möglich ist.

Gewebeentnahmen

• Biopsien

Wurde mit dem Ultraschall und der Mammographie ein Tumor diagnostiziert, wird dieser auf seine Gut- oder Bösartigkeit getestet. Dazu werden jedem Tumor mittels Stanzbiopsie, in seltenen Fällen mittels Vakuumbiopsie, mehrere Gewebeproben entnommen und auf Krebszellen untersucht. Wurde der Tumor als bösartig erkannt, wird das Karzinom durch weitere Untersuchungen näher bestimmt. Hierzu gehören der Status der Hormon- und HER2/neu-Rezeptoren sowie das Grading.

• Operationspräparat

Das aus der Brustdrüse entfernte Karzinom wird in der histologischen Untersuchung auf seine exakte Größe vermessen und das Gewebe auf einen weiteren, nicht im Vorfeld erkannten Befall untersucht. Die entfernten Lymphknoten werden auf Metastasenbefall überprüft. Größe des Karzinoms und die Anzahl der befallenen Lymphknoten sind für die TNM-Klassifikation, Prognose und weitere Behandlung von Bedeutung.

Das Operationspräparat wird auch daraufhin vermessen, ob der Abstand zwischen dem Karzinom und dem verbliebenen, gesunden Gewebe ausreichend groß ist. Sollte dies nicht der Fall sein, kann eine Nachoperation nötig werden, damit ein angemessener Sicherheitsabstand zwischen gesundem und erkranktem Gewebe erreicht wird.

Klassifikation

Die Klassifikation eines Tumors ist dessen exakte Beschreibung auf der Grundlage der pathologischen Untersuchung einer Gewebeprobe oder des OP-Präparats und der entnommenen Lymphknoten.

Histologie

Die Mammakarzinome werden in nicht invasive (Carcinoma in situ) und invasive Karzinome unterteilt und nach ihrem Ursprungsort benannt. Seltene Karzinome erhalten eine Bezeichnung, die die Ausbreitungsart oder den Bindegewebegehalt des Tumors beschreibt.

Nichtinvasive Karzinome

• DCIS - Duktales Karzinom in situ: Ein Tumor, der sich innerhalb eines Milchgangs gebildet hat, aber noch nicht daraus ausgebrochen und in umliegendes Gewebe eingedrungen ist. Sein markantestes Anzeichen ist die Bildung von Mikrokalk. Das DCIS ist die Vorstufe des invasiv duktalen Karzinoms.

• LCIS - Lobuläres Karzinom in situ: Der Tumor hat sich innerhalb einer Milchdrüse gebildet, ist aber noch nicht daraus ausgebrochen und in umliegendes Gewebe eingedrungen. Das LCIS bildet selten Mikrokalk.

Invasive Karzinome

• IDC - Invasives duktales Karzinom: Bildung in den Milchgängen der Brustdrüse (ugs. Milchgangkrebs). Mit einem Anteil von rund 70-80% ist es das häufigste Mammakarzinom.

• ILC - Invasives lobuläres Karzinom: Ursprungsort in den Milchdrüsen der Brustdrüse (ugs. Milchdrüsenkrebs). Etwa 10-20 % aller Mammakarzinome entstehen hier.

• Die übrigen Karzinome weisen eine spezielle Differenzierung auf, zum Beispiel: muzinös (schleimig) oder tubulär (schlauch-, röhrenförmig). Diese Karzinome treten sehr selten auf.

Sonderformen

• IBC - Inflammatorisches Mammakarzinom: Ein seltener, bösartiger Tumor, der nach seiner Ausbreitungsart benannt wurde: Das Karzinom infiltriert die Haut und imitiert dort eine Entzündungsreaktion (Rötung und Erwärmung der Haut). Diese Form tritt mit ca. 5% der Fälle sehr selten auf, ist aber, bedingt dadurch, dass er sich nahezu sofort in/durch das Lymphsystem verbreitet, eine sehr schwer zu bekämpfende Unterart des Brustkrebses.

• Das Paget-Karzinom hat seinen Ursprung in den Milchgängen (ductal), bricht in die Brustwarze (Mamille) ein und bildet sich dort als Ekzem oder Geschwür aus.

Grading

Das Grading gibt Auskunft über die histopathologische Differenzierung des Tumors. Die Einstufung des invasiven Karzinoms beruht auf den drei Kriterien Tubulusbildung (Strukturveränderung der Zellen), Kernpolymorphie (Gestalt und Größe der Zellen) und Mitoserate (Teilungsrate der Zellen). Je höher das Grading, desto ungünstiger ist das Verhalten der Tumorzellen: G1 = gut differenziert, G2 = mäßig differenziert, G3 = gering differenziert.

TNM-Klassifikation

Die TNM-Klassifikation beschreibt die Größe des Tumors (T), die Anzahl der befallenen Lymphknoten (N, engl.: Nodes) und eine eventuelle Fernmetastasierung (M). Die TNM-Klassifikation bildete früher die Grundlage für die Therapieauswahl. Heute wird Brustkrebs jedoch meist nach der St. Gallen-Empfehlung (auch: St. Gallen-Konsens) behandelt, siehe „Prognose“. Kurzfassung der TNM-Klassifikation für Brustkrebs:

Stadieneinteilung

Aus der TNM-Klassifikation ergibt sich die Stadieneinteilung nach UICC, siehe dort.

Rezeptorstatus

Der Rezeptorstatus wird über das Immunoassay festgestellt, bei dem unterschiedliche Verfahren mit unterschiedlichen Testaufbauten eingesetzt werden. Das Ergebnis wird in der Regel nach dem Immunreaktiven Score benannt. Für das Mammakarzinom sind zur Zeit folgende Status relevant:

Hormonrezeptoren

Der Tumor wird immer auf das Vorhandensein von Östrogen- und/oder Progesteron-Rezeptoren getestet. Das Ergebnis wird über den Immunreaktiven Score ausgedrückt. Der IRS ergibt sich aus der Reaktion der Zellen auf eine Einfärbung (IS = engl. staining intensity, dt. Farbintensität) mulitpliziert mit dem Anteil positiver Zellen (PP = percentage points, dt. Prozentpunkte).

HER2/neu-Rezeptor

Der HER2/neu-Rezeptor wird ebenfalls durch eine immunhistologische Färbung der invasiven Tumorzellen nachgewiesen. Das Ergebnis wird über einen vierstufigen Score ausgedrückt. Lassen sich weniger als 10 % der Zellen einfärben, ist das Ergebnis negativ: Score 0. Auch der Score 1+ ist negativ, d. h. eine Behandlung mit Herceptin ist ohne Effekt auf den Tumor. Lassen sich mehr als 10 % der Zellen einfärben, wurde die Zellmembran komplett eingefärbt und reagieren die Zellen mit einer starken Farbintensität, erhält das Ergebnis den höchsten Sore: 3+. Diese Tumoren sind für eine Herceptin-Therapie geeignet. Der Score 2+ muss durch den FisH-Test weiter abgeklärt werden. Ein Teil dieser Tumoren zeigt dabei eine Vermehrung (Amplifikation) des HER2/neu-Gens. Auch diese sind für eine Herceptin-Therapie geeignet.

Zertifizierte Brustzentren

Die Deutsche Krebsgesellschaft und die Deutsche Gesellschaft für Senologie wollen mit der Vergabe des Qualitätssiegels „Zertifiziertes Brustzentrum“ dafür sorgen, dass Patienten sicher sein können, in dem zertifizierten Zentrum nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft behandelt zu werden und dass sich die Versorgungssituation für Patienten, die an Brustkrebs erkrankt sind, deutlich verbessert. Der Begriff „Brustzentrum“ ist nicht geschützt und jede Klinik kann ihn verwenden, ohne dass er Aufschluss über die Qualität des Angebotes gibt. Patientinnen- und Frauengesundheitsorganisationen wie Europa Donna, das Netzwerk Frauengesundheit Berlin und Breast Cancer Action Germany forderten und fordern die Einhaltung der Europäischen Anforderungen an Brustzentren^[13] der European Society of Mastology (EUSOMA) in der im Jahr 2000 im „European Journal of Cancer“ veröffentlichten der Version.

siehe Hauptartikel Brustzentrum

Therapie

Die Brustkrebstherapie soll im Frühstadien eine Heilung, beim metastasierten Karzinom eine Lebenszeitverlängerung und im Spätstadium eine Beherrschung der Krankheitsbeschwerden erreichen. Durch den jeweiligen Status der Patientinnen und die immer differenzierter werdenden Befunde wird die gesamte Therapie immer komplexer, aber auch individueller. Die Standardtherapie gibt es nicht mehr.

Die Strategie zur Brustkrebsbehandlung wird meist im Rahmen einer Tumorkonferenz geplant, an der sich Onkologen, Radiologen, Chirurgen und Pathologen beteiligen. Dabei wird die Erhaltung der Lebensqualität verstärkter in den Vordergrund gestellt. So findet nicht nur der Befund und die körperliche Situation (Alter, bestehende Erkrankungen, etc.), sondern auch die psychosoziale und emotionale Situation der Patientin Berücksichtigung bei der Wahl der Therapie.

Die Einbindung der Patientin in die Entscheidungsfindung ist von großer Bedeutung ^[14]: Die Patientin muss ausführlich und neutral über jede Option jedes einzelnen Abschnitts der Brustkrebstherapie aufgeklärt werden. Nur so kann sie als Betroffene den Nutzen und die Risiken der jeweiligen Therapieoption abschätzen und ihre Einwilligung erteilen oder verweigern. Der deutsche Gesetzgeber spricht in diesem Zusammenhang deutlich vom Status der aufgeklärten Patientin ^[15].

Neoadjuvante Chemotherapie

In einigen Fällen wird eine Chemotherapie vor der chirurgischen Entfernung des Tumors durchgeführt. Man spricht dann von einer neoadjuvanten Chemotherapie. Diese hat das Ziel die Größe des Tumors zu vermindern, wenn dieser aufgrund seiner Größe inoperabel geworden ist, oder aber auch, um eine brusterhaltende Operation zu ermöglichen.

Operation

Brusterhaltende Chirurgie

  Eine brusterhaltende Therapie (BET) ist stets möglich, wenn die Relation zwischen der Tumorgröße und dem Brustvolumen günstig und der Tumor noch nicht in die Muskulatur oder Haut eingebrochen ist.

Bei dieser Operation wird entweder der Tumor mit dem umliegenden Gewebe, ein größeres Segment oder ein ganzer Quadrant entfernt. Um ein kosmetisch, positives Ergebnis zu erhalten, wird bei größerer Gewebeentfernung, vor allem bei den beiden unteren Quadranten, die sogenannte intramammäre Verschiebeplastik vorgenommen. Dabei wird die Brustdrüse ganz oder teilweise von Haut und Muskulatur gelöst und so verschoben, dass nach der Operation trotz des fehlenden Gewebes eine ausgeglichene Brustform zurück bleibt.

Ist eine Verschiebeplastik nicht möglich, wird die Brust entweder direkt nach der Tumorentfernung oder nach Abschluss aller Behandlungen wieder aufgebaut, siehe Brustaufbau.

Mastektomie

Sollte eine Brusterhaltung nicht möglich sein, wird der gesamte Brustdrüsenkörper entfernt. Die Empfehlung zur Mastektomie (Brustamputation) wird ausgesprochen, wenn:

• ein inflammatorisches Karzinom diagnostiziert wurde,
• ein ausgedehnter Einbruch in die Lymphgefäße der Brustdrüse nachgewiesen wurde,
• der Tumor ausgedehnte „Arme“ in die Milchgänge gebildet hat,
• die gesamte Brustdrüse eine durch die Mammographie nachgewiesene, unklare Mikroverkalkung enthält,
• der Tumor trotz Nachoperation nicht mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe entfernt werden konnte.

Die Empfehlung zur Mastektomie wird auch ausgesprochen, wenn ein multizentrisches oder multifokales Karzinom diagnostiziert wurde. Bei dieser Diagnose sind Ärzte aufgrund der rechtlichen Situation auch verpflichtet, zu einer Brustamputation zu raten. Wie bei allen chirurgischen Eingriffen oder medizinischen Behandlungen hat die Patientin dennoch ein Recht, sich gegen diese Empfehlung zu wenden. Zu dieser Entscheidung kann es kommen,

• wenn der Operateur alle Tumore mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe entfernen kann, weil die Brust groß und die Tumore klein genug sind.
• wenn bereits Fernmetastasen vorhanden sind, die Aussicht auf Heilung nicht mehr gegeben ist und die Patientin sich nicht noch zusätzlich dem Trauma der Mastektomie aussetzen will.

Bei gesunden Hochrisiko-Patientiennen, bei denen eine entsprechende Prädisposition vorliegt, kann auf Wunsch der Patientin auch eine prophylaktische Mastektomie beidseitig durchgeführt werden.

Achsel

Das Mammakarzinom breitet sich am häufigsten über den Lymphabfluss der Brust, der seinen Weg über die Lymphknoten in der Achsel nimmt, im Körper aus. Die Lymphknoten der Achsel sind deshalb meist der erste Ort, an dem sich Metastasen bilden. Um eine weitere Ausbreitung des Karzinoms zu verhindern, werden die Lymphknoten als potentielle Tumorherde bei einer Operation mit entfernt.

Um hierbei mögliche Folgeschäden so gering wie möglich zu halten (Lymphödem), kann zunächst nur ein einzelner Lymphknoten, der sogenannte Sentinel-Node (Wächterlymphknoten), entfernt und untersucht werden. Dazu wird in die betroffene Brust ein Farbstoff oder ein Radionuklid injiziert, um den Lymphabfluss und den ersten, dafür zuständigen Lymphknoten, den Wächter, darzustellen. Sollte der Wächterlymphknoten makroskopisch oder mikroskopisch von Tumorzellen befallen sein, werden die übrigen Lymphknoten der Achselhöhle ebenfalls entfernt.

Ist der Wächterlymphknoten von einer Mikrometastase befallen, wird zur Zeit eine Ausräumung der Achselhöhle empfohlen. Allerdings gibt es 2007 keine Studie darüber, ob diese folgenreiche Operation einen Behandlungsvorteil mit sich bringt.

Adjuvante Chemotherapie

Welche Zytostatika für eine Chemotherapie verabreicht werden, hängt größtenteils vom Status der Patientin und des Tumors ab, welche beide meist auch der Zuordnung der Risikogruppe nach der St-Gallen-Empfehlung entsprechen. Hierzu gehören: Alter der Patientin, bestehende, sonstige Erkrankungen, Anzahl der befallenen Lymphknoten, Hormonempfindlichkeit des Tumors, HER2/neu-Status oder auch das Fehlen jeglicher, bisher nachweisbaren Rezeptoren.

Die Behandlung wird in mehreren Zyklen durchgeführt, beispielsweise insgesamt 4 mal im Abstand von 3 Wochen oder 6 mal in Abstand von zwei Wochen. Der Zeitabstand zwischen den einzelnen Gaben soll dem Körper einerseits die Gelegenheit zur Regeneration gegeben, andererseits hofft man darauf, dass Mikrometastasen (ruhende Tumorzellen) bzw. Krebsstammzellen in den Erholungsphasen mit der Teilung beginnen und mit der erneuten Zuführung der Zytostatika zerstört werden können.

Bei hormonabhängigen Tumoren und fehlendem Lymphknotenbefall kann unter Umständen auf eine Chemotherapie verzichtet werden, da man mit der Gabe von Antihormonen ähnliche Ergebnisse erzielen kann. Wird bei hormonabhängigen Tumoren eine Chemotherapie verabreicht, ist das Hervorrufen der Menopause durch die Chemotherapie meist Absicht und nicht nur eine mögliche Nebenwirkung. Als größter Östrogen-Lieferant sollen die Eierstöcke „entleert“ werden, das heißt, als schnell teilende Zellen werden die Primordialfollikel in der Wachstumsphase durch die Chemotherapie zerstört. Dadurch kann je nach Alter der Patientin eine vorzeitige Menopause eintreten, so dass nur noch die Nebennierenrinde oder das Fettgewebe Östrogen produzieren kann. Zum Schutz der Eierstöcke vor der Chemotherapie gibt es für junge Frauen, die noch Kinder zeugen wollen, oder für Frauen, denen der vorzeitige Eintritt in die Wechseljahre zu früh ist, die LHRH-Analoga, welche eine zeitlich begrenzte, chemische Kastration verursachen und deren Wirkung nach Beendigung der Medikamenteneinnahme aufhört.

Bei den aggressiven HER2/neu-positiven Tumoren wird in Regel nicht auf eine Chemotherapie verzichtet. Allerdings findet auch hier das Ausmaß des Lymphknotenbefalls Berücksichtigung für die Dauer der Verabreichung und Zusammensetzung der Chemotherapie.

Die am häufigsten eingesetzten Zytostatika sind die Kombinationen AC oder EC, FAC oder FEC. Bei Lymphknotenbefall wird eine Ergänzung die jeweiligen Kombination mit Taxanen empfohlen (St. Gallen, 2007). Das CMF-Schema wird in der Regel nicht mehr verwendet. (A = Adriamycin (Doxorubicin), C = Cyclophosphamid, E = Epirubicin, F = Fluorouracil, M = Methotrexat, T = Taxane)

Bestrahlung

Die Empfehlung zu einer Strahlentherapie nach einer brusterhaltenden Operation wird zur Zeit immer ausgesprochen, da bei einer Tumorentfernung mit Brusterhaltung eine erhöhte Gefahr besteht, dass mikroskopische (nicht mit bloßem Auge erkennbare) Tumorreste in der Brustdrüse verblieben sind, aus denen sich zum einem späteren Zeitpunkt Rezidive ausbilden können.

Nach einer Mastektomie wird zu einer Bestrahlung angeraten, wenn der Tumor größer als 3 cm war, die Brustdrüse mehrere Tumore enthielt oder der Tumor bereits in Haut oder Muskulatur eingebrochen ist.

Ist der Sicherheitsabstand zwischen entferntem Tumor und gesundem Gewebe zu schmal, wird das ehemalige Tumorgebiet oft mit einer höheren Dosis bestrahlt, damit sich an den Schnitträndern keine Rezidive ansiedeln können.

Die Strahlentherapie beginnt zirka 4-6 Wochen nach der Operation, oder ab Mitte oder Ende der Chemotherapie. Mit der Strahlentherapie kann das Rezidivrisiko um rund 20-30 % reduziert werden.

Antihormon-Therapie

Ist das Karzinom hormonabhängig, wird eine Antihormontherapie abhängig vom menopausalem Status der Frau durchgeführt.

Prämenopausal

Sofern die Menopause nicht durch die Chemotherapie hervorgerufen wurde, werden für die Dauer der Therapie sogenannte LHRH-Analoga (auch GnRH) verabreicht. Hierbei handelt es sich um Medikamente, die direkt in der Hirnanhangdrüse die Produktion der Hormone LH und FSH unterbinden, welche beide die Produktion von Östrogen und Progesteron in den Ovarien steuern. Durch die Einnahme des Medikaments wird der menstruelle Zyklus für die Dauer der Behandlung außer Kraft gesetzt, man spricht hier von einer zeitlich begrenzten, chemischen Kastration.Die chirurgische (Ovariektomie) oder radiotherapeutische Kastration wird in der Regel nicht mehr vorgenommen.

Sobald der Zustand nach Kastration erreicht ist, wird eine prämenopausale Frau wie eine postmenopausale Frau weiter behandelt.

Postmenopausal

Ist die Patientin postmenopausal erhält sie entweder ein Estrogen-Rezeptor-Modulator, wie Tamoxifen, welches die Anbindung des körpereigenen Östrogens an den Östrogen-Rezeptoren des Tumors verhindert oder einen Aromatasehemmer, welcher durch eine Enzymblockade die Bildung von Östrogen im Muskel- und Fettgewebe unterbindet. Ein dritter Ansatz besteht in der Gabe eines reinen Estrogen-Rezeptor-Antagonisten

In neueren Studien hat sich gezeigt, dass ein Wechsel nach zwei Jahren von einem Antiöstrogen auf einen Aromatasehemmer einen kleinen Vorteil bringt, weil dadurch vor allem eine Resistenz-Entwicklung verhindert werden kann.

Allgemein weisen Studien daraufhin, dass die Einnahme von Aromatasehemmern prinzipiell einen krankheitsfreien Überlebensvorteil mit sich bringen. Die mögliche Nebenwirkung des Aromatasehemmers, das durch die Einnahme leicht erhöhte Risiko an Osteoporose zu erkranken, kann mit zusätzlicher Einnahme von Kalzium und Vitamin D verhindert (oder verzögert) und bei Erkrankung mit Bisphosphonaten behandelt werden.

Hinweis: Es gibt vermehrt Hinweise darauf, dass die Gabe von „Tamoxifen“ bei einem Tumor, der gleichzeitig Hormon- und HER2/neu- positiv ist, keine Wirkung zeigt. In diesem Zusammenhang scheint es auch Hinweise darauf zu geben, dass ein Tumor, der gleichzeitig Östrogen- und HER2/neu-positiv ist und an dem der Transkriptionsfaktor AIB1 (ein SRC = steroid receptor coactivator) nachgewiesen werden kann, durch den AIB1-Transkriptionsfaktor die Fähigkeit besitzt, Tamoxifen umzuwandeln und als Treibstoff für ein beschleunigtes HER2/neu-Wachstum zu missbrauchen. Studien hierzu liegen 2007 noch nicht vor. ^[16]; ^[17]

Antikörper-Therapie

Etwa ein Viertel aller Mammakarzinome weisen eine Überexpression des HER2/neu-Rezeptors auf. Der Nachweis dieses Rezeptors steht für einen aggressiven Krankheitsverlauf und eine ungünstige Prognose.

Im Jahre 1998 wurde der Wirkstoff Trastuzumab (Handelsname Herceptin^®) in den USA und 2000 in der Europäischen Union für Patientinnen mit metastasiertem Brustkrebs zugelassen. Er ist ein therapeutischer monoklonaler Antikörper gegen den Wachstumsrezeptor HER2/neu auf der Zelloberfläche von Krebszellen und ist zur Behandlung von Patientinnen mit Brustkrebs zugelassen, wenn die Tumorzellen vermehrt HER2/neu auf ihrer Zelloberfläche ausbilden (exprimieren), was bei etwa jeder vierten Brustkrebspatientin der Fall ist. Studien ergaben, dass mit dieser sogenannten Targeted-Therapy-Substanz das Risiko eines Rückfalls um etwa 50 % gemindert werden konnte. Seit 2005 deutet sich in klinischen Studien an, dass auch Frauen ohne Metastasen profitieren, wenn sie unter HER2-positivem Brustkrebs leiden. Seit Mai 2006 auch offiziell für die adjuvante Therapie zugelassen.

Fernmetastasen

Werden bei einer Diagnose Fernmetastasen nachgewiesen, ist in der Regel keine Heilung mehr möglich. Deshalb richtet sich die Behandlung auf die Lebenszeitverlängerung und den Erhalt einer angemessener Lebensqualität mit einer langfristigen Stabilisierung der körperlichen und psychischen Verfassung.

Die Tumore und Metastasen werden operativ entfernt oder mit der Strahlentherapie behandelt. Trotz der Nebenwirkungen kann unter Umständen auch mit der Verabreichung einer Chemo-, Hormon- oder Antikörpertherapie eine Erhöhung der Lebensqualität erreicht werden.

Palliativ-Therapie

Wenn der Krebs in seiner Ausbreitung so weit fortgeschritten ist, dass er nicht mehr verkleinert oder zurückgedrängt werden kann, richtet sich die Behandlung vor allem auf die Beherrschung von Schmerzen und anderen Krankheitsbeschwerden. Zur palliativen Therapie gehört die psychosoziale Betreuung und eine Schmerzbehandlung, die schnell und vollständig erfolgen sollte und eine frühzeitige und ausreichende Gabe von Opiaten einschließt, siehe WHO-Stufenschema. Knochenmetastasen können mit Biophosphonaten oder Strahlentherapie behandelt werden.

Ob die palliative Therapie ambulant oder stationär erfolgt, wird individuell und in Absprache mit der Betroffenen entschieden.

Nachsorge

Für eine einheitliche Qualität bei der (Nach-)Therapie bieten die gesetzlichen Krankenkassen seit 2003 Disease-Management-Programme (DMP) an. Die teilnehmenden Ärzte orientieren sich bei der Therapie an den jeweils aktuellen Leitlinien zur Behandlung und Nachsorge des Brustkrebses. Eine Teilnahme ist bei allen Ärzten möglich, die sich diesen qualitätssichernden Programmen angeschlossen haben. Informationen über teilnehmende Ärzte und/oder angeschlossene Krankenhäuser sind bei jeder gesetzlichen Krankenkasse zu erhalten. Für die Patientinnen bedeutet die Teilnahme an diesem Programm eine Einschränkung der freien Arztwahl.

Zur Verlaufskontrolle werden die Tumormarker CA 15-3 und CA-125 benutzt.

Prognose

Etablierte Prognosefaktoren sind die sog. St. Gallen-Kriterien zur Einschätzung eines Tumors. Dabei wird der Lymphknotenbefall, die Tumorgröße, der Differenzierungsgrad, der Einbruch in Lymph- oder Blutgefäße, der Rezeptorstatus und das Alter der Patientin berücksichtigt.

Bei nodalnegativem Brustkrebs (d. h. nicht von Brustkrebszellen befallenen Lymphknoten) betragen die langfristigen Heilungschancen zirka 85 %. Daran ist erkennbar, welch entscheidende Rolle die Früherkennung spielt.

Bei der jährlich statt findenden Konferenz in St. Gallen werden nicht nur Empfehlungen für die Diagnostik und Behandlung von Brustkrebs für die einzelnen Risikogruppen ausgesprochen, sondern auch die Einteilung der Risikogruppen wird überprüft und bei Bedarf neu erarbeitet. 2007 einigten sich die Teilnehmer auf folgende Kriterien für die Risikoeinschätzung, die für die Therapieauswahl und Prognose von Bedeutung ist ^[18]:

Siehe auch

• Krebsregister
• Onkologie
• Nurses' Health Study
• KOMEN Deutschland e.V.

Quellen

1. ↑ Krebsstatistik für Deutschland 2000 und 2002
2. ↑ Krebs in Deutschland
3. ↑ ^{a b}
4. ↑ http://www.nature.com/ng/journal/vaop/ncurrent/abs/ng1902.html
5. ↑ http://www.infomed.org/screen/2002/m05.html Stillen als Prävention gegen Brustkrebs
6. ↑ Abgewandelt zitiert nach „Was schützt vor Krebs und Diabetes?“, MMW-Fortschr. Med., Nr. 24 / 2007 (149. Jg.), S. 16, dort zitiert nach „EPIC-Symposium“, Berlin, 25. April 2007
7. ↑ ^{a b} Sonnenmangel fördert Krebs!, Medical Tribune, 42. Jg., Nr. 23, 8. Juni 2007, S. 21
8. ↑ ^{a b c} Joan M Lappe et al., Am J Clin Nutr 2007; 85: 1586-91
9. ↑ BLZ, 10. Oktober 2006, Wissenschaft S. 12
10. ↑ wissenschaft.de, Asymmetrische Brüste, erhöhtes Brustkrebsrisiko, vom 20. März 2006
11. ↑ Scutt D et. al., in Breast Cancer Research, Bd. 8, Ausg. 2, S. R14
12. ↑ Regular self-examination or clinical examination for early detection of breast cancer
13. ↑ Europäische Anforderungen an Brustzentren
14. ↑ Es gibt Software, die in der USA zur Entscheidungsfindung gemeinsam vom Arzt und der Patientin genutzt wird, z. B.: [1]
15. ↑ RSVA Anlage 3 (zu §§ 28b bis 28g) nach § 137f SGB Fünftes Buch (V)
16. ↑ Quelle: Baylor College of Medicine, Houston, Texas/USA
17. ↑ Quelle: Ruhr-Universität Bochum
18. ↑ St. Gallen 2007

Literatur

Brustkrebs bei Frauen

• Lilo Berg: Brustkrebs Wissen gegen Angst Das Handbuch. Goldmann Verlag, ISBN 3-442-15168-6
• Ursula Goldmann-Posch: Der Knoten über meinem Herzen. Goldmann Verlag, ISBN 3-442-15128-7
• Ursula Goldmann-Posch, Rita Rosa Martin: Über-Lebensbuch Brustkrebs. 1. korrigierter Nachdruck der 3. Auflage 2007, Schattauer GmbH 2007, ISBN 978-3-7945-2604-8 Problematik Überlebensbuch Brustkrebs
• Ilse Kilic, Fritz Widhalm: Ein kleiner Schnitt, Comicbearbeitung des Themas, ISBN 3-900956-80-4
• P. Jungmayr: Informationen und Beratung bei Brustkrebs. Deutsche Apotheker Zeitung, Stuttgart 2004, 114(49), S. 80-87, ISSN 0011-9857
• Klaus Giersiepen, Ulf Haatje, Stefan Hentschel, Alexander Katalinic, Joachim Kieschke: Brustkrebsregistrierung in Deutschland. Tumorstadienverteilung in der Zielgruppe für das Mammographie-Screening. Deutsches Ärzteblatt, Köln 2004, 101(30), S. A2117-A2122
• Rainer Kürzl: Evidenzbasierte Missverständnisse beim Mammakarzinom. Erkrankungsrisiko und Mortalitätsreduktion. Deutsches Ärzteblatt, Köln 2004, 101(36), S. A2387-A2390, ISSN 0012-1207
• Franz Fischl, Andreas Feiertag: Wirtschaftsfaktor Brustkrebs. Springer, Wien, ISBN 3-211-23594-9
• Singer and Grismaijer: Dressed to Kill, The Link Between Breast Cancer and Bras. Avery Publishing Group, New York 1995.
• Heinrich Schmidt-Matthiesen, Gunther Bastert, Diethelm Wallwiener (Hrsg.): Gynäkologische Onkologie. Schattauer, F.K. Verlag; Auflage: 6., neubearb. u. erw. A. (Februar 2002), ISBN 3-7945-1974-4.

Brustkrebs bei Männern

• Jael Backe: Brustkrebs beim Mann. Deutsches Ärzteblatt, Köln, 99(17), S. A1168-A1172 (2002), ISSN 0012-1207

Allgemeine Links

• Deutsche Gesellschaft für Senologie Brustkrebs
• Übersicht Brustkrebs-Leitlinien
• Anforderungen an strukturierte Behandlungsprogramme für Patientinnen mit Brustkrebs Richtlinien, die für die Behandlung von Brustkrebs in Deutschland gelten
• Europa Donna (Europäisches Bündnis gegen Brustkrebs)
• Breast Cancer Action Germany Kritische Annäherung rund um das Thema Brust und Brustkrebs im Kontext von Prävention, Medizin, Forschung, Umwelt, Gesellschaft und Politik
• Brustkrebs - Patienteninfo von NetDoktor.at
• Brustkrebs im Deutschen Grünen Kreuz e.V.
• Brustkrebs Deutschland e.V.
• Weiterbildung für Krankenschwestern zur Breast Care Nurse
• Umweltfaktoren und genetische Faktoren als Auslöser von Brustkrebs (Quelle: FLUGS-Fachinformationsdienst am GSF - Forschungszentrum für Umwelt und Gesundheit, Quelle ist allerdings veraltet)

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