Maligne Hyperthermie

Die maligne Hyperthermie ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, die in den meisten Fällen als Komplikation einer Narkose in Erscheinung tritt. Durch die Wirkung von auslösenden Substanzen, sogenannten Triggersubstanzen, die während einer Narkose verabreicht werden, wird bei entsprechender Disposition eine metabolische Entgleisung mit Hypermetabolismus und unkontrollierter Calcium-Freisetzung der Skelettmuskulatur ausgelöst. Durch eine konsequente Therapie kann eine maligne Hyperthermie wirksam behandelt werden. So konnte in der Vergangenheit die Sterblichkeit (Letalität) von 90 % auf unter 5 % gesenkt werden.^[1]

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Klinik

Die maligne Hyperthermie ist ein Notfall, der eine intensivmedizinische Versorgung erfordert. Es werden zwei Verlaufsformen unterschieden, die fulminante maligne Hyperthermie und die weniger dramatisch verlaufende sogenannte abortive maligne Hyperthermie.

Die fulminante maligne Hyperthermie entwickelt sich krisenhaft rasant. Ein erstes akutes Indiz kann eine deutliche Erhöhung der expiratorischen CO₂-Werte in der Atemgasanalyse des üblichen Narkose-Monitorings sein. Im Verlauf tritt dann ein generalisierter Rigor (Leitsymptom: Masseterspasmus nach Succinylcholingabe) auf, der innerhalb von Minuten von Tachykardie, Hyperkapnie (pCO₂ > 60 mm Hg), Hypoxämie sowie einer respiratorischen und metabolischen Azidose begleitet wird. Erst als Spätsymptom entwickelt sich ein rapider Temperaturanstieg, die Hyperthermie. Im weiteren Verlauf kommt es durch die fortbestehende sympatho-adrenerge Überstimulation sowie durch Hypoxie und Azidose zu einer zunehmenden Kreislaufdepression mit reflektorischer Erhöhung des Herzzeitvolumens, Tachykardie, Blutdruckabfall und myokardialer Ischämie. Sekundär treten Rhabdomyolysen, Hyperkaliämie, Nierenversagen, Hirnödem und eine Verbrauchskoagulopathie auf.^[1]

Die abortive maligne Hyperthermie beginnt schleichender, oft erst Stunden nach der Triggersubstanzexposition. Diese Form der malignen Hyperthermie ist wesentlich häufiger; vereinzelt sollen solche Patienten lediglich durch die Rhabdomyolyse auffallen, wenn sich der Urin nach einer Narkose dunkelbraun verfärbt.

Triggersubstanzen

Auslösende Triggersubstanzen sind volatile Inhalationsanästhetika und depolarisierende Muskelrelaxantien (Suxamethonium). Allen anderen in der Anästhesie verwendeten Mitteln wird keine Triggerwirkung zugeschrieben. In wenigen Einzelfällen wurden auch Drogenkonsum und schwere psychischen Belastungssituationen als Auslöser beschrieben.^[1]

Therapie

Für die spezifische Therapie der malignen Hyperthermie ist nur das Medikament Dantrolen zugelassen. Die Therapie muss so früh und konsequent wie möglich vor Ort eingeleitet werden und umfasst neben kreislaufunterstützenden Massnahmen insbesondere ^[2]:

1. Die sofortige Beendigung der Zufuhr von Triggersubstanzen mit Entfernung des Verdampfers. Da die Therapie keinen Aufschub duldet, wird ein Austausch des Narkosegerätes nicht gefordert (Beatmung mit maximalem Frischgasfluß, um eine Rückatmung zu verhindern).
2. Die schnellstmögliche Infusion von Dantrolen mit 2,5 mg/kgKM i.v., evtl. Wiederholung bis Wirkung eintritt bis 20 mg/kg Körpergewicht (wobei bei Ausbleiben einer Wirkung bei dieser Dosierung die Diagnose in Frage gestellt werden sollte), dann Erhaltungsdosis von 10 mg/kg Körpergewicht täglich. Da Dantrolen vor Gebrauch erst aufgelöst werden muss und die Substanz schwer wasserlöslich ist, sollte nach Erfahrungsberichten mindestens eine Person ausschließlich mit dieser Aufgabe betraut werden. Ryanodex ist eine neue wasserlöslichere Dantrolen-Formulierung, die sich derzeit in der präklinischen Testung befindet.^[3] Eine genaue Protokollierung der kumulativen Dantrolengaben ist wichtig.
3. Steigerung der Ventilation und Korrektur der metabolischen Azidose mit Natriumbicarbonat
4. forcierte Diurese insbesondere auch zur Korrektur der durch die Rhabdomyolyse induzierten Hyperkaliämie

Wenn nicht schon vorhanden und die Venenverhältnisse es ermöglichen, sollten zügig großlumige Gefäßzugänge gelegt werden. Dieses Vorgehen erleichtert rasche Gabe von Infusionen und Medikamenten. Zur Überwachung gehören die Verläufe von Blutgasanalyse, Elektrolyten, CK, Myoglobin und Laktat und die kontinuierliche Kontrolle der Kerntemperatur. Eine Kühlung/Spülung mit stark unterkühlter („kühlschrankkalten“) Infusionslösungen, evtl. Kühlung der Körperhöhlen (Blase, Magen) ist nur bei tatsächlicher Erhöhung der Körpertemperatur angezeigt.

Eine Fehldiagnose mit versehentlicher Gabe von Dantrolen wird (besonders in Hinblick auf die Bedrohlichkeit der malignen Hyperthermie) als harmlos bewertet. Da Dantrolen ein Muskelrelaxans ist, muss die Beatmung weitergeführt werden. Andere Komplikationen sind nicht beschrieben.

Narkose bei bekannter maligner Hyperthermie

Bei Verdacht auf eine Disposition muss eine triggersubstanzfreie Narkose durchgeführt werden (z. B. Injektionsnarkotika, keine Suxamethonium zur Intubation). Im Rahmen der Prämedikation sollte auf ausreichende Sedierung geachtet werden. Volatile Anästhetika, die in Verdacht stehen eine maligne Hyperthermie auszulösen, dürfen also keinesfalls verwendet werden.

Diagnostik

Seit den 70er Jahren steht mit dem "In-vitro-Kontraktur-Test" (IVCT) ein Verfahren zur Diagnose und Vorhersage einer Malignen Hyperthermie zur Verfügung^[4][5], dessen hohe Sensitivität und Spezifität bei Patienten mit Dispositionsverdacht hinreichend gut belegt sind.^[6] Bei diesem Test wird eine Muskelbiopsie des Patienten in vitro steigenden Konzentrationen von Koffein und Halothan ausgesetzt, was bei vorhandener Hyperthermie-Neigung zu einer vermehrten Kontraktur führt. Ergänzend kann eine molekulargenetische Diagnostik durchgeführt werden.^[1]

Patienten mit so nachgewiesener Hyperthermie-Neigung erhalten eine Warnkarte über ihre Disposition oder einen Eintrag in ihren Anästhesieausweis.

Epidemiologie und Genetik

Die Prävalenz der Disposition soll unabhängig von Rasse, Geschlecht und Alter bei etwa 1:10000 liegen. In Deutschland wird die Dispositionsprävalenz auf etwa 1:60.000 bis 1:80.000 geschätzt.^[7] Die Inzidenz liegt bei etwa 1:50.000-100.000 Narkosen, wird aber von einigen Autoren auch deutlich höher angegeben.^[8] Der Disposition liegt genetisch liegt in den meisten Fällen eine Mutation des einen Ryanodin-Rezeptor kodierenden RYR1-Gens zugrunde. Dieser Rezeptor spielt im Muskel eine Schlüsselrolle bei der elektromechanischen Kopplung^[9]. RYR1-Mutationen sind auch an der Entstehung der Central-Core-Myopathie beteiligt, einer Muskelerkrankung, die einen Risikofaktor für die Entwicklung einer malignen Hyperthermie darstellt^[10]. Tatsächlich weisen Patienten mit Central-Core-Myopathie eine besonders ausgeprägte Reaktion im In-vitro-Kontraktur-Test auf ^[11].

Einzelnachweise

1. ↑ ^{a b c d} Rüffert H, Wehner M, Deutrich C, Olthoff D: Maligne Hyperthemie. Anaesthesist. 2007 Sep;56(9):923-9. PMID 17565473
2. ↑ Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin: Leitlinien zur Therapie der malignen Hyperthermie. Anaesthesiol Intensivmed 43: 50–54
3. ↑ Gerbershagen et al.: Comparison of Therapeutic Effectiveness of Dantrolene and Ryanodex in Porcine Malignant Hyperthermia. Anesthesiology 2007; 107: A1922 (Abstract) Volltext
4. ↑ Britt et al.:"Comparison of effects of several inhalation anaesthetics on caffeine-induced contractures of normal and malignant hyperthermic skeletal muscle. Can Anaesth Soc J. 1980;27(1):12-5. PMID 7353185
5. ↑ Nelson et al.:"Screening for malignant hyperpyrexia." Br J Anaesth. 1977;49(2):169-72. PMID 836748
6. ↑ Allen et al.:The sensitivity and specificity of the caffeine-halothane contracture test: a report from the North American Malignant Hyperthermia Registry. The North American Malignant Hyperthermia Registry of MHAUS. Anesthesiology. 1998;88(3):579-88. PMID 9523799
7. ↑ Hartung et al.: Regional distribution of predisposition to maligant hyperthermia in Germany: tate in 1997. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 1998;33(4):238-43. PMID 9617422
8. ↑ Rosenberg et al. Malignant hyperthermia. Orphanet J Rare Dis. 2007;2:21. PMID 17456235 (Übersichtsarbeit) Volltext
9. ↑ MacLennan et al.: Ryanodine receptor gene is a candidate for predisposition to malignant hyperthermia. Nature. 1990;343(6258):559-61. PMID 1967823
10. ↑ Figarella-Branger et al.:Pathological findings in 165 patients explored for malignant hyperthermia susceptibility. Neuromuscul Disord. 1993;3(5-6):553-6. PMID 8186710
11. ↑ Robinson et al.: RYR1 mutations causing central core disease are associated with more severe malignant hyperthermia in vitro contracture test phenotypes.Hum Mutat. 2002;20(2):88-97. PMID 12124989

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