Lungenembolie

  Eine Lungenembolie, auch Lungenthrombembolie oder Lungeninfarkt genannt, (in fast allen Fällen eine Lungenarterienembolie), entsteht durch die Verstopfung eines Blutgefäßes in der Lunge mit einem Blutpfropfen (Blutgerinnsel), dem so genannten Thrombus, oder durch Gasbläschen, beispielsweise bei einem Tauchunfall.

Der die Lungenembolie auslösende Blutpfropf entsteht oftmals in den tiefen Bein- oder Beckenvenen und gelangt dann über das Herz in die Lunge. Abhängig von der Größe des Blutpfropfens ist die Stärke der Embolie; ein kleiner Thrombus ist nicht so gravierend wie ein großer. Eine Embolie kann auch in jedem anderen Organ auftreten und wird deshalb organabhängig benannt.

Der Embolus verstopft die Gefäße und verhindert die Versorgung der dahinterliegenden Gefäße mit Blut. Dadurch kommt es zum Ausfall von Lungengewebe hinter dem Thrombus, wodurch die sauerstoffaustauschende Fläche der Lunge verkleinert wird. Bevorzugt sind die rechte Lunge sowie die Unterfelder von einem Thrombus betroffen. Problematischer ist aber der Blutstau vor dem Thrombus, der zu einer mehr oder weniger starken Druckerhöhung im sogenannten kleinen Kreislauf (Lungenkreislauf) führt. Dadurch kommt es zur Überlastung des rechten Herzens, das nun gegen einen erhöhten Widerstand arbeiten muss. Bei einer großen (fulminanten) Lungenembolie kann im Extremfall der Ausfluss aus dem rechten Herzen blockiert werden, was zu akutem Rechtsherzversagen führt. Unbehandelt hat das akute Rechtsherzversagen bei einer großen Lungenembolie eine schlechte Prognose, das heißt die Sterblichkeit ist sehr hoch. Aber auch kleinere Lungenembolien können zu Rechtsherzproblemen führen. Hier ist die Drucksteigerung im kleinen Kreislauf nicht so gravierend, die akute Überlebensrate der Patienten meist auch viel höher. Die Thromben werden in den meisten Fällen abgebaut und das Gefäßsystem wird wieder frei. Trotzdem kann sich im weiteren Verlauf bei einigen Patienten (vor allem mit immer wiederkehrenden Lungenembolien) ein chronischer Lungenhochdruck entwickeln.

Das hinter dem Embolus gelegene Lungenareal kann v. a. nach größerer Embolie mit Zerstörung eines Teils des bindegewebigen Lungengrundgerüstes zudem infarzieren, also trotz der an sich hohen Regenerationskraft des Lungengewebes dauerhaft absterben und eine teilweise Lungenfibrose mit entsprechender Funktionseinbuße (Kurzatmigkeit, reduzierte Belastbarkeit, wegen der fibrotischen narbigen Umbauprozesse evtl. erhöhtes Risiko für späteren Lungenkrebs) als Endzustand hinterlassen.

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Ursachen

Es gibt bestimmte Risikopatienten, die zu Thrombosen und damit zu Lungenembolien neigen. Dazu gehören zum Beispiel Personen mit angeborenen Störungen des Gerinnungssystems (z.B. Faktor 5 (Lijden)), mit malignen (bösartigen) Erkrankungen, mit einer Lungenentzündung, Bettlägerige und Immobilisierte sowie Frischoperierte. Auch bestimmte Medikamente (u.a. "die Pille") bei gleichzeitigem Nikotin-Abusus erhöhen das Risiko. Bei an Herzrhythmusstörung Leidenden können Blutgerinnsel im rechten Herzen entstehen, die dann ebenfalls eine Lungenembolie verursachen können.

Als Faktoren, die den Zeitpunkt bestimmen, werden morgendliches Aufstehen, Pressen (Stuhlgang) und plötzliche körperliche Anstrengungen genannt. Ihnen ist eine plötzliche Blutdruckänderung im venösen System gemeinsam.

Symptomatik

Die Symptome der Lungenembolie sind unspezifisch, können also auch bei anderen Erkrankungen auftreten. Eine Lungenembolie kann sich durch Schmerzen beim Atmen (charakteristischerweise ein stechender Schmerz im Brustkorb beim Einatmen) und eine schnellere Atmung (85 %), Schmerzen im Brustkorb (85 %), schnellen Herzschlag (Tachykardie) (70 %), Husten (40 %), Angst bzw. Beklemmungsgefühl (60 %), Schweißausbruch (30 %) oder Schock bzw. plötzliche Bewusstlosigkeit (Synkope) äußern.

Bei der Untersuchung können die Pulsbeschleunigung und bei schweren Lungenembolien zusätzlich ein niedriger Blutdruck (vgl. Schock) festgestellt werden, die Atmung ist evtl. beschleunigt (Tachypnoe). Hinweisend können auch Thrombosezeichen an einem oder beiden Beinen sein.

Schweregradeinteilung nach Grosser:

Diagnostik

Bei gegebener Symptomatik lässt sich mit Hilfe eines Elektrokardiogramms (Rechtsherzbelastung) und verschiedener Parameter einer Blutuntersuchung (für die Ausschlussdiagnostik spielen v.a. die sogenannten D-Dimere eine zunehmend größere Rolle) der Verdacht auf eine Lungenembolie erhärten. In der Blutgasanalyse zeigt sich ein vermindertes pO2 bei einem gleichzeitig vermindertem pCO2 als Folge der Hyperventilation bei Hypoxämie. Der Nachweis oder Ausschluss einer Lungenembolie gelingt am zuverlässigsten mit Hilfe einer Szintigrafie der Lunge. In den letzten Jahren kommt zunehmend die mit intravenös verabreichtem Kontrastmittel durchgeführte Computertomografie in Spiraltechnik zur Anwendung. Die CT als Schnittbildverfahren bietet im Vergleich zur Szintigrafie eine deutlich höhere Auflösung, ist schneller durchführbar und hat beim Mehr-Zeilen-SpiralCT eine höhere Aussagekraft. Auch die Magnetresonanztomografie (MR) bietet die Möglichkeit zur Diagnostik der Lungenembolie, kommt jedoch beim gegenwärtigen Stand der Technik und der Verbreitung geeigneter Geräte weit seltener bei dieser Fragestellung zum Einsatz. Die früher häufig durchgeführte konventionelle Angiografie der Lungenstrombahn liefert gute Ergebnisse, wird jedoch wegen des damit verbundenen technischen Aufwandes, der erheblichen Belastung des Patienten und des mit der Einführung eines Katheters in den Lungenkreislauf des Patienten verbundenen Risikos in der täglichen Praxis nur noch in Ausnahmefällen durchgeführt. Im Alltag muss die Verdachtsdiagnose Lungenembolie bei einer Vielzahl von Symptomen wegen ihrer Gefährlichkeit ausgeschlossen werden. Für den Patienten müssen deshalb schnelle, sichere, flächendeckend verfügbare und schonende diagnostische Methoden gewählt werden, wie sie Spiral-CT und Szintigrafie darstellen.

Differentialdiagnose

• Myokardinfarkt
• Perikardtamponade
• Pneumonie
• Pleuritis
• Pneumothorax
• Asthmaanfall
• Aortendissektion

Therapie

Eine Lungenembolie ist potenziell immer lebensbedrohlich und muss sofort behandelt werden.

Neben der Sauerstoffzufuhr wird in jedem Fall eine „Blutverdünnung“ (Antikoagulation) zunächst mit Heparin und später oft mit Phenprocoumon (Marcumar^®) oder Warfarin durchgeführt, um ein weiteres Wachstum des Thrombus und die Entstehung neuer Thromben möglichst zu verhindern. Bei schweren Lungenembolien mit Schocksymptomen werden neben dem Versuch einer Kreislaufstabilisierung auch „rekanalisierende“ Maßnahmen wie eine Lysetherapie, eine operative Entfernung (Embolektomie) oder eine kathetertechnische mechanische „Zertrümmerung“ der Thromben erwogen.

Die gerinnungshemmenden Stoffe (z. B. Marcumar^®) müssen nach einer Lungenembolie für einige Monate, in manchen Fällen (bei bestimmten angeborenen Störungen des Gerinnungssystems sowie bei rezidivierenden Lungenembolien) lebenslang genommen werden, um erneute Thrombosen und Lungenembolien zu vermeiden.

Die beste Schutzmaßnahme ist die Thromboseprophylaxe, die vor allem bei bettlägerigen Patienten und postoperativ angewendet wird. Hierbei erhält der Patient ein gerinnungshemmendes Medikament (meist ein sog. niedermolekulares Heparin) unter die Haut gespritzt. Auch das Tragen von Anti-Thrombose-Strümpfen hat sich bewährt. Wichtig für die Prophylaxe ist auch eine frühe Mobilisation der Patienten.

Bitte beachten Sie den Hinweis zu Gesundheitsthemen!

Weblinks

• Audio-Beitrag zur Lungenembolie