Spinalanästhesie

Die Spinalanästhesie (von griech. αισθησισ - Wahrnehmung, an- - 'nicht'; syn.: Lumbalanästhesie) ist eine Form der Regionalanästhesie. Sie bewirkt die zeitweilige, umkehrbare Funktionshemmung von ausgewählten Nervensegmenten. Sie führt dabei zur Sympathikolyse, Schmerzfreiheit, Empfindungslosigkeit und Hemmung der aktiven Beweglichkeit in Teilen des Körpers (in der genannten Reihenfolge). Als Anästhesieverfahren findet die Spinalanästhesie Anwendung bei Operationen an der unteren Körperhälfte wie z. B. bei Kaiserschnitten oder Hüftgelenksoperationen und ersetzt dabei eine Vollnarkose.

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Historisches

Am 24. August 1898 führte der Chirurg August Bier (1861-1949) in Kiel nach einem gegenseitigen Versuch mit seinem Assistenten O. Hildebrandt (1868-1954) die Spinalanästhesie erfolgreich in die klinische Praxis ein. Es wurden 2 ml einer 1%igen Cocain-Lösung rückenmarksnah (also in Strukturen der Wirbelsäule) injiziert.^[1]

Der Versuch gelang insofern, als die erwünschte Wirkung eintrat. Die beiden Wissenschaftler testeten den Effekt durch Nadelstiche, „einen starken Schlag mit einem Eisenhammer gegen das Schienbein“ und andere Schmerzreize. Es wurden dabei aber keine Schmerzen verspürt. Nach einer Stunde zeigten sich jedoch bei Hildebrandt starke Kopfschmerzen, gefolgt von Erbrechen. Nach heutigem Wissen ist bekannt, dass dies durch einen Liquorunterdruck verursacht wird; ein Problem, das gelegentlich auch heute noch nach rückenmarksnahen Anästhesien beobachtet wird.

Anatomische Grundlagen

Im Bereich des Rückenmarks liegen die Nervenzellen und -fasern geschützt von mehreren Schichten an Bindegewebe, den Rückenmarkshäuten. Von innen nach außen sind dies: die Pia mater, eine dünne Schicht aus Stützzellen, die direkt dem Rückenmark aufliegen und auch in dieses ausstrahlen; die Arachnoidea und als äußere Begrenzung die Dura mater, die harte Rückenmarkshaut. Zwischen Pia mater und Arachnoidea liegt der sogenannte Subarachnoidalraum, in dem eine Flüssigkeit, der Liquor cerebrospinalis zirkuliert. In diesen Raum wird bei der Spinalanästhesie das Lokalanästhetikum injiziert.

Während des Wachstums des Menschen wächst die Wirbelsäule schneller als das Rückenmark, sodass das Rückenmark auf Höhe des 1. Lendenwirbel endet, die zugehörigen Nervenfasern aber trotzdem weiter kaudal aus dem Rückenmarkskanal austreten (siehe Abbildung). Dieser Umstand erlaubt eine Punktion im Lendenbereich, ohne eine Verletzung des Rückenmarks selber zu erzeugen und damit bleibende Schäden hervorzurufen.

Durchführung

  Die Spinalanästhesie wird im Sitzen oder in Seitenlage vorgenommen. Zur Applikation der Spinalanästhesie wird mit einer speziellen Spinalkanüle zwischen dem 2. und 3. Lendenwirbel (L2/L3) oder weiter (kaudal) in L3/L4 punktiert. Als Orientierung dient eine gedachte Linie zwischen den Beckenkämmen. Diese Linie schneidet meist den Dornfortsatz des vierten Lendenwirbels (LWK4). Auf dieser Höhe befindet sich kein Rückenmark mehr im Spinalkanal, so dass bei der Spinalanästhesie eine Rückenmarksverletzung ausgeschlossen ist. Nach Desinfektion und Hautbetäubung wird die Kanüle zwischen zwei Dornfortsätzen eingestochen. Die aktive Mitarbeit des Patienten ist wichtig, weil er durch Abrunden des Rückens (Katzenbuckel) den Abstand der Dornfortsätze vergrößern kann.

Die Nadel wird langsam vorgeschoben und durchtritt folgende Strukturen: Haut – Zwischenwirbelbänder – Ligamentum flavum – Dura mater. Beim Vorschieben bieten die Bänder und Rückenmarkshäute der Nadel einen Widerstand, der mit dem Gefühl des Durchstechens eines Radiergummis vergleichbar ist. Vor allem bei älteren Menschen behindern verknöcherte Bänder und Rückenmarkshäute das Vorschieben der Nadel. Deshalb wird oft eine großlumigere Führungskanüle (Introducer) benutzt. Hat diese die Bandstrukturen durchdrungen, wird die eigentliche, dünne Punktionsnadel durch sie eingeführt und damit der Subarachnoidalraum punktiert.

Nach Durchtritt durch die Dura tropft der klare Liquor cerebrospinalis aus der Nadel heraus und zeigt dem punktierenden Arzt, dass die Nadel den richtigen Ort erreicht hat und keine Blutgefäße verletzt sind. Eine Spritze mit dem Lokalanästhetikum wird auf die Nadel aufgesetzt, so dass durch leichten Sog Liquor in die Spritze gezogen werden kann. Der klare Liquor, welcher in die Spritze gezogen wird, kann durch Schlierenbildung erkannt werden. Nachdem nun sichergestellt ist, dass die Nadel im Liquorraum liegt, wird das Lokalanästhetikum eingespritzt.

Die Wirkung setzt innerhalb weniger Minuten ein und beginnt mit einem Wärmegefühl der Beine oder des Gesäßes. Durch Zusammensetzung des Lokalanästhetikums und Lagerung des Patienten lässt sich die Ausbreitung des betäubten Gebietes steuern. Hyperbare Lokalanästhetika, d. h. Betäubungsmittel mit einem höheren spezifischen Gewicht als Liquor, verteilen sich von der Einstichstelle aus nach unten. Dies kann durch Hochlagern des Oberkörpers unterstützt werden. Auf diese Weise wird der Komplikation der „hohen Spinalanästhesie“ (s. u.) vorgebeugt. Nach einer bestimmten Zeit, der Fixierungszeit, ist die Ausbreitung des Lokalanästhetikum abgeschlossen. Das Hochlagern des Oberkörpers ist dann nicht mehr nötig.

Unterschied zur Periduralanästhesie

Bei der Spinalanästhesie wird die Nadel tief vorgestochen und durchdringt die harte Hirnhaut (Dura mater), so dass das Lokalanästhetikum sich im Liquor cerebrospinalis frei ausbreiten kann und Rückenmark und Nervenfasern im Spinalkanal betäubt werden. Bei der Periduralanästhesie hingegen wird die Dura nicht durchstochen, so dass das Lokalanästhetikum (durch den Periduralkatheter) nur einige vom Rückenmark örtlich abgehenden Fasern (Spinalnerven) betäubt.

Anwendungsgebiete

Die Spinalanästhesie ermöglicht auf anderem Wege als die Narkose unangenehme medizinische Prozeduren wie Operationen und Untersuchungen. Mit geringen Mengen an Betäubungsmitteln und geringem Aufwand können bei der Spinalanästhesie große Körpergebiete betäubt werden. Die Spinalanästhesie ist zur Ausschaltung des gesamten Unterkörpers für Operationen vom Rippenbogen abwärts geeignet und wird besonders bei orthopädischen, gynäkologischen oder urologischen Eingriffen eingesetzt. Gerade bei dringlichen Operationen wird die Spinalanästhesie wegen der einfacheren Technik und des schnelleren Wirkungseintritts gegenüber einer Periduralanästhesie bevorzugt. Es existieren Kathetertechniken, die längere Therapiezeiträume ermöglichen.

Komplikationen

Schwere Komplikationen oder bleibende Schäden treten selten auf (0,005 %).

Postspinaler Kopfschmerz

  Der postpunktionelle oder postspinale Kopfschmerz gehört zu den unangenehmen aber harmlosen Nebenwirkungen, er tritt gelegentlich auf. Am häufigsten sind junge Patienten und insbesondere Frauen betroffen. Synonym wird der Begriff „Liquorverlustsyndrom“ benutzt, der die Ursache der Kopfschmerzen beschreiben soll. Nach dem Durchstechen der Dura kann Liquor aus dem Liquorraum austreten. Normalerweise verschließt sich das Loch wieder. Bleibt der Verschluss aus, führt der Verlust von Liquor durch das Loch zu einer Absenkung des Drucks im Schädel, welcher sich als Kopfschmerz äußert. Er kann bis zu drei Tagen anhalten. Bei langanhaltendem postspinalen Kopfschmerz kann durch Injektion einer kleinen Menge von Eigenblut in den Epiduralraum (Blood-Patch) das Leck verschlossen werden.

Durch den Einsatz von Nadeln, die ein kleines Duraloch verursachen, kann dem Auftreten von postspinalem Kopfschmerz vorgebeugt werden. Diese Nadeln zeichnen sich dadurch aus, dass die Öffnung nicht vorne sondern seitlich liegt. Des Weiteren kann das Risiko gesenkt werden, indem möglichst dünne Nadeln verwendet werden. Bei Patienten im hohen Alter muss jedoch oft eine dickere Nadel benutzt werden, da sonst der verkalkte Bandapparat der Wirbelsäule nicht durchstoßen werden kann.

Blutdruckabfall

Neben den Empfindungs- und Bewegungsnervenbahnen werden auch die Nervenbahnen betäubt, welche die Muskelwand der Blutgefäße steuern. Deshalb kann es zum Erschlaffen der Gefäßwandmuskulatur kommen, so dass sich die Blutgefäße erweitern. Ein Versacken des Blutes in die Beine und Blutdruckabfall kann die Folge sein. Dieser Effekt ist bei Patienten mit Flüssigkeitsmangel besonders ausgeprägt. Deshalb werden vor Beginn einer Spinalanästhesie Infusionen verabreicht. Sollte dies nicht ausreichen können blutdrucksteigernde Medikamente (z. B. Noradrenalin oder Akrinor) eingesetzt werden, um einen Blutdruckabfall zu kompensieren

Blasenentleerungsstörungen

Neben den Schmerz- und Bewegungsnervenfasern werden bei der Spinalanästhesie auch Nervenfasern des unwillkürlichen Nervensystems gelähmt, welche die Blasenentleerung steuern. Der Blasenschließmuskel ist von der Spinalanästhesie nicht gelähmt und verschließt die Blase. Deshalb kann es zur Situation kommen, dass eine volle Blase vorliegt, der Patient aber nicht urinieren kann. Dieser Harnverhalt kann durch einen Blasenkatheter behoben werden. Durch angemessene Flüssigkeitszufuhr vor sowie während der Operation und den Einsatz möglichst kurzwirksamer Lokalänasthetika wird dem Harnverhalt vorgebeugt.

Rückenmarknaher Bluterguss

Durch Verletzungen beim Vorschieben der Nadel in den Rückenmarkskanal können Blutgefäße beschädigt werden. Der dabei entstehende Bluterguss (spinales Hämatom) drückt auf das Rückenmark und kann zu bleibenden neurologischen Schäden führen. Dies wurde jedoch nur in Einzelfällen beobachtet. Man schätzt das Risiko auf 1:220.000. Patienten die unter Gerinnungsstörungen leiden oder blutverdünnende Medikamente einnehmen haben ein erhöhtes Risiko (1:40.800). Deshalb wird die Spinalanästhesie bei solchen Patienten nicht angewendet.

weitere Komplikationen

• Herzrhythmusstörungen
• Verletzung des Rückenmarks (selten, ggfs. vorübergehende Gefühlsstörungen, Lähmungen, Blasen- oder Darmentleerungsstörungen)
• systemische Nebenwirkungen des verwendeten Lokalanästhetikums möglich
• Nebenwirkungen der verwendeten Lokalanästhetika
• Infektion der Einstichstelle

Voraussetzungen für die Anlage einer Spinalanästhesie

• Einverständnis des Patienten
• intakte Wirbelsäule
• keine neurologische oder psychiatrische Störung (ansprechbarer Patient)
• intakte Blutgerinnung
  • Quick > 65
  • PTT bis 42
  • Thrombozyten > 100 000
  • entsprechender zeitlicher Abstand zu Antikoagulantientherapie
    • 4 h nach normalem (unfraktioniertem) Heparin
    • 12 h nach niedermolekularem Heparin
    • 1 Tag nach Einnahme von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAID) wie Ibuprofen, Diclofenac, Indometacin u. a.
    • 3 Tage nach Acetylsalicylsäure-Einnahme ab einer Dosis > 100mg pro Tag
    • 7–10 Tage nach Einnahme von Clopidogrel
    • bei Einnahme von Marcumar: Umstellung auf unfraktioniertes Heparin und Kontrolle des Quick
• keine Infektion im Injektionsgebiet
• keine Sepsis
• keine schwere Herz-Kreislauferkrankung
• keine Hypovolämie, kein Vorliegen eines Schocks

Kontraindikationen gegen eine Spinalanästhesie

Bei folgenden Zuständen darf eine Spinalanästhesie nicht durchgeführt werden:

• Ablehnung durch Patienten
• Gerinnungsstörungen
• Sepsis
• Lokale Infektion im Injektionsgebiet
• Neurologische Erkrankung (relative Kontraindikation, forensische Gründe)

Siehe auch

• Lumbalpunktion
• Periduralanästhesie

Quellen

1. ↑ P. Oehme und M. Goerig: Die Prioritätskontroverse zur Lumbalanästhesie. In: Deutsches Ärzteblatt 1998, 95, H.41,Ausg.B.,S.1999-2002.

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