Herzinsuffizienz

Als Herzinsuffizienz wird das Unvermögen des Herzens bezeichnet, die vom Körper benötigte Blutmenge bedarfsgerecht zu befördern.

Die gebräuchliche deutsche Übersetzung „Herzschwäche“ trifft den Begriff nur ungenau, weil nicht nur eine krankhaft verminderte Pumpfunktion (systolische Herzinsuffizienz oder Herzmuskelschwäche), sondern auch eine gestörte Füllung des Herzens (diastolische Herzinsuffizienz bei normaler oder gar gesteigerter Pumpfunktion) zur Herzinsuffizienz führen kann. Eine akute schwere Herzinsuffizienz wird gelegentlich als Herzversagen bezeichnet, wobei eine allgemein akzeptierte Definition dieses insbesondere in Leichenschauscheinen häufig verwandten Begriffs fehlt. Kritiker wenden ein, dass Herzversagen wohl auch deshalb als häufigste Todesursache genannt wird, weil das Herz letztlich bei jedem natürlich Verstorbenen versagt hat und die tatsächlich zum Tode führende Krankheit oft nicht ermittelt wurde.

Die Herzinsuffizienz kann in zwei verschiedenen Verlaufsformen auftreten, der chronischen und der akuten Form. Die chronische Herzinsuffizienz entwickelt sich über einen längeren Zeitraum, während die akute Herzinsuffizienz, z.B. durch einen Herzinfarkt, plötzlich eintritt. Die Herzinsuffizienz kann nur das linke Herz (Linksherzinsuffizienz), nur das rechte Herz (Rechtsherzinsuffizienz) oder beide Herzhälften (globale Herzinsuffizienz) betreffen. Sie kann als Folge vieler verschiedener Krankheiten des Herzens und auch anderer Organe auftreten und weist in der Regel auf ein bereits ernstes Krankheitsstadium mit verkürzter Lebenserwartung hin, wenn die Ursache nicht behandelt werden kann.

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Epidemiologie

Die Herzinsuffizienz ist eine der häufigsten internistischen Erkrankungen mit geschätzt mehr als 10 Mio. Betroffenen in Europa. Weitere knapp 10 Mio. Menschen weisen bereits eine Herzmuskelschwäche ohne Symptome auf. Herzinsuffizienz ist einer der häufigsten Beratungsanlässe in einer allgemeinmedizinischen Praxis ^[1].

Prävalenz und Inzidenz der Herzinsuffizienz sind altersabhängig. Im Alter von 45 bis 55 Jahren leiden weniger als 1 Prozent der Bevölkerung an Herzinsuffizienz, 65- bis 75-Jährige bereits zu 2–5 Prozent und über 80-Jährige zu fast 10 Prozent. Männer sind etwa 1,5-fach häufiger betroffen als gleichaltrige Frauen. Mit zunehmendem Lebensalter steigt der Anteil der diastolischen Herzinsuffizienz auf mehr als 30 Prozent, bei Frauen auf mehr als 40 %. In der Todesursachenstatistik Deutschlands des statistischen Bundesamtes von 2006 liegt die Herzinsuffizienz auf Platz drei noch vor Krebserkrankungen wie Brust-, Lungen- oder Darmkrebs. Bei Frauen rückt die Herzinsuffizienz mit einem Anteil von 7,4% unter den häufigsten Todesursachen sogar an zweite Stelle vor ^[2].

Pathophysiologie und Ätiologie

  Das rechte Herz nimmt über die obere und untere Hohlvene das Blut aus dem Körper auf und pumpt es durch die Lungenarterie (Arteria pulmonalis) in die Lunge (vgl. Lungenkreislauf). Sauerstoffreiches Blut fließt von dort durch die Lungenvenen zum linken Herz, von wo es durch die Hauptschlagader (Aorta) in den Körper gepumpt wird.

Die Herzinsuffizienz führt zur Mangelversorgung des Körpers und seiner Organe mit Sauerstoff, weiterhin kann es vor dem rechten und linken Herzen zum Aufstau von Blut in den Körpervenen oder den Lungenvenen kommen. In Abhängigkeit von der betroffenen Herzseite spricht man von einer Rechts-, Links- oder Globalinsuffizienz.

Die Herzfunktion ist mit der Arbeitsweise einer Balg-Pumpe vergleichbar. Wie bei jeder Pumpe kann eine Funktionsstörung nur durch 2 Prinzipien erfolgen: 1. durch verminderte Arbeitsleistung infolge einer Verringerung der Blutaufnahme oder -abgabe sowie 2. durch Funktionsstörungen der Pumpenventile. Auf das Herz bezogen bedeutet dies, dass eine Herzinsuffizienz u. a. entstehen kann, wenn

• die Leistungsfähigkeit des Herzmuskelgewebes vermindert ist,
• eine der Herzklappen verengt (Klappenstenose) oder undicht (Klappeninsuffizienz) ist, z.B. Pulmonalklappeninsuffizienz
• der Herzmuskel zu steif ist, um in der Füllungsphase (Diastole) die erforderliche Blutmenge aufzunehmen,
• der Puls durch Herzrhythmusstörungen zu langsam (Bradykardie) oder zu schnell (Tachykardie) ist,
• das Herz durch einen Herzbeutelerguss (Perikarderguss) oder eine Schwarte (Perikarditis constrictiva) zu stark eingeengt wird,
• der Widerstand in den Lungenarterien (pulmonale Hypertonie) oder den Körperarterien (arterielle Hypertonie) für das Herz zu groß ist, oder
• der Blutbedarf des Körpers etwa bei hohem Fieber oder schwerer Blutarmut selbst von einem eigentlich gesunden Herz nicht mehr gedeckt werden kann.

Bei 80–90 Prozent der von Herzinsuffizienz Betroffenen liegt eine Funktionsstörung des Herzmuskels zugrunde, knapp zwei Drittel davon im Sinne einer Herzmuskelschwäche. Die häufigste Ursache der Herzinsuffizienz ist in westlichen Ländern eine Durchblutungsstörung des Herzens (Koronare Herzkrankheit oder KHK) bei 54–70 Prozent der Patienten, bei 35–52 Prozent begleitet von Bluthochdruck. Bei 9–20 Prozent ist der Bluthochdruck (Hypertonie) alleinige Ursache der Herzinsuffizienz.

Symptome

Leitsymptom der Linksherzinsuffizienz ist die Luftnot (Dyspnoe) zunächst bei körperlicher Belastung (Belastungsdyspnoe), im fortgeschrittenen Stadium auch in Ruhe (Ruhedyspnoe). Die Luftnot verschlechtert sich oft nach dem Hinlegen, was in schweren Fällen zu bedrohlichen nächtlichen Anfällen von Atemnot und Husten führen kann (Asthma cardiale). Schließlich kann es zum kardialen Lungenödem („Wasser in der Lunge“) mit schwerster Luftnot und Austritt von Flüssigkeit in die Lungenbläschen (Alveolen)) kommen, erkennbar an „brodelnden“ Nebengeräuschen bei der Atmung und schaumigem Auswurf.

Ein häufiges Symptom bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz sind nächtliche Störungen der Atmung, häufig in Form der Cheyne-Stokes-Atmung, die durch ein periodisch wiederkehrendes An- und Abschwellen der Atmung gekennzeichnet ist.

Die Herzinsuffizienz führt zur Flüssigkeitsretention („Wasseransammlung“) im Körper, bei der Linksherzinsuffizienz in der Lunge und bei der Rechtsherzinsuffizienz hauptsächlich in den Beinen (Beinödeme) und im Bauchraum (Aszites).

Die schwerste Form der Herzinsuffizienz ist der kardiogene Schock, der sich meist mit schwerer Atemnot, Bewusstseinstrübung, kaltem Schweiß, schwachem und schnellem Puls und kühlen Händen und Füßen bemerkbar macht.

Diagnostik

Die Diagnose Herzinsuffizienz wird gestellt, wenn typische Symptome (s. o.) und entsprechende objektive Befunde zusammentreffen.

Körperliche Untersuchung

Bereits bei der körperlichen Untersuchung können einige klinische Zeichen auf eine Herzinsuffizienz hinweisen. Dazu zählen die Halsvenenstauung, Rasselgeräusche über der Lunge, eine Herzvergrößerung (Kardiomegalie), ein 3. Herzton, Unterschenkelödeme, eine Vergrößerung der Leber (Hepatomegalie), Pleuraergüsse, Nykturie und eine Pulsbeschleunigung.

Ultraschalldiagnostik

Wichtigstes Untersuchungsverfahren bei der Herzinsuffizienz ist die Ultraschalluntersuchung des Herzens (Echokardiografie). Sie erlaubt eine schnelle und risikofreie Beurteilung der Herzmuskelfunktion, der Herzklappen und des Herzbeutels. So kann einerseits die Verdachtsdiagnose Herzinsuffizienz bestätigt oder ausgeschlossen werden und andererseits bereits wesentliche Ursachen festgestellt werden.

Röntgenuntersuchungen

Die Röntgenaufnahme des Brustkorbes bildet u. a. das Herz und die Lunge ab. Bei leichteren Formen der Herzinsuffizienz zeigt sie in der Regel noch einen normalen Befund, in fortgeschrittenen Fällen sind eine Herzvergrößerung und eine Erweiterung der Lungenvenen („Lungenstauung“) sichtbar.

Um eine koronare Herzkrankheit als Ursache der Herzinsuffizienz feststellen oder ausschließen zu können, wird oft eine Herzkatheteruntersuchung mit Koronarangiografie durchgeführt. Dabei können die Druckverhältnisse im und am Herzen direkt gemessen und evtl. Verengungen der Herzkranzgefäße beurteilt werden.

Labordiagnostik

Üblicherweise werden Blutuntersuchungen nur benötigt, um bestimmte Ursachen und Komplikationen der Herzinsuffizienz (wie Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz oder Elektrolytstörungen) und mögliche Nebenwirkungen der Therapie erkennen zu können.

Seit Anfang des 21. Jahrhunderts steht mit der Bestimmung der Plasmakonzentration des brain natriuretic peptide (BNP bzw. NTproBNP) ein Test zur Verfügung, der auch in der Alltagsroutine für die Diagnostik einer Herzinsuffizienz hilfreich sein kann. Je nach Ausmaß der Herzinsuffizienz sind die Werte mäßig bis stark erhöht, während niedrig normale BNP- oder NTproBNP-Spiegel bei einem unbehandelten Patienten eine Herzinsuffizienz weitgehend ausschließen. Der Normbereich ist vom Alter und Geschlecht abhängig. Frauen haben aus bisher nicht eindeutig geklärten Gründen etwas höhere Werte. Grundsätzlich steigt das BNP im Alter bei beiden Geschlechtern an. Auch Neugeborene haben deutlich erhöhte Werte (Mir et al. Pediatrics 2003 Oct;112, 896-99). Im Kindesalter und in der Pubertät gelten ebenfalls andere Normbereiche (Mir et al. Pediatr Cardiol. 2006 Jan-Feb;27(1):73-7). Die Messung des BNP zur Differentialdiagnose und Verlaufskontrolle der Herzinsuffizienz ist inzwischen in die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie und Kinderkardiologie eingeflossen.

Therapie

Wann immer möglich, sollte zunächst die Ursache der Herzinsuffizienz beseitigt werden:

• Erhöhter Blutdruck sollte gesenkt werden,
• bei einem relevanten Herzklappenfehler muss der operative Klappenersatz erwogen werden,
• Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit profitieren oft von einer Ballondilatation oder Bypassoperation.

Die nicht-medikamentöse Therapie besteht im NYHA-Stadium IV aus einer weitgehenden körperlichen Schonung, während bei stabilen Patienten in allen übrigen Stadien ein dosiertes körperliches Ausdauertraining nützlich ist. Erhöhtes Körpergewicht sollte reduziert werden, ebenso die tägliche Zufuhr von Kochsalz.

Bei der medikamentösen Therapie der Herzinsuffizienz wird zwischen Medikamenten mit einer gesicherten prognostischen Indikation und solchen mit einer symptomatischen Indikation unterschieden.

• Gesicherte prognostische Indikation heißt, dass die dauerhafte Gabe des Medikaments in mehreren Untersuchungen einen eindeutig lebensverlängernden Effekt bewiesen hat. Dazu gehören bei der chronischen Herzinsuffizienz
  • ACE-Hemmer in allen Stadien,
  • AT1-Antagonisten: Blocker des Angiotensin-II-Rezeptors (Subtyp 1); bei Unverträglichkeit von ACE-Hemmern,
  • die Betablocker Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol und Nebivolol generell ab NYHA II,
  • Aldosteronantagonisten ab NYHA-Stadium III.
• Noch unzureichend ist die Studienlage für
  • Kalzium-Sensitizer (z.B. Levosimendan).
  • Renin-Antagonisten (z.B. Aliskiren).
• Symptomatische Indikation bedeutet, dass diese Medikamente nur eingesetzt werden müssen, wenn bestimmte Symptome vorliegen und diese durch das Medikament gebessert werden. Dazu zählen
  • Diuretika bei Anzeichen für eine Überwässerung des Körpers,
  • Digitalisglykoside bei Patienten mit Vorhofflimmern, einer deutlichen Leistungsschwäche oder häufigen Krankenhauseinweisungen wegen der Herzinsuffizienz und
  • Antiarrhythmika bei symptomatischen Herzrhythmusstörungen.

Viele Patienten profitieren bei schwerer Herzinsuffizienz und intraventrikulären Leitungsstörungen (EKG-Diagnostik) von einer Resynchronisation der Kammern mittels biventrikulärer Schrittmacherstimulation.

Leidet der Patient an einer akuten (dekompensierten) Herzinsuffizienz, z. B. nach einem Herzinfarkt, ist die Gabe von negativ inotrop wirksamen Medikamenten nur selten angezeigt, das betrifft insbesondere Betablocker. Nach langwierigen Diskussionen gilt deren lebensverlängernder Effekt bei der Behandlung der chronischen kompensierten Herzinsuffizienz aber als gesichert.

Einteilungen und Klassifikationen

Siehe auch

• unblutiger Aderlass

Literatur

• D.P. Zipes et al. (Hrsg.): Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 7. Auflage. W.B. Saunders Company, Philadelphia 2004 ISBN 1-41-600014-3
• U.C. Hoppe et al.: Leitlinien zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz. Z Kardiol 94:488–509 (2005) Online als PDF-Version

Quellen

1. ↑ Nach W. Fink, G. Haidinger: Die Häufigkeit von Gesundheitsstörungen in 10 Jahren Allgemeinpraxis. Z. Allg. Med. 83 (200) 102-108. Zitiert nach Womit sich Hausärzte hauptsächlich beschäftigen, MMW-Fortschr. Med. Nr. 16 / 2007 (149. Jg.)
2. ↑ Statistisches Bundesamt 2006; http:// www.destatis.de/basis/d/gesu/gesutab20.php

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