Refraktive Chirurgie

Unter dem Oberbegriff Refraktive Chirurgie werden Augenoperationen zusammengefasst, die eine Brille oder Kontaktlinsen zur Korrektur der Brechkraft ersetzen sollen. Die Augenheilkunde kennt mehrere Operationsmethoden zur Korrektur von Fehlsichtigkeit.

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Geschichte

Seit dem 13. Jahrhundert sind Brillen der klassische Weg, um Sehschwächen zu korrigieren. Die refraktive Chirurgie selber ist dagegen noch relativ jung und wird ständig verbessert, wie man auch am Methodenspektrum sehen kann. Die ersten wirklich klinischen Studien zur Untersuchung chirurgischer Methoden zur "Modellierung" der Kornea begannen in den 30er Jahren des 20. Jahrhunderts mit Experimenten zur radialen Keratotomie (RK). Schnitte in der Oberfläche der Kornea sollten diese mittels Destabilisierung abflachen, um Kurzsichtigkeit zu korrigieren. Allerdings traten bei diesem chirurgischen Verfahren Komplikationen bei der Vernarbung der Kornea auf. Erst ab 1978 wurde die radiale Keratotomie vermehrt bei kurzsichtigen Patienten angewendet. Anstelle die Abflachung durch eine direkte Schwächung der Hornhaut mit tiefen Schnitten zu vollziehen, hat der Spanier Jose Iganacio Barraquer die Abflachung durch den flächigen Gewebeabtrag innerer Hornhautschichten seit 1963 verfolgt (Keratomileusis). 1986 wurde mit der photorefraktiven Keratektomie (PRK) erstmals ein Laser für den Abtrag eingesetzt. In den 90er Jahren wurde die PRK zur LASEK weiterentwickelt. 1989 wurde die Keratomileusis zum ersten Mal mit dem Excimerlaser als Laser-Insitu-Keratmoleusis (LASIK) kombiniert. Dieses Verfahren wird heute hauptsächlich eingesetzt. Die radiale Keratotomie wurde weitgehend von diesen moderneren Laserverfahren verdrängt. In Deutschland haben 0,2% der Bevölkerung bereits ihren Sehfehler mittels refraktiver Chirurgie beheben lassen (Stand 2004). Pro Jahr werden 25.000 bis 124.000 neue Operationen durchgeführt (je nach Quelle), mit steigender Tendenz. Eine ambulante Operation in Deutschland (ohne Komplikationen) kostet derzeit 1.500-2.000 € pro Auge, die nicht von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen wird.

Funktionsweise

Ziel aller Operationsmethoden (von radialer Keratomie bis hin zu LASIK) ist, die zentrale Hornhaut gezielt zu verändern, um so die Lichtbrechung zu beeinflussen. Beispielsweise wird bei Kurzsichtigkeit die Hornhaut abgeflacht, wodurch einfallendes Licht fortan schwächer gebrochen wird. Bei entsprechender Berechnung kommt so der Brennpunkt der optischen Einrichtung des Auges wieder auf der Netzhaut zu liegen. Das Ziel der Lichtbrechungsveränderung wird durch unterschiedliche Operationsmethoden erreicht.

Chancen und Risiken

Kliniken, welche refraktive Chirurgie anbieten, geben gerne Erfolgsraten von über 95% an. Sie beziehen dieses aber auf einen Bereich von ±1 Dioptrien und erfassen auch nicht die unten genannten Risiken. Die Chance, welche der Patient von refraktiver Chirurgie hat, ist die Korrektur von Fehlsichtigkeiten des Auges. Im besten Fall erreicht man Normalsichtigkeit (d.h. ±0,5 Dioptrien und Verbesserung des Visus) und kann ohne Hilfsmittel (Brille, Kontaktlinse) leben. Auf der anderen Seite stehen sowohl die normalen Risiken, die mit einer Operation einhergehen (Infektionen, u.a.), als auch mögliche postoperative Einschränkungen am Auge:

• Einschränkungen des Dämmerungs- und Nachtsehens durch reduzierte Kontrastsensitivität, Glare (Glanzeffekte) und Halogone (Lichthöfe)
• Kurz- bis langfristige Über- bzw. Unterkorrektur
• Eine gestörte Wundheilung kann zu Komplikationen führen
• In Einzelfällen: Ektasie („Ausleiern“ der Hornhaut), welche eine Hornhauttransplantation nach sich ziehen kann
• Trockene Augen
• Flap-Komplikationen (bei LASIK)

Durch die ständige Weiterentwicklung der Technik sind richtige Langzeitstudien (d.h. länger als ein Jahr) nur bedingt aussagefähig. Beispielsweise lasern moderne Geräte auch einen Übergangsbereich, um die Risiken von Sehbeeinträchtigung zu reduzieren. Solche Verbesserungen sind in Langzeitstudien noch nicht eingeflossen. Da das Risiko von Sehbeeinträchtigungen nach einer Laserbehandlung auch von individuellen Risikofaktoren (z.B. der Dioptrienzahl, flache Hornhaut, Pupillengrösse ^[1] ) beeinflusst wird, sollte dieses bei jedem Patienten individuell abgeschätzt werden.^[2]

LASIK (Laser In Situ Keratomileusis)

LASIK ist die derzeit populärste Methode für refraktive Chirurgie. Ein LASIK-Patient hat sofort und schmerzfrei scharfe Sicht, da die Operation unter der schmerzempfindlichen Hornhautoberfläche vorgenommen wird und das Epithel, im Gegensatz zu LASEK, nicht erst nachwachsen muss. Bedingt durch den operationsbedingten Hornhauteinschnitt ergibt sich jedoch ein höheres Risikopotential, da dieser Einschnitt nicht wieder richtig anwächst.

Für eine LASIK-Operation wird zuerst die Hornhautdicke mittels Ultraschall-Pachymeter bestimmt. Ist die Hornhautdicke ausreichend, wird mit einem Mikrokeratom (Hornhauthobel) oder einem Femtosekundenlaser (bei der Femto-LASIK) eine dünne Lamelle (in der Regel 130 - 160 µm, Flap genannt) von der Hornhaut einseitig gelöst und inklusive des schmerzempfindlichen Epithels zur Seite geklappt. Auf dem darunterliegenden Gewebe wird dann mittels Laser die Korrektur vorgenommen, indem Hornhautzellen (Kollagenfaser) aufgespalten und abgetragen werden. Nach Ende der Behandlung wird die Hornhautlamelle wieder an den ursprünglichen Platz zurückgeklappt und positioniert. Das Epithel verwächst im äußeren Bereich des Flaps selbständig innerhalb von ein bis zwei Tagen. Ein festes Verwachsen der gesamten Schnittfläche nimmt jedoch mehrere Wochen bis einige Monate in Anspruch.^[3] Bei einem Keratokonus kann diese Operationsmethode nicht angewandt werden. Möglich ist eine LASIK von max. -10 bis +4 Dioptrien sowie einer Hornhautdicke von ≥500 µm.

Bei einer Langzeitstudie zur LASIK aus Marburg über 6 Jahre ^[4] war ca. die Hälfte der Patienten innerhalb von ±1 Dioptrien der angestrebten Korrektur. Die durchschnittliche Dioptrie-Zahl stieg von -0,25 Dioptrien nach einem Jahr auf -0,88 Dioptrien nach 6 Jahren an. 75 % der Patienten klagen auch nach fast 7 Jahren über Ghosting und/oder Halogone. 72 % stellten eine Verbesserung (oder ein gleiches Niveau) ihres bestkorrigierten Visus fest. Ungefähr ein Drittel der Patienten ist unzufrieden mit dem unkorrigierten Visus. Trotzdem würden 71 % eine solche Operation ihren Freunden empfehlen und es selbst wieder tun. In dieser Studie war ein Laser der ersten Generation verwendet worden.

In einer jüngeren Studie über LASIK über ein Jahr ^[5] erzielten 78 % der Patienten die angestrebten Korrektur (±0,5 Dioptrien, z.T. mit zwei OPs). Nach 12 Monaten hatten nur noch 5 % Nachtsichtprobleme. Ungefähr 94 % hatten nach diesem Jahr den gleichen oder besseren unkorrigierten Visus.

Ein gewisses Risiko bei einer LASIK stellt der Flap während als auch nach der OP dar. Bei ca. < 1 % aller Patienten von LASIK kommt es zu Komplikationen während der OP. Der Flap hält anschließend über adhesive Kräfte. Die Schnittstelle wird kurz nach der OP wieder vom Epithel überwuchert – es sei denn, das Epithel wächst in den Flapspalt hinein, was eine behandelbare Komplikation darstellt. Das Anheben des Flaps ist selbst noch nach sieben Jahren möglich.^[6] Der Flap ist normalerweise äußerst stabil. Eher selten sind Dislokationen mit nur geringer äußerer Einwirkung (Reiben am Auge, Kontaktlinsen). Häufiger sind Sportverletzungen (z.B. Ball im Auge), Kontakt mit Haustieren oder Autounfälle mit Airbag-Auslösung. Nur bei korrekter Behandlung durch einen Spezialisten ^[7] kann im Unglücksfall wieder ein akzeptabler Visus hergestellt werden.

LASEK (Laser Epithelial Keratomileusis) und EPILASIK (Epitheliale in situ Keratomileusis)

LASEK und EPILASIK sind eine Weiterentwicklung der PRK. Sie sind generell eine Alternative zur LASIK und werden z. B. angewandt, wenn die Hornhaut zu dünn für eine LASIK-Operation ist. Physisch ist diese Operationsmethode deutlich sanfter als LASIK, da nur das Epithel abgetragen, also eine dünne Gewebeschicht auf der Hornhaut. Anschließend wird auf der Hornhautoberfläche der Laser-Eingriff durchgeführt und das Epithel wächst in etwa vier Tagen kreisförmig wieder zu. Die postoperativen Schmerzen sind stärker als bei der LASIK, aber geringer als bei der PRK. Da es keine Flap-Komplikationen gibt, ist es eine sinnvolle Alternative zu LASIK bei erhöhter Traumagefahr (z. B. Polizisten, Kontaktsportler) oder bei dünnerer Hornhaut. Behandelbar sind Kurzsichtigkeit bis ca. -6 D, Weitsichtigkeit bis ca. +3 D und/oder Astigmatismus (Hornhautverkrümmung) bis ca. 4 D.

Im Gegensatz zur LASIK-Methode wird anstelle der Hornhaut nur das Epithel mit einer Alkohollösung (bei LASEK) oder einem stumpfen Hobel (Mikrokeratom, bei EPILASIK) gelöst und auf die Seite geschoben. Bei Epi-LASIK dient die Epithelschicht dann als natürlicher Wundverband. Auf einen Schnitt in das Hornhautstroma (wie bei der LASIK) kann also verzichtet werden. Bis zum Wiederanwachsen des Epithels nach ca. 4-5 Tagen wird eine Verbandlinse eingesetzt. In mehreren Studien zu LASEK ^[6][8][9] wurde eine erfolgreiche Korrektur mit ±0,5 Dioptrien in 75–87% der Fälle nach einem Jahr erzielt. Zwischen 84 %–100 % der Augen hatten einen unkorrigierten Visus, der dem vor der OP entsprach, oder besser. Einzelne Publikationen sprechen von einer besseren Kontrastsensitivität und Nachtsicht im Vergleich zur LASIK.

PRK (Photorefraktive Keratektomie)

Bei der PRK-Methode wird das Epithel entfernt (meist mit Hilfe chirurgischer Instrumente) und dann das Auge oberflächlich gelasert. Das Epithel wächst innerhalb einiger Tage nach. Da es im Gegensatz zu LASIK und LASEK keinen „lebenden Wundverband“ gibt, treten postoperativ oft starke Schmerzen und Narbenbildung auf. Daher wird die Methode immer seltener angewandt.

In einer Langzeitstudie von PRK über 12 Jahre hatten 94% der Augen einen bestkorrigierten Visus, der dem vor der OP entsprach, oder besser. Nach anfänglicher Überkorrektur in den ersten vier Wochen kam es zu einer Regression innerhalb von 3–6 Monaten. Je nach Dioptrien-Gruppe wurde die angestrebte Korrektur in bis zu ca. 79% der Fälle erreicht. Danach war die Refraktion über 12 Jahre stabil, d.h. es gab keine statistisch signifikante Änderung. 12% der Patienten klagten über Nachtsichtprobleme, 3% über trockene Augen. 50% der Patienten waren „extremely happy“ mit dem Ergebnis, besonders die, die nahe an der Normalsichtigkeit waren. Die anderen hatten Nachtsichtprobleme, starke Regression oder einen dezentrierten Abtrag.^[10]

Referenzen

1. ↑ Mihai Pop, Yves Payette: Risk Factors for Night Vision Complaints after LASIK for Myopia. In: Ophthalmology 111/2004. S. 3–10 [1]
2. ↑ "Individuelle Risikofaktoren für Halos, Kontrastverlust, Blendung, Starburst nach LASIK" operationauge.de
3. ↑ http://www.charite.de/rv/ophthal/de/lasik/content/de/refra/lasik1.htm
4. ↑ Walter Sekundo et al.: Six-year follow-up of laser in situ keratomileusis for moderate and extreme myopia using a firstgeneration excimer laser and microkeratome. In: J Cataract Refract Surg 29/2003. S. 1152–1158 [2]
5. ↑ Mihai Pop, Yves Payette: Risk Factors for Night Vision Complaints after LASIK for Myopia. In: Ophthalmology 111/2004. S. 3–10 [3]
6. ↑ ^{a b} Sunil Shah, Vinod Kumar: Has LASEK superseded LASIK? In: Optometry Today 6/2003. S. 22-25 [4]
7. ↑ Quentin Franklin et al.: Late Traumatic Flap Displacement after LASIK. In: Military Medicine 169/2004: S. 334-336 [5]
8. ↑ Rachel Feit et al.: LASEK results. In: Ophtamol Clin N Am 16/2003. S. 127-135 [6]
9. ↑ T. van Dorselaer et al.: LASEK FOR MYOPIA: FIRST RESULTS. Bull Soc belge Ophtalmol 290/2003. S. 59-68 [7]
10. ↑ Madhavan Rajan et al.: A Long-term Study of Photorefractive Keratectomy. In: Ophthalmology 111/10/2004. S. 1813-1824 [8]

Siehe auch

Intra Cornea Ring, Hornhautimplantat zur Korrektur der Kurzsichtigkeit bis -4 dpt.

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