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Krankheitsmodell
Weiteres empfehlenswertes Fachwissen
Das Medizinische KrankheitsmodellDas medizinische Modell stellt derzeit das beherrschende Erklärungsmuster von Krankheit dar. Historisch entwickelte es sich seit dem Ausgang des Mittelalters und dem Erscheinen des Ärztestandes und dem Aufkommen der wissenschaftlichen Ausbildung der Ärzte. Krankheit geriet immer mehr in den Zuständigkeitsbereich des Arztes und wurde immer weniger als eine Angelegenheit der Kirche oder Seelsorge, der Familie und des Individuums betrachtet. Mit den Erfolgen der wissenschaftlich begründeten Medizin bei der Bekämpfung der Infektionskrankheiten im 19.Jhd. setzte sich das medizinische Krankheitsmodell bis zum letzten Viertel des 20. Jhds. in den westlichen Industrienationen fast konkurrenzlos durch. Das medizinische Erklärungsmodell basiert auf der Annahme einer bestimmten und erkennbaren Ursache für jede Erkrankung. Die Ursache führt zu einer Schädigung von Zellen oder Gewebe oder zu einer Disregulation von mechanischen oder biochemischen Prozessen. Aufgrund der äußeren Anzeichen einer Krankheit(Symptome) können wissenschaftlich ausgebildete Ärzte eine Diagnose erstellen und eine Therapieempfehlung aussprechen. Die Krankheitsverläufe sind beschreibbar und vorhersagbar und verschlimmern sich ohne medizinische Intervention. Die Therapien basieren vornehmlich auf Maßnahmen der mechanischen Korrektur, strahlentechnischer Intervention, biochemischer Bekämpfung von Erregern, der Substitution von körpereigenen Stoffen und der Beeinflussung des Stoffwechselgeschehens durch Zuführung von bestimmten Substanzen. Das Erklärungsmodell basiert somit auf der Annahme eines Ursache-Wirkungs-Zusammenhangs auf der körperlichen Ebene. Die Ursache wird zunächst, abgeleitet aus der Erforschung der Infektionskrankheiten, als ein Eindringen oder Einwirken einer äußeren Ursache (Mikroorganismus, Verletzung) verstanden. Später wurde im Zuge der Erforschung von Stoffwechselerkrankungen auch Fehlfunktionen interner Steuerungsmechanismen als Erkrankungsursache angesehen. Mit der zunehmenden Verbreitung sog. Zivilisationskrankheiten sowie chronischer Erkrankungen in den Industrienationen gegen Ende des 20 Jhds. regte sich immer mehr Kritik an diesem Erklärungsmodell von Krankheit. Vertreter der "Alternativmedizin" kämpften um eine Erweiterung der Sicht von Krankheit und um ein seriöses Image alternativer Heilweisen. Anderen schien besonders die Verknüpfung der evidenzbasierten Medizin mit der Pharma- und medizinischen Geräteindustrie und ihr staatlich sanktionierter Alleinvertretungsanspruch verdächtig. Die evidenzbasierte Medizin integrierte ihrerseits im Zuge der sich entwickelnden medizinischen Forschung und angesichts des vermehrten Auftretens chronischer und altersbedingter Krankheitsbilder zusätzliche Erklärungsansätze in das medizinische Modell. In den Grundannahmen aber blieb es als herrschendes Paradigma erhalten. In der Diskussion um das medizinische Krankheitsmodell werden folgende Kritikpunkte formuliert:
Das psychosomatisches Erklärungsmodell von KrankheitEs existiert eine Vielzahl psychosomatischer Schulen, die seelische Konflikte als Ursachen für körperliche Erkrankungen des Menschen ansehen. Unterschiedlich sind die Konzepte in der Frage, wie sich psychische Faktoren in organische Beschwerden umsetzen (Konversion). Obwohl die Psychosomatik sich vorrangig mit den sog. psychosomatischen Krankheiten (z. B. Ulcus Duodeni, bestimmte Hauterkrankungen, Bluthochdruck, Asthma, usw.) befasst, so besteht doch der Anspruch, diesen Erklärungsansatz auf alle Erkrankungen anwenden zu können.Zunehmend werden psychosomatische begründete Therapien auch im Rahmen der Onkologie- Nachsorge angewendet. Als Ursachen für psychosomatische Erkrankungen kommen vor allem unbewältigte Konflikte, Kindheitstraumata und aktuelle Belastungen durch bedrohliche und existenzielle Erfahrungen in Frage. Die Therapienformen umfassen die gesamte Bandbreite der psychotherapeutisch begründeten Interventionen. Kritik des psychosomatischen Krankheitsmodells: Die psychosmatischen Erklärung von Krankheit beruht wie das medizinische Krankheitsmodell auf der Annahme einer Ursache-Wirkungsbeziehung. Hier wird die äußere Einwirkung oder physische Fehlregulation durch psychische Variable wie einen psychischen Konflikt oder ein unbewältigtes Trauma ersetzt. So bleibt das Modell überwiegend individualistisch orientiert und lässt soziale Zusammenhänge außer acht. Es besteht die Gefahr einer Überbewertung der psychischen Einflussfaktoren. Hinsichtlich der Effizienz ist zu bemerken, dass die meisten Therapieformen sehr aufwändig und zeitintensiv sind und auch sprachliche eine deutliche Mittelschichtorientierung aufweisen. Damit wird die Gruppe der gering Verdienenden und durch ihre Lebenslage besonders Belasteten nicht erreicht. Das Stress-Coping-KrankheitsmodellDieses Modell ist eine Weiterentwicklung des psychosomatischen Modells und ist zwischen den psychosomatischen und den soziologischen Krankheitsmodellen angesiedelt. Der organisch Krankheitsverlauf wird mit sozialen und umweltbezogenen Faktoren in Beziehung gesetzt. Als Krankheitsursache kommen soziale, psychische und umweltbedingte Stressoren ins Blickfeld. Zu diesen zählen z. B. schichtspezifische Benachteiligungen, langandauernde Belastungen und Konflikte sowie akute Belastungen, sog. life events. Allerdings spielen die Möglichkeiten des Einzelnen, mit den Belastungen umzugehen (Bewältigungsstrategien, Coping), eine Rolle für die Ausprägung des somatischen Geschehens. Die Bewältigungsmöglichkeiten bestimmen Vermeidung, Entstehungszeitpunkt, Verlauf und Heilungschancen von Erkrankungen mit. Bewältigungsmechanismen können sowohl persönlicher wie kollektiver Natur sein.
Die Hilfeleistungen mobilisieren die Bewältigungsressourcen des Betroffenen und unterstützen ihn bei der Bearbeitung der anstehenden Konflikte. Sie können darüber hinaus praktische Unterstützung im Alltag, finanzielle Zuwendungen und Orientierungshilfen beinhalten. Die Therapieformen orientieren sich an denen des medizinischen und psychosomatischen Modells. Kritik des Stress-Coping-Krankheitsmodells: Die Bedeutung von Stressfaktoren zumindest für die Auslösung von Erkrankungen setzt sich auch in der evidenzbasierten Medizin mehr durch. Dennoch werden folgende Schwachpunkte bemängelt:
Das Risikofaktoren-Modell der ErkrankungDas Risikofaktoren-Modell entwickelte sich in Reaktion auf den Vormarsch der sog. Zivilisationskrankheiten. Die medizinischen Forschungen ergaben einen wesentlichen Zusammenhang zwischen vermehrt auftretenden Erkrankungen wie Herzinfarkt, bestimmten Krebsarten, wie z. B. Lungenkarzinom u.a. und bestimmten Vorerkrankungen und einer zivilisationstypischen Lebensweise. Als Risikofaktoren wurden vor allem Rauchen, Alkoholkonsum, Bewegungsmangel, Übergewicht, aber auch vermehrter Stress identifiziert. Die gesellschaftlich bedingte Dimension von Krankheit tritt in diesem Modell deutlicher hervor, während das Individuum, das sich gesellschaftskonform verhält, zum Risikoträger wird. Die Erkenntnisse über Gesundheitsrisiken durch eine ungesunde Lebensweise wurden in den letzten Jahren vor allem in der Rehabilitation nach speziellen Erkrankungen berücksichtigt und fanden auch, z.T. in sehr verkürzter Darstellung, in den Medien starke Beachtung. Auf diese Weise wurden sie in wenigen Jahren zum Teil des Allgemeinwissens und gaben einer neuen "Bewegungskultur" (Jogging, Walking, Volksläufe, aber auch andere Sportarten) Auftrieb. Insofern tragen diese Erkenntnisse dazu bei, Lebensgewohnheiten zu verändern. Kritik des Risikofaktoren - Modells:
Sozioökönomisches KrankheitsmodellDas sozioökonomische Krankheitsmodell thematisiert Krankheit im Zusammenhang von gesellschaftlichen Machtverhältnissen, schicht-, bzw. in traditionell marxistischer Sicht, klassenspezifischen Erkrankungsrisken durch die Stellung im Produktionsprozess und der sozialen Ungleichheit im Zugang zu Genesungschancen durch materielle und sprachliche Benachteiligung. In extremer Ausprägung wird Krankheit ausschließlich als Ausdruck und Folge gesellschaftlicher Verhältnisse betrachtet. Das Modell beruflicher Gratifikationskrisen ist eine neuere Variante der sozioökonomischen Sichtweise auf Erkrankung wird von Johannes Siegrist postuliert. Danach erkrankt der Patient dann, wenn seine beruflichen Anforderungen nicht mit der Gratifikation also der Belohnung übereinstimmen. So zeigen sich bei Menschen, die beruflich unter Druck stehen und dennoch Gefahr laufen ihren Job zu verlieren (Bsp.: Arbeiter in finanziell gefährdeten Firmen) häufiger Herz-Kreislauf-Erkrankungen, als bei solchen, die zwar gleichen Stress haben aber einen sicheren und gut entlohnten Beruf. Kritik des sozioökomomischen Krankheitsmodells: Eine Theorie, die sich ausschließlich mit dem Zusammenhang von Krankheit und gesellschaftlichen Strukturen und Bedingungen befasst, enthält keine Aussagen über den eigentlichen Erkrankungsprozess und seine vielfältigen Ursachen und Aspekte. Sie kann lediglich als Ergänzung und Erweiterung zu anderen Modellen dienen, und Erkenntnisse über existenzielle und gesellschaftliche Faktoren der Entstehung von Krankheit, typischer Krankheitsverläufe und von Beeinträchtigungen im Prozess der Heilung und Rehabilitation liefern.
Das Devianz-Modell von KrankheitInnerhalb dieses Krankheitsmodells lässt sich ein strukturfunktionalistischer Ansatz und ein Stigmatisierungs- oder Labeling- Ansatz unterscheiden. 1.Unter der Perspektive des Strukturfunktionalismus gerät besonders die gesellschaftliche Kontrollfunktion der Medizin in den Blick. Von Talcott Parsons (1951) stammt das Konzept der Krankenrolle, in der vier Aspekte dieser Rolle beschrieben werden, die in direktem Verhältnis mit dieser Kontrollfunktion stehen: (1) Der Patient wird von seinen normalen Rollenverpflichtungen befreit, (besonders die Verpflichtung, zur Arbeit zu erscheinen, aber auch das "Funktionieren" im privaten Bereich) (2) Er wird für seine Krankheit nicht verantwortlich gemacht, sein abweichendes Verhalten wird legitimiert (eine Krankschreibung wird fraglos akzeptiert, eine Frage nach dem Verursacher, einem "Schuldigen" wird nicht gestellt). (3) Der Patient hat die Verpflichtung alles zu tun, um gesund zu werden - und seine Funktionsfähigkeit wieder herzustellen. (4) Der Patient ist dazu verpflichtet, fachkundige Hilfe aufzusuchen (dieser Verpflichtung wird schon dadurch Nachdruck verliehen, als dass der Besuch beim Arzt für eine Krankschreibung unumgänglich ist.). Der Arzt übt so einerseits mit Entscheidung über Arbeitsfähigkeit und Arbeitsunfähigkeit eine gesellschaftliche und für das Funktionieren des Wirtschaftssystems unerlässliche Kontrollfunktion aus, ist seinerseits auf der anderen Seite aber verpflichtet, dieses abweichende Verhalten möglichst schnell in konformes Verhalten zu verändern. In der Kritik des Konzeptes der Krankenrolle ist angeführt worden, dass zunehmend eine Verantwortlichkeit des Kranken für sein "abweichendes" Krankenverhalten unterstellt wird (falsche Lebensweise, unvernünftiges Verhalten usw.) und seine Entbindung von den Rollenverpflichtungen nicht mehr ohne weiteres legitimiert ist. Bei hoher Arbeitslosigkeit und Gefährdung von Arbeitsplätzen sinkt die Krankenrate, was nicht nur heißt, dass überflüssiges Fehlen abgebaut wird, sondern was auch einen wachsenden Druck anzeigt, trotz Erkrankung die Berufstätigkeit fortsetzen und die akuten Symptome, soweit es möglich ist, mit Medikamenten, Schmerzmitteln usw. zu unterdrücken. 2. Das zweite Konzept, das auf der Analyse abweichenden Verhaltens beruht, ist der in den 60er Jahren entwickelte Labeling- oder Etikettierungsansatz. Er wurde besonders im Zusammenhang mit psychiatrischen Erkrankungen diskutiert. Krankheit erscheint hier ebenfalls unter dem Gesichtspunkt der sozialen Definition. Der Erkrankte erhält durch eine Diagnose ein Etikett, ein label aufgeprägt, dass sein weiteres Rollenverhalten als Kranker entscheidend beeinflusst. Besonders bei negativ bewerteten Erkrankungen wie psychische Störungen, Epilepsie, Aids, aber auch Krebs wird dieses Etikett ("dem Tode geweiht" oder "gefährlich", "ansteckend" usw.) zum Stigma, das eine soziale Ausgrenzung des Kranken bewirkt und seine Verhaltensmöglichkeiten einschränkt. Erving Goffman untersuchte 1961 die Wirkung längerer Aufenthalte in psychiatrische Einrichtungen auf Identität und Verhalten von Betroffenen und zeigte im Details auf, wie die Routinen des Organisationsablaufes in diesen Einrichtungen dem Patienten seine Privatsphäre nehmen und ihn mit fortschreitender Zeit immer unselbständiger und hilfloser werden lassen. Die Konzepte der Gemeindepsychiatrie und der integrativen Behindertenarbeit versuchen diese Erkenntnisse zu berücksichtigen, indem Aussonderung und längere Aufenthalte in geschlossenen Einrichtungen so weit wie möglich vermieden und durch ambulante und in das Leben der "normalen" Menschen integrierte Therapie- und Hilfsangebote ersetzt werden sollen. An dem Ettikettierungsansatz wird im Hinblich auf psychische Störungen kritisiert, dass er nur eine soziale Dimension berücksichtigt und dabei übersieht, dass psychiatrische Patienten aufgrund ihrer Erkrankung und dem damit verbundenen Verhalten als psychisch Kranke angesehen und behandelt werden und nicht aufgrund irgendeiner sozialen Zuschreibung. Das multifaktorielle Erklärungsmodell von KrankheitIn den letzten Jahren hat sich als Ergebnis der fachlichen und öffentlichen Diskussion ein Trend herausgebildet, in dem die verschiedenen Ansätze in der Krankheitsdefinition und -beschreibung miteinander kombiniert werden. Es ist in der Zusammenschau hinreichend klar geworden, dass ein einfaches Verständnis von Krankheit nicht ausreicht, um Ursachen, Verläufe und Heilungsbedingungen zu klären. So wurden besonders auch die Erkenntnisse der Stress-Coping-Forschung und des Risikofaktoren-Modells, aber auch Teile des psychosomatischen Krankheitsmodells in das medizinische Modell integriert und so etwas wie ein multifaktorielles Krankheitsmodell generiert. Die Grundgedanken dieses multifaktoriellen Krankheitsmodells lassen sich wie folgt zusammenfassen:
Ausgehend von den Annahmen eines multifaktorielle Krankheitsmodells ist es notwendig, in jedem Fall die besonderen Bedingungen zur Auslösung einer Erkrankung zu rekonstruieren, um die bestmöglichen Heilungschancen zu realisieren. So wird es nicht viel nützen, wenn zur Linderung von Krankheitssymptomen bestimmte Medikamente zu Einsatz kommen, das soziale Umfeld oder die belastende familiäre Situation des Patienten außer Acht bleibt, die evt. einen bedeutenden Anteil am Ausbruch der Erkrankung hatte. Ebenso kommt die Notwendigkeit einer gezielten Gesundheitsprävention und -vorsorge bei bekannten Belastungsfaktoren in das Blickfeld. Durch Erweiterung und Veränderung der Leistungen im Gesundheitssystem wurde in den letzten Jahren versucht, z. B. durch die systematische Ausweitung von Vorsorgeuntersuchungen auf diese Einsichten zu reagieren. Kritik des multifaktoriellen Krankheitsmodells: In der Diskussion werden natürlich auch die Grenzen dieses Modells deutlich:
Das Modell systemischer SelbstregulationGrundannahmen des Modells:
Eine Reihe der Therapien aus dem Bereich der Alternativmedizin basieren auf diesem Krankheits- bzw. Gesundheitsverständnis. Dazu gehören z. B. die beiden ältesten und am besten ausgearbeiteten Heilweisen der Alternativmedizin, die chinesische Akupunktur und die europäische Homöopathie. Auch andere, neuere Therapieansätze folgen diesen Grundannahmen, wenn sie auch oft vermischt mit denen des medizinischen Weltbildes auftreten. Kritik des Modells der systemischen Selbstregulation:
Das teleologische Modell von ErkrankungDie Teleologie ist die Lehre von der Absicht, dem Ziel und Zweck einer Handlung. Im Zusammenhang mit den Erklärungsmodellen von Krankheit bedeutet ein teleologischer Erklärungsansatz einen Krankheitsbegriff, der auf den Sinn der jeweiligen Erkrankung zielt. Krankheit in diesem Modell wird verstanden als eine Krise (Katharsis), eine Erfahrungs- und Erkenntnismöglichkeit zum Zwecke der Weiterentwicklung der Persönlichkeit. Unterstellt wird dabei ein Evolutionsprinzip, das in der Regel in Richtung einer selbst bestimmten, autonom handlungsfähigen Persönlichkeit wirkt, die moralische und ethische Grundnormen in ihrem Leben als Selbstausdruck verwirklicht. Krankheit tritt in diesem Verständnis auf, wenn ein Entwicklungsschritt in diesem Sinne nicht erkannt wird. Es muss also gefragt werden: was bedeutet mir diese Krankheit zu diesem Zeitpunkt und welche Lernaufgabe enthält sie im Rahmen meiner persönlichen Entwicklung? Eine Kehrseite dieses Krankheitsverständnisses stellt die Vorstellung von der karmischen Verursachung einer Erkrankung dar, die als Folge von Verhalten auftritt, dass gegen das Evolutionsprinzip verstößt. Diese Variante kann in ihrer extremen dogmatische Ausprägung als moderne Version der mittelalterlichen Vorstellung von Krankheit als "Bestrafung" für schlechte Taten und Gedanken gesehen werden, enthält aber in der komplexeren Ausgestaltung eher Elemente östlicher Religionen, die das karmische Prinzip mit einer Sinnkonstruktion verbinden: Karma als Erfahrung generierendes Gesetz für noch nicht erwachte Seelen. Heilung wird in diesem Modell primär als Erkenntnisprozess verstanden, in dem die unangemessenes Verhalten verursachenden seelischen Behinderungen, psychischen Einschränkungen und negativen mentalen Muster erkannt und überwunden werden. Therapeutische Maßnahmen können höchstens unterstützend eingesetzt werden, eine Symptombehandlung verbietet sich aus dieser Sicht vollkommen. Das teleologische Krankheitsmodell liegt einigen streng esoterisch orientierten Lebensweisen zugrunde, wobei die Konsequenzen in Bezug auf Therapiemöglichkeiten mehr oder weniger eng interpretiert werden. Einige Aspekte dieses Erklärungsansatzes finden sich auch in Therapieansätzen der systemischen Krankheitssicht wieder und werden hier, wie das psychosomatische Erklärungsmodell in Bezug auf das medizinische Paradigma, ergänzend herangezogen. Kritik des teleologischen Krankheitsmodells:
Literatur
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