Koronare Herzkrankheit

Die Koronare Herzkrankheit (KHK) oder ischämische Herzkrankheit (IHK) ist eine Erkrankung der Herzkranzarterien (Koronararterien). Sie wird durch Arteriosklerose verursacht, die umgangssprachlich als Arterienverkalkung bezeichnet wird. Dabei handelt es sich um Ablagerungen in den Gefäßwänden, die zu einer Verringerung des Gefäßinnendurchmessers und einer Versteifung der Gefäße führen. Infolgedessen kann die Durchblutung der Herzmuskulatur (Myokard) beeinträchtigt werden, so dass die Sauerstoffversorgung unter Umständen nicht ausreichend ist. Es entsteht ein Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und Sauerstoffangebot, das als Koronarinsuffizienz bezeichnet wird, und in der Folge ein Sauerstoffmangel im Herzmuskelgewebe, eine sogenannte Ischämie.

Die KHK ist in erster Linie eine chronische Erkrankung, die sich im Verlauf von Jahrzehnten fortschreitend durch den schleichenden Prozess der Arteriosklerose verschlechtert. Das Leitsymptom der KHK sind einschnürende Schmerzen im Brustkorb, die vor allem bei Belastung auftreten und als Angina pectoris bezeichnet werden. Mit zunehmender Progredienz der Erkrankung verschlechtert sich die Lebensqualität des Patienten und die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Begleiterkrankungen, wie Herzrhythmusstörungen und Herzinsuffizienz, sowie akuten, lebensbedrohlichen Komplikationen, wie Herzinfarkt und plötzlicher Herztod, erhöht sich. Die KHK ist mit ihren akuten Manifestationen die häufigste Todesursache in den Industrienationen.^[1][2]

Hinweis: In diesem Artikel wird hauptsächlich die chronische KHK behandelt. Für die akuten Manifestationen der KHK siehe die entsprechenden Hauptartikel.

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Erweiterte Definition

Der Begriff der koronaren Herzkrankheit wird in der Literatur nicht von allen Autoren einheitlich definiert. Die in der Einleitung gelieferte Definition, dass die KHK eine Manifestation der Arteriosklerose sei, ist im deutschsprachigen Raum weit verbreitet.^[3]In anderen Regionen, insbesondere im anglo-amerikanischen Raum, ist die Definition häufig weiter gefasst. Hier wird die koronare Herzkrankheit oder ischämische Herzkrankheit nicht selten als eine Erkrankung definiert, die durch eine Koronarinsuffizienz verursacht wird. Die Koronarinsuffizienz wird in diesem Zusammenhang als pathophysiologisches Korrelat der KHK bezeichnet. Es gibt vielfältige Ursachen für das Entstehen einer Koronarinsuffizienz. Die mit Abstand häufigste Ursache ist die Arteriosklerose.^[2][4] In diesem Artikel wird nur im Abschnitt Ätiologie (Lehre von den Ursachen) die „erweiterte Definition“ genauer behandelt. In den anderen Abschnitten orientiert sich die Darstellung der KHK hauptsächlich an der erstgenannten Definition, das heißt an der Arteriosklerose als Ursache der KHK.

Epidemiologie

Herz-Kreislauferkrankungen, zu denen unter anderem die KHK gehört, sind mit Abstand die häufigste Todesursache in den Industrienationen. ^{[5] [6]} Dabei führen die KHK und ihre Manifestationen die Todesstatistik an. In Deutschland wurden im Jahr 2005 insgesamt mehr als 17 Prozent aller registrierten Todesfälle durch chronische KHK und Herzinfarkt verursacht.^[7] Die Inzidenz der KHK beträgt etwa 0,6 % über alle Altersklassen hinweg mit Zunahme der Inzidenz in den höheren Altersklassen. Inzidenz bedeutet in diesem Zusammenhang, dass die Erkrankung sich klinisch manifestiert. In etwa 50 % der Fälle ist das Erstereignis ein Herzinfarkt, bei 10 % ein plötzlicher Herztod und beim Rest der Fälle definitionsgemäß eine instabile Angina pectoris. Etwa 2 % der Bevölkerung leidet unter einer asymptomatischen KHK, das heißt einer Durchblutungsstörung des Herzens ohne Krankheitserscheinungen wie Angina pectoris.

Ätiologie und Pathogenese

Die Arteriosklerose ist die Hauptursache der KHK, unabhängig davon welche Definition zugrunde gelegt wird. Nach der erweiterten Definition gibt es noch zahlreiche, seltenere Ursachen für eine Koronarinsuffizienz. Diese treten sehr häufig in Kombination mit der Arteriosklerose auf. Für die Arteriosklerose gibt es zahlreiche Risikofaktoren, deren Vermeidung für die Prävention der KHK eine wichtige Rolle spielt.

Pathogenese der Arteriosklerose

Hauptartikel Arteriosklerose

  Die Arteriosklerose (Arterienverkalkung) oder Atherosklerose ist die häufigste Systemerkrankung von Arterien. Nach der Definition der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ist die Arteriosklerose eine variable Kombination von Veränderungen der Gefäßinnenwand (Intima) der Arterien, bestehend aus herdförmiger Ansammlung von Fettsubstanzen, komplexen Kohlenhydraten, Blut und Blutbestandteilen, Bindegewebe und Kalziumablagerungen, verbunden mit Veränderungen der Gefäßmuskelschicht (Media) ^[8] Diese Veränderungen führen zu Verhärtung der Gefäßwände, was mit einem Elastizitätsverlust einhergeht, sowie zu einer Verengung der Gefäßlichtung durch Wandverdickungen (arteriosklerotische Plaques) und sekundäre Thrombosen.

Die Entstehung der Arteriosklerose ist ein in Stadien ablaufender, schleichender und fortschreitender Prozess, der über viele Jahre bis Jahrzehnte andauert. Ausgangspunkt für die Entstehung der Arteriosklerose ist wahrscheinlich eine endotheliale Dysfunktion durch Schädigung des Endothels. Dabei spielt oxidativer Stress eine wichtige Rolle.^[9] Oxidativer Stress entsteht beispielsweise durch den Einfluss von Risikofaktoren wie Tabakrauchen, Bluthochdruck und Diabetes mellitus. An der geschädigten Gefäßwand lagern sich Lipoproteine an, die von Makrophagen phagozytiert werden. Aus den Makrophagen entstehen sogenannte Schaumzellen, die nach ihrer „schaumigen“ Struktur benannt wurden und makroskopisch als Lipidflecken erscheinen. Dieser Zustand wird bereits bei jungen Menschen beobachtet, gilt als mehr oder weniger reversibel und verursacht normalerweise noch keine Krankheitssymptome. Das nächste Stadium ist durch eine Entzündungsreaktion gekennzeichnet. Die Schaumzellen schütten Zytokine und Wachstumsfaktoren aus, die parakrin die sie umgebende glatte Muskulatur zur verstärkten Bildung von Grundsubstanz (kollagene und elastische Fasern sowie Proteoglykane) anregen. In die zunehmend mit Grundsubstanz und Schaumzellen durchsetzte Gefäßwand lagern sich Kalksalze ab. Dies stellt das Vollbild der Arteriosklerose dar. Der gesamte Vorgang der Arteriosklerose stellt einen sich selbst verstärkenden Prozess dar. ^[10]

Die Arteriosklerose führt zu einer Verengung des Gefäßlumens und einer Versteifung der Gefäßwände. Dadurch wird die Durchblutung des Herzmuskels eingeschränkt. In Abhängigkeit vom Ausmaß der Arteriosklerose kann der Herzmuskel bei körperlicher Belastung und psychischer Erregung oder bereits in Ruhe nicht mehr ausreichend durchblutet werden (Koronarinsuffizienz).

Risikofaktoren

Die Risikofaktoren für die Entstehung einer koronaren Arteriosklerose bei KHK und der entsprechenden Gefäßveränderungen bei anderen Erkrankungen, z. B. der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit, unterscheiden sich nur unwesentlich. Allerdings gibt es einen spezifischen Bezug der Risikofaktoren zur KHK, der insbesondere hinsichtlich epidemiologischer Daten von Bedeutung ist.

Zu den Risikofaktoren gehören vom Patienten nicht beeinflussbare oder konstitutionelle Risikofaktoren, wie eine genetische Prädisposition, das Alter und das Geschlecht des Patienten. Zu den durch den Patienten mehr oder weniger beeinflussbaren Risikofaktoren gehören Fettstoffwechselstörungen im Allgemeinen und ein erhöhter Cholesterinspiegel (Hypercholesterinämie) im Speziellen, Übergewicht, Tabakrauchen, arterielle Hypertonie (arterieller Bluthochdruck), Diabetes mellitus, Bewegungsmangel und psychosoziale Faktoren. Die einzelnen Risikofaktoren wirken nicht nur synergistisch sondern erhöhen zusammen das kardiovaskuläre Risiko überproportional.^[2]

Die Hypercholesterinämie gehört, zusammen mit Tabakrauchen, arteriellem Hypertonus und dem Diabetes mellitus, in Bezug auf Morbidität und Mortalität, zu den wichtigsten Risikofaktoren der KHK. In mehreren großen Studien konnte gezeigt werden, dass das kardiovaskuläre Risiko mit einer Erhöhung des Gesamtcholesterins und LDL-Cholesterin steigt.^[11][12] Das HDL-Cholesterin wirkt dagegen kardioprotektiv. Raucher haben in Abhängigkeit von Anzahl der täglich gerauchten Zigaretten und der Anzahl der Jahre, in denen geraucht wurde (Zigarettenpackungsjahre) ein 2–5-fach erhöhtes Risiko einen Herzinfarkt zu erleiden. Zwischen Blutdruck und dem Risiko an einer KHK zu erkranken besteht ab systolischen Werten über 125 mmHg und diastolischen Werten über 85 mmHg eine lineare Beziehung, das heißt dass über den genannten Blutdruckwerten das Risiko proportional mit der Erhöhung des Blutdrucks steigt.^[2] Mehr als die Hälfte der an Diabetes mellitus erkrankten Patienten versterben an einer KHK. Diabetiker haben im Vergleich zu Nichtdiabetikern ein 2–3-fach erhöhtes Risiko an einer KHK zu erkranken.^[13]

Andere Ursachen ischämischer Herzkrankheiten

Alle im Folgenden genannten Ursachen steigern für sich alleine und vor allem in Kombination mit einer Arteriosklerose die Wahrscheinlichkeit einer symptomatischen KHK. Man kann in Bezug auf die Pathophysiologie zwischen einer Verminderung des Sauerstoffangebots und einer Erhöhung des Sauerstoffbedarfs unterscheiden.

Zu einer Verminderung des Sauerstoffangebots kann es unter anderem durch eine Verengung des Gefäßlumens kommen. Als Ursache spielen neben der Arteriosklerose vor allem Thrombosen und Embolien, infektiöse oder autoimmune Entzündungen der Gefäße (Vaskulitiden) und Koronarspasmen, die nicht selten durch verschiedene Medikamente und Drogenmissbrauch (z. B. bei Kokain-Missbrauch) verursacht werden, eine Rolle. Außerdem kann eine Kompression der Koronararterien von außen, die beispielsweise bei Herzhypertrophie oder verschiedenen Tumoren vorkommen kann, eine Koronarinsuffizienz auslösen. Des weiteren kann eine Hypoxämie (zum Beispiel bei Anämie, Ateminsuffizienz und Kohlenmonoxidvergiftung), das heißt ein erniedrigter Sauerstoffgehalt im Blut, sowie eine Zunahme der Blutviskosität, wie sie bei Leukämien vorkommt, ein vermindertes Sauerstoffangebot hervorrufen.

Eine Erhöhung des Sauerstoffbedarfs tritt unter anderem bei Herzmuskelhypertrophie, bestimmten Formen der Kardiomyopathie, Herzklappenerkrankungen Hyperthyreose, Bluthochdruck, Infektionskrankheiten und Fieber auf. Auch körperliche Belastung und emotionaler Stress erhöhen den Sauerstoffbedarf. Diese Belastungen lösen aber nur eine Koronarinsuffizienz aus, wenn entsprechende Erkrankungen vorliegen. ^[2]

Symptome

Das Leitsymptom der KHK ist die Angina pectoris. Synonyme sind die Kurzform AP-Symptomatik sowie pektanginöse Beschwerden. Für die chronische KHK sind weitere Symptome relativ unspezifisch. Neben der AP-Symptomatik treten häufig Atemnot (Dyspnoe), Blutdruckabfall (Hypotonie), eine Erhöhung der Herzfrequenz (Tachykardie), vermehrte Schweißproduktion und Todesangst auf. Eine KHK kann in nicht seltenen Fällen asymptomatisch verlaufen. Das bedeutet, dass bei diesen Patienten keine AP-Symptomatik oder andere Symptome auftreten. Diese Form der KHK wird als latente KHK oder stumme Myokardischämie bezeichnet. Diese Form tritt häufig bei älteren Patienten und bei Diabetikern auf. Bei Letzteren spielt die diabetische Polyneuropathie, die durch den gestörten Zuckerstoffwechsels verursacht wird, eine entscheidende Rolle. Die Diagnose einer asymptomatischen KHK ist schwierig. Dadurch, dass die Patienten keine Schmerzen bei Myokardischämien verspüren, werden Herzinfarkte und andere Manifestationen der KHK häufig gar nicht oder zu spät bemerkt.

Angina pectoris als Leitsymptom

Hauptartikel Angina pectoris

Bei der Angina pectoris handelt es sich typischerweise um dumpfe, drückende, einschnürende und häufig brennende Schmerzen, die hinter dem Brustbein (retrosternal) lokalisiert sind. Von den Betroffenen wird der Schmerz häufig als „Engegefühl in der Brust“ beschrieben. Typisch ist außerdem eine Ausstrahlung des Schmerzes in den linken oder seltener in beide Arme. Darüber hinaus können pektanginöse Beschwerden ein atypisches Bild zeigen (atypische Angina pectoris), das heißt sie können einen anderen Schmerzcharakter sowie eine andere Schmerzlokalisation haben und sie können in andere Körperregionen (Hals, Unterkiefer, Oberbauch, Rücken) oder überhaupt nicht ausstrahlen. Der Mechanismus, wie es zu einer Schmerzwahrnehmung (Nozizeption) bei Ischämie kommt, ist bisher noch nicht sicher geklärt.

Stabile Angina pectoris

Es gibt verschiedene Formen der Angina pectoris. Die stabile Angina pectoris, ist das führende Symptom der chronischen KHK. Dabei handelt es sich um wiederholende, kurzzeitige Schmerzanfälle mit der oben beschriebenen Symptomatik, die bei körperlicher Belastung auftreten. Dabei verbraucht der Herzmuskel mehr Sauerstoff. Die sklerotischen Koronararterien können jedoch der Herzmuskulatur nicht genügend Sauerstoff zuführen. Die stabile Angina pectoris tritt im Anfangsstadium vor allem bei Belastung auf und wird daher als „Belastungsangina“ bezeichnet. Nach Ende der körperlichen Belastung sind die Patienten nach wenigen Minuten wieder beschwerdefrei. Eine Ausnahme bildet eine Sonderform der stabilen Angina pectoris, die sogenannte „Walk-through-Angina“. Wenn die körperliche Belastung über längere Zeit beibehalten wird, bessern sich die Beschwerden bei dieser Form der Angina pectoris. Neben der körperlichen Belastung gibt es noch andere Ursachen, die eine stabile Angina pectoris auslösen können. Dazu gehören psychische Erregung, Kälte und ausgiebige Mahlzeiten. Charakteristisch für die stabile Angina pectoris ist darüber hinaus, dass die Gabe von Nitropräparaten im Anfall zu einer raschen Besserung der Schmerzen führt. Nitropräparate führen zu einer Vasodilatation der Blutgefäße. Im Herzmuskel (und anderen Organen) wird dadurch die Durchblutung des Herzmuskels gesteigert und das Sauerstoffdefizit, dass die AP-Symptomatik ausgelöst hat, beseitigt. Die stabile Angina pectoris kann in verschiedene Schweregrade eingeteilt haben. Dies spielt vor allem bei der Therapie der chronischen KHK eine Rolle.

Instabile Angina pectoris

Von der stabilen Angina pectoris müssen andere Formen unterschieden werden, insbesondere die instabile Angina pectoris, die im Rahmen eines akuten Koronarsyndroms auftreten kann. Jede erstmalig aufgetretene Angina pectoris bei zuvor asymptomatischen Patienten wird als instabile Angina pectoris gewertet. Als instabile Angina pectoris wird außerdem eine AP-Symptomatik bezeichnet, die in Ruhe auftritt („Ruheangina“), sowie eine AP-Symptomatik, die in Stärke, Dauer und/oder Frequenz zunimmt („Crescendo-Angina“). Die Unterscheidung zwischen stabiler und instabiler Angina pectoris hat eine große differentialdiagnostische Bedeutung.

Diagnostik

Einführung

  An erster Stelle steht die Basisdiagnostik. Die Diagnosemaßnahmen, die ein Arzt einleitet um eine chronische KHK zu diagnostizieren sind abhängig von der Manifestation der KHK und dem Schweregrad. Der typische, an chronischer KHK erkrankte Patient, leidet meist unter einer stabilen Angina pectoris. Bei diesen kann mit Hilfe einer ausführlichen Anamnese (Medizin) mit Risikostratifizierung, einer körperlichen Untersuchung, der Auswertung verschiedener Laborparameter sowie der Interpretation eines Ruhe- und Belastungs-Elektrokardiogramms eine relativ sichere Verdachtsdiagnose erhoben werden. Eine erweitere Diagnoseprozedur ist meist nicht erforderlich.

Dagegen ist die Diagnose einer asymptomatischen KHK schwierig. Die Erstmanifestation der KHK ist in diesen Fällen sehr häufig das akute Koronarsyndrom. Allerdings können regelmäßige Hausarztbesuche mit auf den Patienten zugeschnittenen Untersuchungen dazu beitragen, dass diese Form rechtzeitig erkannt wird, bevor es zu einer lebensbedrohlichen Komplikation kommt. Bei Patienten mit Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom unterscheidet sich die Diagnoseprozedur maßgeblich zur chronischen KHK.

Basisdiagnostik

Anamnese

Die Verdachtsdiagnose der KHK kann häufig schon durch eine ausführliche Anamnese gestellt werden. Wenn ein Patient unter den typischen pektanginösen Beschwerden leidet, ist dies hochverdächtig für das Vorliegen einer KHK. Um den Verdacht zu erhärten, sollte der Patient möglichst genau zum Schmerzcharakter, zu bestehenden Risikofaktoren sowie zu Begleitsymptomen und anderen bekannten Erkrankungen, wie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) und zurückliegenden Schlaganfällen befragt werden, deren Hauptursache ebenfalls die Arteriosklerose ist. Patienten mit einer PAVK oder zurückliegenden Schlaganfällen haben ebenfalls ein erhöhtes Risiko an einer KHK zu erkranken. Zusätzlich sollte eine ausführliche Familienanamnese erhoben werden, um zu klären, ob Herzkreislauferkrankungen naher Verwandter bekannt sind, da eine genetische Prädisposition vorliegen könnte, die das Risiko für eine chronische KHK erhöhen würde.^[2] Durch eine genaue Anamnese können die meisten Differentialdiagnosen mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden.

Körperliche Untersuchung

Für die KHK charakteristische Untersuchungsbefunde lassen sich sehr selten erheben.^[2] Die körperliche Untersuchung dient vor allem einer Erhärtung der Verdachtsdiagnose sowie dem Aufdecken eventuell vorhandener Begleiterkrankungen und Risikofaktoren. Die im folgenden genannten Beispiele stellen nur eine kleine Auswahl von möglichen Untersuchungsbefunden dar. So können eventuell Zeichen einer Hypercholesterinämie, wie Xanthelasmen und Xanthome als Risikofaktoren aufgedeckt werden. Kalte Beine und fehlende periphere Pulse können auf eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) hinweisen. Gefäßgeräusche, beispielsweise bei Auskultation der Arteria carotis externa, sind ebenfalls häufig bei Arteriosklerose zu finden. Durch Auskultation des Herzens können andere Herzerkrankungen, wie beispielsweise eine Aortenklappenstenose, als Ursache für die Brustschmerzen aufgedeckt werden. Rasselgeräusche bei Auskultation der Lunge, eine sichtbare Stauung der Halsvenen, Unterschenkelödeme sowie eine tastbare Leber können auf eine manifeste Herzinsuffizienz hinweisen. Die Palpation der Leber und bestimmte Veränderungen des Auges und Geschwüre der Unterschenkel (Ulcus cruris) sind häufig Zeichen einer manifesten Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus). Mit einer Augenhintergrundspiegelung kann ein über längere Zeit bestehender Bluthochdruck aufdeckt werden.^[4] Zur körperlichen Untersuchung gehört im weitesten Sinne auch die routinemäßige Blutdruckmessung, mit der ein eventuell vorhandener Bluthochdruck, ein wichtiger Risikofaktor der KHK, diagnostiziert werden kann.

Labor

Zur Diagnostik einer chronischen KHK und zum Ausschluß von Differentialdiagnosen wird die Anfertigung eines kleinen Blutbildes sowie die Bestimmung von Entzündungsparametern, Blutzucker, TSH und von Parametern des Lipid- und Cholesterinstoffwechsels empfohlen. Im Weiteren steht eine Protein-Muster-Diagnostik aus Urin zur Verfügung.

Bei instabiler Angina pectoris und Verdacht auf Herzinfarkt ist die Bestimmung von Herzenzymen notwendig. Das herzspezifische Troponin (Troponin T oder Troponin I)^[14] ist hier der erste Marker für eine akute Ischämie. Im weiteren Verlauf steigen die Creatininkinase (CK) und dessen herzspezifischer Anteil (CK-MB) an sowie Glutamat-Oxalacetat-Transaminase (GOT) und Laktatdehydrogenase (LDH).

Ruhe-Elektrokardiogramm

  Das EKG ist eine nicht-invasive Untersuchungsmethode bei der die elektrische Aktivität der Herzmuskulatur mit Elektroden abgeleitet wird. Es gibt im Wesentlichen drei verschiedene Formen, die bei der Diagnose einer chronischen KHK von Bedeutung sind. Das Ruhe-EKG ist Bestandteil der Basisdiagnostik. Belastungs-EKG und Langzeit-EKG werden in Abhängigkeit vom Risikoprofil des Patienten und der Vortestwahrscheinlichkeit durchgeführt

Das Ruhe-EKG zur Erfassung einer chronischen KHK wird routinemäßig mit einem 12–Kanal-EKG bei allen Patienten durchgeführt, bei denen kein offensichtlicher nicht-kardialer Brustschmerz vorliegt. Für einen sicheren Nachweis einer chronischen KHK ist das Ruhe-EKG eher ungeeignet. Es gibt aber typische EKG-Veränderungen, die die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer chronischen KHK erhöhen. Dies sind zum einen relativ unspezifische ST-Streckensenkungen, die als Zeichen einer Linksherzhypertrophie auftreten und nicht selten Folge einer KHK sind, sowie die wesentlich spezifischeren Q-Zacken. Darüber hinaus sind Herzrhytmusstörungen, wie Vorhofflimmern und ventrikuläre Tachykardien, im Ruhe-EKG nachweisbar, die ebenfalls Folge einer KHK sein können und damit die Wahrscheinlichkeit für deren Vorliegen erhöhen können.

In über der Hälfte der KHK-Patienten ist allerdings ein negatives Untersuchungsergebnis zu erwarten, das heißt, dass ein negativer Untersuchungsbefund eine chronische KHK nicht ausschließen kann. Dennoch gehört das Ruhe-EKG zu den Routineuntersuchungen und sollte bei jedem Patienten mit Brustschmerzen beziehungsweise aktueller oder zurückliegender erstmaliger AP-Symptomatik (instabiler Anigina pectoris) aufgezeichnet werden^[3]. Das Ruhe-EKG leistet außerdem einen wichtigen Beitrag zum Ausschluss verschiedener Differentialdiagnosen, insbesondere des Herzinfarkts, bei dem es häufig zu charakteristischen ST-Streckenhebungen kommt.^[4]

Risikostratifizierung

Unter Risikostratifizierung versteht man in der Medizin eine Risikoprognose, bei der ermittelt wird, mit welcher Wahrscheinlichkeit eine Erkrankung fortschreitet, zu Komplikationen oder zum Tod führt. Die Risikostratifizierung spielt eine wichtige Rolle für die Entscheidung, welche Untersuchungsverfahren sinnvollerweise durchgeführt und welche therapeutischen Maßnahmen ergriffen werden sollen.

Eine wertvolle Hilfe zur Risikostratifizierung bei Patienten mit chronischer KHK und stabiler Angina pectoris stellt das Punktesystem des Euro Heart Survey dar, bei dem Punkte für Risikofaktoren, Schweregrad der stabilen Angina pectoris und Komorbiditäten vergeben werden. ^[15]

Erweiterte Diagnostik

Belastungs- und Langzeit-EKG

  Das Belastungs-EKG wird meist mit einem Fahrradergometer aufgezeichnet, entweder im Liegen oder Sitzen, was abhängig vom Zustand des Patienten ist. Sensitivität (50–70 %) und Spezifität (60–90 %) sind bedeutend höher als beim Ruhe-EKG. Wie hoch, ist u. a. abhängig vom Schweregrad und vom Geschlecht. Als positives Belastungs-EKG, im Sinne der Diagnosestellung chronische KHK, werden horizontale oder deszendierende (absteigende) ST-Streckensenkungen gewertet, die während des Belastungs-EKGs auftreten. Nimmt ein Patient Digitalisglykoside ein, macht ein Belastungs-EKG praktisch keinen Sinn, da es regelmäßig zu falsch-positiven Ergebnissen kommt. Da es bei der Untersuchung in sehr seltenen Fällen zu schwerwiegenden Komplikationen kommen kann, muss sie immer in Anwesenheit eines Arztes durchgeführt werden. Es gibt für diese Untersuchung einige Kontraindikationen, zu denen insbesondere der Verdacht auf einen akuten Herzinfarkt zählt. Belastung sollte bei diesen Patienten unter allen Umständen vermieden werden, da die bestehende Ischämie mit nachfolgender Nekrose sonst noch verstärkt werden kann. ^[1]

Ist der Befund des Belastungs-EKGs negativ, es besteht jedoch weiterhin die Verdachtsdiagnose chronische KHK, kann ein Langzeit-EKG sinnvoll sein. Insbesondere für das Aufdecken stummer Ischämien kann es hilfreich sein. Ein positives Testergebnis liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit vor, wenn wiederholt ST-Streckensenkungen auftreten, die länger als 1 Minute andauern.^[1]

Koronarangiografie und Ventrikulographie

  Mit Hilfe der diagnostischen Koronarangiografie können Koronararterien dargestellt und deren Anatomie sowie das Ausmaß und die Lokalisation eventueller Stenosen beurteilt werden. Bei dieser Untersuchung wird ein Herzkatheter über die Arteria femoralis (Oberschenkelarterie) oder seltener über die Arteria brachialis (Oberarmarterie) bis zu den Abgängen der Koronararterien aus der Aorta vorgeschoben und Kontrastmittel in die Abgänge injiziert. Mit Hilfe der Röntgenstrahlung können die Koronararterien sichtbar gemacht und beurteilt werden^[16]. Der Katheter kann, unter Überbrückung der Aortenklappe, weiter in die linke Herzkammer vorgeschoben werden. Diese Untersuchung wird als Ventrikulografie bezeichnet. Sie ermöglicht zusätzlich regionale Kontraktionsstörungen sichtbar zu machen, die zum Beispiel Hinweise auf zurückliegende Herzinfarkte bieten können, sowie eine Beurteilung der linksventrikulären Pumpfunktion durch Bestimmung des enddiastolischen Volumens und der Auswurffraktion^[1].

Da es sich bei der Koronarangiografie und der Ventrikuloangiografie um invasive Untersuchungsmethoden handelt, kann es neben relativ ungefährlichen Komplikationen (beispielsweise Hämatome an der Einstichstelle) in sehr seltenen Fällen zu schwerwiegenden lebensbedrohlichen Komplikationen kommen. Dazu gehören vor allem Herzinfarkte, Schlaganfälle, Spaltungen (Dissektionen) der Gefäßwände, Herzrupturen, Luftembolien und Arrhythmien.^[3] Die Letalität der Untersuchung liegt unter 1:1000.^[1]

Aufgrund der nicht völlig ausschließbaren Risiken für das Auftreten von Komplikationen sollte die Indikation der Koronarangiografie zur Diagnose einer chronischen KHK relativ streng gestellt und im Sinne einer Nutzen-Risikoanalyse abgewägt werden. Nach den Empfehlungen der nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) sollte diese Untersuchung nur dann erfolgen, wenn entweder alle nicht-invasiven Untersuchungsmethoden ohne Ergebnis ausgeschöpft wurden und trotzdem die Verdachtsdiagnose chronische KHK wahrscheinlich ist oder wenn der Patient von Revaskularisationamaßnahmen profitieren könnte^[3]. Bei der Abwägung spielen des weiteren bestehende kardiovaskuläre Risikofaktoren, zurückliegende Herzinfarkte und andere bestehende Herz-Kreislauferkrankungen, die Einschätzung der Lebensqualität durch den Patienten sowie der Schweregrad der stabilen Angina pectoris nach CSS-Klassifikation eine wichtige Rolle. Für Letztere gilt, dass bei einem CSS-Stadium < III sowie bei erfolgreicher konservativer Pharmakotherapie, normalerweise keine Indikation für eine Koronarangiografie besteht .^[3]

Myokardszintigrafie

Bei der Myokardszintigrafie handelt es sich um eine nuklearmedizinische Untersuchungsmethode, deren Hauptinidikation die Erfassung einer KHK bei mittlerere Wahrscheinlichkeit ist. Als Radionuklid wird ²⁰¹Thallium oder ^99mTechnetium verwendet, die jeweils intravenös injiziert werden. Mit der Myokardszintigrafie lassen sich Ausmaß, Schweregrad und Lokalisation der Ischämie feststellen sowie Aussagen über die Prognose des Patienten treffen. Die Myokardszintigrafie ist bezüglich Sensitivität und Spezifität dem Belastungs-EKG überlegen, insbesondere bei Vorliegen einer 1-Gefäßerkrankung.^[1].

Zur Diagnose der KHK wird die Myokardszintigrafie zunächst, wenn keine Kontraindikationen bestehen, bei Belastung auf einem Fahrradergometer durchgeführt. Alternativ, wenn eine körperliche Belastung nicht möglich ist, kann diese pharmakologisch induziert werden, beispielsweise mit den Vasodilatatoren Adenosin und Dipyridamol oder dem Katecholaminanalogon Dobutamin.^[3][17] Beim Gesunden kann die Durchblutung bei Belastung erheblich gesteigert werden, beim KHK-Patienten gibt es in Abhängigkeit von den betroffenen Koronararterien in bestimmten Arealen Durchblutungsdefizite. Nach mehrstündiger Pause wird erneut ein Szintigramm angefertigt, allerdings ohne Belastung des Patienten. In dieser Zeit hat sich die Durchblutung wieder normalisiert, so dass sich der Tracer gleichmäßig im Herzmuskel verteilt. Finden sich die gleichen Areale mit verminderter Anreicherung, handelt es sich mit hoher Wahrscheinlichkeit um eine irreversible Myokardischämie, das heißt um eine Infarktnarbe, die durch einen zurückliegenden Herzinfarkt verursacht wurde.

Die Untersuchung mit ²⁰¹Thallium kann neben Aussagen zur Durchblutung zusätzlich Informationen zur Vitalität des Herzmuskels geben.

Die Myokardszintigrafie mit ^99mTechnetium kann wegen der besseren Ausbeute als Herzphasen-getriggerte Aufnahme durchgeführt werden, soweit keine ausgeprägten Herzrhythmusstörungen vorliegen. Dadurch lassen sich die Funktion der linken Herzkammer unter Belastung und in Ruhe beurteilen und indirekt endsystolisches und enddiastolisches Volumen sowie die Auswurfraktion bestimmen. Während der Belastung treten bei KHK-Patienten Wandbewegungsstörungen des Herzens auf und die Auswurffraktion verringert sich.^[1]

Stressechokardiografie

Bei nicht richtungsweisenden Ergebnissen im Belastungs-EKG bzw. der Myokardszintigrafie kann vor der Koronarangiografie eine Stressechokardiografie durchgeführt werden. Dabei wird der Herzmuskel unter Belastung mittels Ultraschallbildgebung dargestellt. Liegt eine KHK vor, so lassen sich Bewegungsstörungen des Herzmuskels nachweisen. Diese rühren daher, daß sich unter körperlicher Belastung (meist wie im Belastungs-EKG durch Fahrradfahren erzeugt, aber auch mittels Medikamenten) die von arteriosklerotisch veränderten Koronararterienabschnitten versorgten Herzmuskelareale aufgrund von Sauerstoffmangel weniger stark bewegen (regionale Wandbewegungsstörungen oder Hypokinesien).

Andere Untersuchungsmethoden

Es gibt zahlreiche weitere Untersuchungsverfahren, die einen Beitrag zur sicheren Diagnose einer chronischen KHK und zum Ausschluß wichtiger Differentialdiagnosen leisten können. Ob eine der folgenden Untersuchungen sinnvoll ist, ist stärker abhängig von der individuellen Beurteilung des behandelten Arztes, als dies bei den bisher erwähnten Untersuchungsverfahren der Fall ist. Es besteht ein relativ großer Ermessensspielraum.

Mit Hilfe der transthorakalen Echokardiografie können unter anderem regionale Wandbewegungsstörungen festgestellt und die Funktion der Herzklappen und des linken Ventrikels beurteilt werden. Letztere spielt auch für die Prognose eine wichtige Rolle. Die Anfertigung eines Röntgenbilds vom Brustkorb hat nur eine eingeschränkte Aussagekraft, kann aber ebenfalls Differentialdiagnosen und Begleiterkrankungen, wie die Herzinsuffizienz aufdecken.

Prävention und Risikofaktoren-Management

Unter Prävention oder Prophylaxe versteht man in der Medizin Maßnahmen, die eine Schädigung eines gesunden Organismus verhindern können (Primärprävention), die symptomlose Krankheitsfrühstadien aufdecken, so dass diese frühzeitg behandelt werden können (Sekundärprävention) sowie Maßnahmen, die Rückfälle der Erkrankung verhindern oder eine Progredienz der Erkrankung verlangsamen können (Tertiärprävention). Im Falle KHK sind die Übergänge zwischen den verschiedenen Präventionsformen fließend, so daß eine strenge Unterscheidung in diesem Artikel verzichtet wird.

Bei der Prävention der KHK spielt für die Prävention vor allem das Risikofatoren-Management eine Rolle. Darunter versteht man Maßnahmen, die Risikofaktoren reduzieren oder besser vermeiden können. Zur Reduktion von Risikofaktoren sind insbesondere Lebensstilveränderungen des Patienten sowie eventuell eine Prävention mit Arzneimitteln notwendig. Zur Prävention gehört damit indirekt die medikamentöse Therapie von Begleiterkrankungen wie Bluthochdruck, Diabetes mellitus und Fettstoffwechselsstörungen, da es sich hier ebenfalls um Risikofaktoren handelt.

Änderung des Lebensstils

KHK-Patienten können durch Änderungen ihres Lebensstils einen wichtigen Beitrag dazu leisten den Verlauf ihrer Erkrankung positiv zu beeinflussen. Zu den erfolgsversprechenden Lebensstiländerungen gehören die Beendigung des Rauchens, eine zielgerichtete Ernährungsumstellung und eine Gewichtsreduktion bei bestehendem Übergewicht.

Das Rauchen ist einer der wichtigsten kardiovaskulären Risikofaktoren. Durch Rauchentwöhnug ist eine Risikoreduktion von kardiovaskulären Ereignissen von bis zu 50% möglich.^[18]. Die Wirkung einer zielgerichteten Ernährungsumstellung geht über die reine Senkung des Cholesterinspiegels hinaus. Maßstab sollte die sog. „mediterrane Kost“ sein, die sich durch kaloriengerechte, ballaststoffreiche und fettarme Nahrung auszeichnet und außerdem reich an ungesättigten und Omega-3-Fettsäuren ist. Durch Messung des Body-Mass-Index (BMI) sowie des Bauchumfangs kann der Schweregrad des Übergewichts dokumentiert werden. Der Schweregrad korreliert mit der Häufigkeit und der Prognose der koronaren Herzkrankheit und anderen Erkrankungen, vor allem Diabetes mellitus Typ 2, arterieller Hypertonie, Herzinsuffizienz, Fettstoffwechselstörungen und Störungen der Blutgerinnung. ^[14]

Das Deutsche Ärzteblatt zieht in einem Übersichtsartikel zur Sekundärprävention bei KHK folgendes Fazit: „Die Wirksamkeit der angeführten Lebensstilveränderungen in der Summe dürfte die Effektivität einer kombinierten medikamentösen Therapie um das Mehrfache überschreiten.“^[19]

Fettreduzierte Kost: < 20 % Fettanteil. Studien mit < 30 % erbrachten keinen Nutzen.
"Mediterrane" Kost: Brot, Gemüse, Obst, Fisch, ungesättigte Fettsäuren, Olivenöl; wenig Fleisch.
Ausgleichssport: mindestens 3x/Woche, 30 min.
ARR = absolute Risikoreduktion für Tod sowie nichttödlichen Herzinfarkt; NNT = number needed to treat.

Medikamentöse Prävention

Thrombozytenaggregationshemmer

Thrombozyten (Blutplättchen) sind kernlose Zellen, die eine wichtige Rolle bei der Blutgerinnung (Hämostase) spielen. Durch Hemmung der Thrombozytenaggregation wird die Wahrscheinlichkeit einer Thrombosebildung in den Koronararterien verringert. Die Gefahr an einem akuten Koronarsyndrom zu erkranken oder an einem Herzinfarkt zu versterben wird gesenkt.

Zu den gängigsten Thrombozytenaggregationshemmern gehören Acetylsalicylsäure (ASS) und Clopidogrel. Mittel der Wahl ist ASS, da der Nutzen für den Patienten, sowohl ohne als auch mit zurückliegendem Herzinfarkt, bezüglich Mortalität und Morbidität, verglichen mit anderen Thrombozytenaggregationshemmern mindestens gleichwertig ist. Die Dosierung ist abhängig vom kardiovaskulären Risikoprofil des Patienten.^[3] Bei Patienten mit hohem kardiovaskulären Risiko oder mit stabiler Angina pectoris sinkt unter ASS-Medikation die Letalität. Eine Indikation für Clopidogrel besteht bei Kontraindikationen oder ASS-Unverträglichkeit. ^[14]

Cholesterinsenkende Arzneimittel

Medikamente aus der Gruppe der Statine hemmen die HMG-CoA-Reduktase, ein Enzym im Cholesterinstoffwechsel, und damit die körpereigene Cholesterinproduktion. Man unterstellt ihnen auch eine gewisse Stabilisierung von atheromatösen Plaques.

Therapie

Bei einer Erkrankung der kleinen Gefäße ist bisher außer der medikamentösen Therapie keine invasive Behandlungsmethode erfolgsversprechend. Bei Erkrankung der großen Gefäße besteht die Möglichkeit der Aufdehnung mittels eines Ballonkatheters oder die Durchführung einer Bypassoperation. Für eine einheitliche Qualität bei der Therapie bieten die gesetzlichen Krankenkassen seit Mitte 2004 Disease-Management-Programme (DMP) an.

Medikamentöse Therapie

Nitrate

Nitrate führen durch Verminderung des Gefäßwiderstands zu einer Senkung der Vorlast und der Nachlast des Herzens. Dadurch sinkt der Sauerstoffverbrauch des Herzmuskels. Es gibt sowohl kurzwirksame als auch langwirksame Nitratpräparate. Kurzwirksame Nitrate werden zur symptomatischen Behandlung einer akuten Angina pectoris eingesetzt. Die Wirkung tritt bei sublingualer oder kutaner Applikation innerhalb weniger Minuten ein, so dass sie sich zur Behandlung insbesondere im akuten AP-Anfall eignen. Kurz- und langwirksame Nitrate haben keinen Einfluss auf die Prognose der chronischen KHK^[3]. Für eine Dauertherapie werden langwirksame Präparate eingesetzt, die allerdings aufgrund einer schnellen Toleranzentwicklung nur eingeschränkt geeignet sind. Durch spezifische Therapieschemata und mehrstündige Therapiepausen ist bei guter Compliance des Patienten eine Dauertherapie mit Nitraten möglich.^[25]

Betablocker

Betablocker senken die Herzfrequenz sowohl in Ruhe als auch bei körperlicher Belastung (negative Chronotropie). Darüber hinaus wirken sie negativ inotrop durch Senkung der Kontraktilität (Kontraktionskraft) des Herzens. Beide Mechanismen führen dazu, dass der Sauerstoffbedarf der Herzmuskulatur und der arterielle Blutdruck sinkt. Betablocker können damit, wie Nitrate und Kalziumkanalblocker, gegen pektanginöse Beschwerden eingesetzt werden. Im Gegensatz zu den beiden anderen Medikamenten senken sie zusätzlich das Risiko für das Auftreten kardiovaskulärer Ereignisse. Betablocker sind das Arzneimittel der ersten Wahl bei stabiler Angina pectoris. Wie bei allen Medikamenten müssen die Kontraindikationen beachtet werden. Hier sind dies insbesondere Asthma bronchiale sowie verschiedene Herzrhythmusstörungen, wie beispielsweise AV-Blockierungen.^[14]

Kalziumkanalbocker

Interventionelle Therapie

PTCA und Stentimplantation

Als diagnostische und therapeutische Maßnahme gilt die Darstellung der Herzkranzgefäße mittels Koronarangiographie als Goldstandard in der Diagnostik. In gleicher Sitzung ist es möglich, signifikante Engstellen durch eine Ballondilatation (Perkutane transluminale coronare Angioplastie, PTCA), ggfs. kombiniert mit der Implantation eines Stents aufzudehnen.

Bypassoperation

In bestimmten Fällen, wie bei einer Stenose des Hauptstamms der linken Koronararterie oder der stammnahen Anteile der abgehenden Äste (Hauptstammäquivalent), bei komplexen Stenosen von zwei oder aller drei Herzkranzgefäße oder bei Komplikationen nach PTCA, ist eine Bypassoperation notwendig. Dabei werden mittels Gefäßtransplantation von vorher an den Extremitäten entnommenen Venen oder Arterien die Engstellen überbrückt, zusätzlich wird häufig eine innerhalb des Brustkorbs verlaufende Arterie, die linke (selten auch die rechte) A. thoracica interna (LIMA) mit einem Ast der Koronararterien jenseits der Engstelle verbunden. Im Regelfall wird die Operation im Herzstillstand mit Herz-Lungen-Maschine durchgeführt; unter bestimmten Voraussetzungen sind aber eine Operation am schlagenden Herzen (sog. off-pump-bypass) oder minimal-invasive Techniken möglich.

Geschichte

An Arteriosklerose beziehungsweise der koronaren Herzkrankheit litten bereits die Menschen im alten Ägypten, wie man durch Untersuchungen an Mumien im 20. und 21. Jahrhundert feststellen konnte. 1749 wurde erstmalig die Arterienverkalkung von Jean-Baptiste Sennarc beschrieben. ^[26] Die erste und sehr genaue Beschreibung der AP-Symptomatik geht auf den englischen Mediziner William Heberden im Jahre 1768 zurück. Dass ein Zusammenhang zwischen der Angina pectoris und der Arteriosklerose von Koronararterien besteht, erkannte Heberden nicht. Dieser Zusammenhang wurde ebenfalls im Jahr 1768 von Edward Jenner und 1799 von Caleb Hillier Parry beschrieben. Zu den heutigen Kenntnissen makroskopischer und mikroskopischer Gefäßveränderungen durch Arteriosklerose haben Antonio Scarpa (1804) und Jean-Frédéric Lobstein (1833) mit ihren Arbeiten einen großen Beitrag geleistet. Welche EKG-Veränderungen im Rahmen einer chronischen KHK entstehen können, wurde 1923 von Wean sowie 1957 von Himbert und Jean Lenègre erkannt.^[27]

KHK bei Tieren

Bei Tieren haben arteriosklerotische Veränderungen der Koronargefäße beziehungsweise eine chronische KHK nur eine sehr geringe klinische Bedeutung; insbesondere für Großtiere fehlen außerdem entsprechende Dokumentationen. Bei Kleintieren gibt es einige Studien zur Arteriosklerose und deren Manifestation Myokardinfarkt. Im Zeitraum von 1970 bis 1983 wurde bei 21 Hunden im Rahmen einer Autopsie eine systemische Arteriosklerose diagnostiziert. Darüberhinaus konnten bei histologischen Untersuchungen Infarktarreale in der Herzmuskulatur festgestellt werden.^[28] Bei anderen Studien mit Hunden konnten ähnliche Veränderungen festgestellt werden, die unter anderem auch an den Koronararterien zu finden waren.^[29][30] Darüber hinaus kommen systemische Veränderungen der Gefäße bei Katzen vor, deren Bedeutung für die Koronargefäße derzeit aber noch unklar ist.^[31]

Das Herz des Hausschweins ähnelt in seinem anatomischen Aufbau und seiner Physiologie dem des Menschen. Komplexe Krankheitsbilder einer Arteriosklerose treten hier schon im Alter von etwa vier bis acht Jahren auf, was infolge der Haltung als Nutztier allerdings meist weit über der normalen Lebensspanne der Tiere liegt. Im Erkrankungsfall kommt es zu mit dem Menschen vergleichbaren ischämischen Veränderungen und Schäden bereits in relativ kurzen Zeiträumen. Die Herzkranzgefäße neigen außerdem in noch geringerem Umfang als die des Menschen zur Ausbildung von Kollateralgefäßen, was eine klinische Lokalisation von Infarktgebieten erleichtert. Durch diese Eigenschaften werden Schweineherzen als Modelle zur Untersuchung der menschlichen chronischen myokardialen Ischämie verwendet. Ferner kommen hierfür Ratten-, Kaninchen-, Hunde- und Primatenherzen zum Einsatz.^[32]

Quellen

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2. ↑ ^{a b c d e f g h} H. Renz-Polster u.a.: Basislehrbuch Innere Medizin. 3. Auflage. Urban und Fischer-Verlag München 2004, ISBN 3-437-41052-0
3. ↑ ^{a b c d e f g h} Nationale Versorgungsleitlinie der Bundesärztekammer, Chronische KHK, Version 1.4, November 2006. Online als PDF
4. ↑ ^{a b c} Manfred Dietel et al. (Hrsg.): Harrisons Innere Medizin. Dt. Ausgabe der 15. Auflage. ABW Wissenschaftsverlag Berlin 2003, ISBN 3-936072-10-8
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7. ↑ Statistisches Bundesamt - Todesursachen in Deutschland. Online abrufbar
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10. ↑ Grundmann (Hrsg.): Einführung in die allgemeine Pathologie. 9. Auflage. Urban und Fischer-Verlag München 2000. ISBN 3-437-21191-9 S.196
11. ↑ J. Stamler et al. (1986): Is relationship between serum cholesterol and risk of premature death from coronary heart disease continuous and graded? Findings in 356,222 primary screenees of the multiple risk factor intervention trial. (MRFIT). JAMA 256:2823–2828
12. ↑ W. Verschuren et al. (1995): Serum total cholesterol and long-term coronary heart disease mortality in different cultures. Twenty-five-year follow-up of the seven countries study. JAMA 274:131–136.
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