Keratoplastik

Eine Keratoplastik ist eine Operation der Cornea, bei der entweder erkranktes Hornhautgewebe durch geeignetes Spendermaterial ersetzt wird (Transplantation) oder durch lokalisierte Einwirkung auf Hornhautgewebe eine Veränderung der Hornhautbrechkraft angestrebt wird, beispielsweise um Fehlsichtigkeiten zu reduzieren.  

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Arten

Das für die Operation benötigte Spendermaterial wird von einem menschlichen Hornhautspender gewonnen und in der Regel vor der Operation in einer Hornhautbank oder Augenbank aufbereitet. Man unterscheidet verschiedene Arten der Keratoplastik:

• Die Thermokeratoplastik, bei der durch lokalisierte Wärmeeinwirkung die Hornhautkrümmung beeinflusst werden soll.
• Die perforienende Keratoplastik, bei der alle Schichten der erkrankten Hornhaut in einem bulbuseröffnenden Eingriff mittels Trepanation entfernt werden und ein entsprechendes Hornhautscheibchen eines geeigneten Spenders eingefügt wird.
• Die lamelläre Keratoplastik, bei der einzelne Schichten isoliert verpflanzt werden. Beispielsweise wird bei einer so genannten Epikeratolastik, vergleichbar mit einer Kontaktlinse, ein Hornhautscheibchen auf die Hornhaut aufgenäht.

Von einer tektonischen Keratoplastik spricht man, wenn Spendermaterial auf die Patientenhornhaut aufgenäht wird, um Defekte zu decken. Dieser Eingriff ist zumeist nur eine Übergangslösung ohne das Ziel Verbesserung der Sehschärfe. Tektonische Keratoplastiken können sowohl perforierend als auch lamellär (in der Regel als Epikeratoplastik) durchgeführt werden.

Geschichte

Die Idee der Hornhautübertragung vom Tier zum Menschen bzw. von Mensch zu Mensch ist mehr als 200 Jahre alt. Formuliert wurde sie erstmals 1813 von Himly. 1824 wurden zuerst von Reisinger an Kaninchen perforierende Keratoplastiken vorgenommen. R. Kissam führte 1843 die erste perforierende Keratoplastik am Menschen durch. Von Arthur von Hippel führte dann lamelläre und perforierende Keratoplastiken mittels eines von ihm konstruierten Trepans durch, deren Resultate er 1886 der Ophthalmologischen Gesellschaft in Heidelberg präsentierte. Die erste perforierende Keratoplastik mit mittelfristig klarem Transplantat (über ein Jahr postoperativ) wurde 1905 von dem Wiener Augenarzt Prim. Dr. Eduard Konrad [1]Zirm in Olmütz (Tschechien) durchgeführt. Den ersten Versuch einer Keratoprothese führte Nussbaum ebenfalls erfolglos durch. Durch Einführung und Verbesserung mikrochirurgischer Techniken in diesem Jahrhundert wie beispielsweise das binokulare Mikroskop und den fortlaufenden monofilen Kunststofffaden ist die Keratoplastik mittlerweile zu einer Standardoperation geworden. Heute ist die perforierende Keratoplastik weltweit die am häufigsten durchgeführte Organtransplantation

Indikationen

• Hornhautdystrophie mit Beteiligung des Endothels (Prognose: gut)
  • Primäre Erkrankungen: Fuchs Endotheldystrophie (Prognose: gut)
  • Sekundäre Erkrankungen: Bullöse Keratopathie nach intraokularen Eingriffen oder nach protrahiertem Glaukomanfall (Prognose: mäßig)
• Hornhautdystrophie mit Beteiligung des Stromas
  • Keratokonus (Prognose: exzellent)
• Hornhautdystrophie mit Beteiligung des Epithels
  • bröcklige Dystrophie, gittrige Dystrophie
• Hornhautnarben
  • Nach Herpeskeratitis oder anderen Hornhautinfektionen (Prognose: mäßig)
  • Nach scrophulöser Keratokonjunktivitis (Phlyktenulosa) (Prognose: gut)
• Nach Augenverletzung (Prognose: variabel) oder Verätzung des Auges (Prognose: schlecht)

Operation

Meist erfolgte die Keratoplastik in Retrobulbäranästhesie, wobei fünf Milliliter eines Lokalanästhetikums retrobulbär injiziert werden. Um den Glaskörperdruck zu senken, wird meist ein Okulopressor angelegt und 250mg Acetazolamid intravenös verabreicht. Eine Intubationsnarkose ist bei sehr ängstlichen oder bei geistig Behinderten erforderlich. Die Trepanation erfolgt meistens mit einem Handtrepan, zunächst für die Spenderhornhaut von innen her und danach für die Patientenhornhaut von außen. Das Transplantat wird meist zunächst mit vier Einzelknüpfnähten aus monofilem Nylonfaden der Stärke 10.0 an der 3, 6, 9, 12 Uhr Position fixiert. Danach wird in der Regel eine doppelt fortlaufende gekreuzte diagonale Naht nach Hoffmann mit 2 mal 8 Durchstichen gelegt. Vorteil dieser Nahttechnik ist, dass klaffende innere und äußere Wundränder und eine postoperative Fadendurchwanderung vermieden werden. Die Einzelknüpfnähte werden am Ende der Operation zumeist wieder entfernt. Die Operation dauert in geübter Hand meist etwa 45 Minuten. Die Entfernung des ersten fortlaufenden Fadens wurde nach frühestens vier bis sechs, die des zweiten nach frühestens 12 bis 18 Monaten vorgenommen. Erst nach dieser Zeit kann mit einer stabilen Refraktion gerechnet werden. Neben der Trepanation durch einen Handtrepan besteht auch in einigen Zentren die Möglichkeit zur kontaktfreien Trepanation durch Excimerlaser. Vorteile hierbei sind geringere Verkippung, Torsion und bessere Adaptation des Transplantates.

Komplikationen

Abstoßungsreaktionen (Immunreaktionen)

Abstoßungsreaktionen nach perforierender Keratoplastik treten normalerweise innerhalb der ersten fünf Jahre auf. Etwa 20% sind betroffen. Frühsymptome sind Augentränen, Augenrötung und Sehverschlechterung. Wenn die Abstoßung früh erkannt und eine intensive Behandlung durchgeführt wird, kann in der Regel eine dauerhafte Transplantateintrübung (Weißfärbung) verhindert werden. Eine Abstoßungsreaktion führt aber dennoch zu einer erheblich verkürzten Lebensdauer des Transplantates.

Chronischer Endothelzellverlust

Die Endothelzelldichte von Hornhauttransplantaten nach perforierender Keratoplastik fällt aus noch ungeklärter Ursache kontinuierlich ab Dieser postoperative Verlust an Transplantatendothelzellen liegt mit etwa 10% jährlich deutlich über der natürlichen altersabhängigen Endothelzellverlustrate nicht transplantierter Hornhäute von nur 0,5% pro Jahr. Folglich ist nicht auszuschließen, dass nach 15-20 Jahren aufgrund eines Versagens des Transplantatendothels öfter Folgekeratoplastiken notwendig werden könnten.

Weitere Eintrübungsursachen

• Spontanes Endothelversagen lange nach der Keratoplastik durch den idiopathischen Endothelzellverlust
• Oberflächliche Störungen des Transplantates
  • Ulzera
  • Herpeskeratitis
  • Überwachsung durch Bindehautgewebe (Konjunktivalisation) z.B. bei Limbusinsuffizienz
• Erhöhter Augendruck
• Rezidiv der Grunderkrankung

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