Insulintherapie

Die Insulintherapie ist eine Behandlungsmethode in der Medizin, die zur Behebung eines Insulinmangels durchgeführt wird, wie er beim Diabetes mellitus vorkommt. Es gibt verschiedene Formen der Insulintherapie, die im Folgenden erläutert werden. Nachteile der Insulintherapie sind die relativ hohen Kosten, die Notwendigkeit der Injektionsbehandlung, die Notwendigkeit der Blutzuckermessung und die nicht zu unterschätzende Gefahr der Unterzuckerung (Hypoglykämie). Ein absoluter Mangel an Insulin ist insbesondere beim Diabetes mellitus Typ 1 und beim pankreopriven Diabetes mellitus zu verzeichnen. Hier ist die Insulintherapie sehr segensreich und ermöglicht heute eine fast normale Lebenserwartung der Typ-1-Diabetiker.

Die Insulintherapie ist erstmals durch die Isolierung und chemische Reindarstellung von Insulin aus der Bauchspeicheldrüse von Schweinen und Rindern möglich geworden. Mittlerweile wird aber in Deutschland fast nur noch gentechnisch hergestelltes menschliches Insulin (Humaninsulin) verwendet. Mehr dazu in den Artikeln Geschichte der Diabetologie und Insulinpräparat

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Insulinarten

Zur Insulintherapie stehen verschiedene Insuline zur Verfügung, die normalerweise nach ihrer Wirkdauer eingeteilt werden.

Unterscheidung nach der Wirkdauer

• schnell und kurz wirksame Insuline (auch Ess-, Mahlzeiten- oder Korrekturinsulin bezeichnet)
  • Humaninsulin, auch als Alt- oder Normalinsulin (Wirkdauer 4-6 Stunden bei 7 Einheiten)
  • Insulin-Analoga (Wirkdauer 2-3 Stunden bei 7 Einheiten)
    • Glulisin (Apidra)
    • Lispro (Humalog)
    • Aspart (NovoRapid)

• langsam und lang wirkende Insuline
  • Intermediärinsuline (Wirkdauer ca. 12-18 Stunden)
    • NPH-Insulin (durch Neutral Protamin Hagedorn verzögert wirkendes Humaninsulin)
    • Zinkinsuline
  • lang und gleichmäßig wirkende Insulinanaloga (Wirkdauer etwa 24 Stunden)
    • Glargin (Lantus)
    • Detemir (Levemir)

• Mischinsuline - sie bestehen aus einem der schnellwirksamen Insuline und einem Verzögerungsinsulin in verschiedenen Mischungsverhältnissen. Üblich sind Mischungen 10/ 90 %, 25/ 75 %, 30/ 70 %, 50/ 50 % (z. B. Insuman comb 50/50).

Andere Möglichkeiten

Eine andere Unterscheidungsmöglichkeit ist die Herkunft bzw. die Herstellung. Neben tierischen Insulinen, die aus Rindern und Schweinen gewonnen werden gibt es biochemisch hergestellte Insuline. Das mit dem menschlichen Insulin chemisch idente Insulin wird Humaninsulin genannt, die Varianten davon Insulinanaloga.

Weitere Unterscheidung: Konzentration: U100, U40...

• Inhalative Insuline – hierbei handelt es sich um kristallines Humaninsulin, das nachbearbeitet wurde (amorph) und mittels Applikationsgerät inhaliert wird. Seit Anfang 2006 ist es auch in Deutschland erhältlich. Diese Art der Insulingabe hat aber noch einige Nachteile, zum Beispiel ist die Dosiswirkung bei jeder Einnahme verschieden, die 10-fache Dosis gegenüber der Injektion ist erforderlich. Außerdem ist inhalatives Insulin nicht für Raucher gestattet.

Möglichkeiten der Insulinzufuhr

Bis vor kurzem war die einzige Möglichkeit sich Insulin wirksam zuzuführen die Injektion, üblicherweise ins Unterhaut-Fettgewebe, seltener intravenös. Der Weg über den Verdauungstrakt ist praktisch unmöglich, weil das Insulin als Eiweißkörper verdaut wird, bevor es wirken kann. Eine seit kurzem verfügbare Möglichkeit ist die Inhalation.

Injektionshilfen

• Spritzen

Diese waren seit Beginn der Insulintherapie die Norm. Ältere Diabetiker kennen noch die Mehrwegspritzen und die dicken Mehrwegnadeln, die lange Zeit für den Schrecken der Insulintherapie verantwortlich waren. Seit einiger Zeit sind Einwegspritzen mit sehr dünnen Nadeln üblich. Länge der Injektionsnadeln: 6/5 mm bei Kindern und sehr schlanken Erwachsenen, 8 – 12 mm bei Erwachsenen. Spritzen sind nicht mehr das Werkzeug der Wahl, als Notfallausrüstung sind sie jedoch immer noch wichtig.

• Pens

Pens sehen dickeren Kugelschreibern ähnlich und lassen sich mit einer Insulinpatrone bestücken. Die Insulindosis kann einfach an einem Drehrad eingestellt werden. Es gibt unterschiedliche Größen der Patronen, die übliche Füllmenge ist 3 ml.

• Fertigpens

Fertigpens oder Einwegpens sind mit einer Insulinpatrone bestückt und werden nach Aufbrauchen des Insulins entsorgt.

• Insulinpumpen

Therapieformen

Konventionelle Insulintherapie (CT)

Bei der konservativen Insulintherapie wird zu festgesetzten Zeiten eine bestimmte Menge Mischinsulin gespritzt. Diese CT gilt bei Typ-1-Diabetikern als obsolet, wird aber immer noch von einigen Ärzten verordnet.

Nach Entdeckung des Insulins stand ausschließlich 'schnelles' Insulin zur Verfügung. Die Urtherapie bestand also in mehreren Injektionen - jeweils zu den Mahlzeiten. Nach Entdeckung einer Möglichkeit, die Insulinresorption zu verzögern (NPH durch HAGEDORN von NORDISK, Dänemark) kamen die Mischinsuline auf den Markt. Das führte zur heutigen Form der CT. Zumeist wird zweimal täglich ein Mischinsulin gespritzt, wodurch aber bei fehlender Eigensekretion der Insulinbedarf nur unvollständig gedeckt wird. Diese Therapieform erfordert die pünktliche Einnahme von festgelegten Mahlzeitenmengen.

Weil diese Therapie ein praxisfernes schematisches Ernährungsverhalten voraussetzt, ist keine besonders flexible Gestaltung der täglichen Mahlzeiten möglich. Hinzu kommt, dass bei älteren Menschen ohne fehlende Insulindosisreduktion unter Appetitlosigkeit, Erbrechen oder sogar Nahrungsverweigerung eine Unterzuckerung (Hypoglykämie) droht.

Intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT)

(siehe auch Basis-Bolus-Therapie)

Die intensivierte Insulintherapie wird grundsätzlich bei Typ-1-Diabetikern angewandt und in abgewandelter Form zunehmend auch bei Typ 2-Diabetikern. Sie besteht aus einer Zwei-Spritzen-Therapie, d. h. einerseits wird schnell wirksames Insulin zu den Mahlzeiten gespritzt (Bolus); andererseits braucht der Körper, unabhängig von den zugeführten Kohlenhydraten, eine Grundversorgung mit Insulin, die mit Verzögerungsinsulin gewährleistet wird (Basis). Dieses Basis-Bolus-Prinzip adaptiert die Insulinsekretion des gesunden Pankreas. Das Basisinsulin wird je nach Art ein- bis dreimal am Tag gespritzt; das Bolusinsulin zu den Mahlzeiten.

Die intensivierte Insulintherapie ist in Deutschland ein weit gefasster Begriff. Als intensiviert kann eine Therapie bereits gelten, wenn bloß der Blutzucker häufiger kontrolliert wird und der betroffene Diabetiker daraus Schlüsse zieht, um diese dann in seinem Konzept umzusetzen (Anpassung von Insulinschema, Aufnahme von Kohlenhydraten, setzen einer Korrektur, Veränderung von BE-Faktoren, bzw. KE-Faktoren, der Basalrate etc).

Die ICT besteht aus mindestens zwei Insulinen mit unterschiedlichen Funktionen.

Das Basale Verzögerungsinsulin sorgt dafür, die aus der Leber ausgeschüttete Glukose in die Zellen zu speichern und damit die Grundversorgung unabhängig von der Nahrungsaufnahme sicherzustellen, also die Organversorgung und die Leistungsfähigkeit des Körpers auf eine Basis zu stellen.

Das mahlzeitenbezogene (schnell wirksame) Insulin sorgt dafür, die aus dem Magen-Darm-Trakt anflutende Glukose in die Leber und andere Glykogenspeicher (Muskeln, Leber) wegzuspeichern. Außerdem gibt es dem Körper weitere Informationen (vermutlich ein Sättigungssignal für das Gehirn), die im einzelnen noch weiter erforscht werden müssen.

Je mehr Anpassungen durch unterschiedliche körperliche Belastungen notwendig sind, desto kürzer sollte die Basalrate wirken, um dem Muskelauffülleffekt entgegenzuwirken, der bei starker Beanspruchung auch noch nachträglich wirkt, indem aufgebrauchte Glykogenspeicher vermehrt Glukose aus dem Blut beziehen und somit zu einem Absinken des Blutzuckerspiegels führen. Ist die körperliche Belastung jedoch sporadisch oder spontan, ist eine Anpassung des Verzögerungsinsulins um Stunden im Voraus kompliziert und fraglich. Vielmehr empfiehlt es sich, kurz vor, während und nach der Anstrengung zusätzliche Kohlenhydrate zu sich zu nehmen. Da außerdem der die Resorption des schnell wirksamen Insulins beschleunigt und die Wirkung verstärkt wird, kann es auch hilfreich sein, beim zeitnächsten Bolus die Menge zu reduzieren. Man sollte jedoch nicht ganz auf Insulin verzichten, da ein absoluter Insulinmangel zu einer Hyperglykämie führen kann und schnell zu einer Stoffwechselentgleisung kommen kann.

Die ICT ermöglicht eine variablere Lebensführung als die Konventionelle Therapie, da hier besser Anpassungen an die aktuelle Lebenssituation (Bewegung, Ruhen, Arbeit, Sport usw.) vorgenommen werden können. In Verbindung mit Stoffwechselkontrollen (Blutzuckermessung) und der Protokollierung aller den Glukose-Stoffwechsel beeinflussenden Faktoren lässt sich eine rasche Umsetzung veränderter Ergebnisse und Anpassung vornehmen.

Die Grenze der ICT liegt aber in der nächtlichen Versorgung mit Insulin (Dawn-Phenomenon: Insulinbedarf steigt ab etwa 3-4 Uhr hormoninduziert nachts an) und bei Schwankungen (gespritztes Insulin lässt sich bei Sport nicht einfach eliminieren, reagiert aber mit einem bis zum vielfachen erhöhten Wirkungsgrad mehrere Stunden bis Tage nach dem Ereignis).

Funktionelle Insulintherapie (FIT)

Eine gute, den Diabetiker auf größtmögliche Selbstständigkeit stützende Therapie-Variante ist die funktionelle Therapieform nach Kinga Howorka (Österreich). Zwar gibt es dort Unterschiede im Vergleich zu in Deutschland angewandten Erkenntnissen (z. B. fehlten im Oktober 2002 noch die tageszeitabhängigen BE-Faktoren), sie ist aber die konsequenteste und einfachste Methode, um Diabetes zumindest tendenziell berechnen zu können, um daraus wirksame Schlüsse für den nächsten Tag ziehen zu können. Dies entspricht der heutzutage angewendeten ICT.

In FIT werden die Funktionen des Insulins klar getrennt in

1. Basalrate
2. Mahlzeitenbezogenes Insulin und
3. Korrektur-Insulin.

Es werden prinzipiell keine Mischinsuline verwendet.

FIT ist unter Spritze, Pen oder Pumpe möglich. Der Protokollführung bei der Diabetesführung wird ein besonderes Augenmerk gewidmet. Die Protokolle sind kompakt und handlich (eine Woche passt auf eine DIN-A4-Seite).

Sinn und Zweck des FIT-Protokolls ist das systematische Aufschreiben der Ereignisse in eine kleine Tabelle (pro Stunde ist eine Spalte vorgesehen), so dass durch die Reduktion der Ereignisse auf höchstens 24 Spalten eine gute Übersicht entsteht. Durch das tägliche Bilanzieren der Werte (Gesamtmenge BE, Gesamtmenge Insulin) lassen sich hier gezielt BE-Faktoren, Basalratenanteile und anderes hochrechnen und darstellen.

FIT ist somit eine Form der ICT.

Supplementäre Insulintherapie (SIT)

Die Supplementäre Insulintherapie wendet sich primär an Diabetiker, die noch über eine eigene Sekretionsrate an Insulin verfügen. Beim Diabetiker vom Typ 2 steht man vor allem vor dem Problem, dass eine Wirkstörung des Insulins vorliegt und somit eigentlich viel zu viel Insulin vorhanden ist. Insulin spielt aber auch im Fettstoffwechsel eine Rolle und es speichert auch Fette weg und kann - da eben zu viel - noch dicker machen (weshalb gegenwärtig eine – auch supplementäre – Behandlung mit Metformin statt z. B. Euglucon favorisiert wird, da diese weniger zu dem Phänomen „Gewichtszunahme ohne zu essen“ führt). Je nach Mitarbeit und Verständnis des Patienten bieten sich bei der SIT also zwei Applikationsformen an:

a) Der Patient erhält eine Basalrate mit einem länger wirksamen Insulin und die Restsekretionsrate sorgt für die Mahlzeiten und gleicht Schwankungen in der Insulinversorgung aus. Hierdurch wird aber das Abnehmen erschwert. Deswegen wird die SIT auch zusammen mit Tabletten, sog. Sensitizern, die die Rezeptoren insulinempfindlicher machen sollen, verordnet. Auch andere Kombinationen sind denkbar.

b) Um einem übergewichtigen Typ II-Diabetiker eine Gewichtsabnahme zu erleichtern, empfiehlt sich der Einsatz von Sensitizern, um die Menge des zugeführten und ohnehin bereits in Überfluss vorhandenen Insulins zu vermindern und damit die Fettschichten aufbauende Wirkung des Insulins zurück zu drängen. Also erhält der Patient eine Basalrate für die Nacht und nicht für den Tag (wenn die verbliebene Eigensekretionsrate noch ausreichend ist) und spritzt nur zu den Mahlzeiten. Dies setzt aber wiederum voraus, dass der Patient über das Verhältnis von der Wirkungsweise des Essens (Glycämischer Index sowie BE-Menge) aber auch über die Insulinmenge pro BE Bescheid weiß und entsprechend reagieren kann (also Blutzuckermessungen durchführt).

Basal unterstützte orale Therapie (BOT)

Der Patient wird oral durch Metformin, Acarbose und Sulfonylharnstoffe versorgt und spritzt nur 1x Basal-Insulin (NPH oder Lantus). (siehe hierzu auch SIT)

Kontinuierliche subkutane Insulininfusion: Pumpentherapie (CSII)

Die Pumpentherapie kommt überwiegend für Diabetiker vom Typ 1 in Frage und kann als die fortschrittlichste Therapieform angesehen werden, die es heute gibt.

Die Vorteile gegenüber anderen Therapieformen sind:  

• geringe Insulindepots im Unterhaut-Fettgewebe (geringeres Unterzuckerungsrisiko);
• bessere Einstellbarkeit auf Bewegungsunterschiede durch Senken oder Anheben der Basalrate;
• genauere Dosierbarkeit der Basalrate als auch des mahlzeitenbezogenen Insulins;
• bessere Steuerung eines Dawn-Phenomenons (Morgendämmerungs-Phänomen = morgendlicher hormoneller Anstieg der Insulinresistenz);
• bessere Eingriffsmöglichkeiten (vor allem unauffälliger) bei Stoffwechselschwankungen;
• ideale Insulinreduktionsmöglichkeiten vor sportlichen Ereignissen mit weitaus geringer Gewichtszunahme durch mahlzeitenbezogene Zwangskohlenhydrate zur Kompensation eines erhöhten Wirkungsgrades der basalen Insuline / Wirkungsverbesserung an den Rezeptoren (Basalrate lässt sich abschalten oder reduzieren); 
• Weniger Hypoglykämieepisoden durch Absenkung des aktuell zugeführten Insulins bei gleichzeitig geringen im Körper bereits vorhandenen Insulindepots die nun nicht mehr durch die Aufnahme von zusätzlichen (fett machenden) Kohlenhydraten aufgefangen werden müssen.

Damit wird die Insulinpumpe in Deutschland als bei Schwangerschaften stets indiziert angesehen, da insbesondere während der Organgenese in den ersten drei Monaten des Fötus kein Blutzucker über 110 mg/dl. erreicht werden sollte, da sonst die Organausbildung verzögert oder gar verhindert wird.

• Mitunter Unterstützung beim Ermitteln der Insulinmengen für eine Mahlzeit mit Dokumentationsunterstützung; nicht bei allen Pumpen.

Weitere Indikationsgründe können sein:

• stark schwankende Blutzuckerwerte bei hoher Insulinsensibilität,
• Dawn- und Dusk-Phenomenon (starker Anstieg des Blutzuckers auch Mahlzeiteninduziert),
• geringer Insulinbedarf (Kleinkinder, Personen mit hoher körperlicher Bewegung während des Tages),
• Schichtarbeit,
• Ungenügend einstellbarer Blutzucker mit zu hohem HbA1c <6,5-7>.

Beginnende und vorhandene Spätschäden können aufgehalten und teilweise rückgängig gemacht werden, wenn dadurch eine Normalisierung des Blutzuckers (muss dann normwertig gehalten werden) erreicht werden kann;

Insulinpumpen arbeiten zuverlässig und können den individuellen Bedürfnissen angepasst werden.

[1] Detailinfos zur Pumpentherapie (Für und Wider sowie Indikationsfaktoren)

Wichtige Aspekte

Bei allen Therapieformen sind bestimmte gemeinsame Aspekte zu beachten, um die Therapie erfolgreich anzuwenden.

Protokollführung

Das Protokoll soll in einem machbaren Rahmen alle Daten enthalten, die zu einer

a) rechtlich sicheren Dokumentation (z. B. Anerkennung vor Gericht) und

b) Beurteilung der Stoffwechselentwicklung für künftige Tage

führen können.

Dies geht in der Regeln nur, wenn alle den Blutzucker beeinflussenden Faktoren mit notiert werden. Hierzu zählen Zeit, Blutzucker, Bewegung, Broteinheiten, Insulin (mahlzeitenbezogen, Korrekturen, Basalrate) sowie Bemerkungen für nicht alltägliche Ereignisse (z. B. Aceton, Krankheit, Katheteralarm, bewegungsintensive Periode , Tanz, schlemmen bei Hochzeit, Wettkampf, Stress , heftiger Streit, Unfall...). Je besser diese Eintragungen sind, desto sicherer und zuverlässiger sind die Schlüsse, die aus einem solchen Protokoll gezogen werden können (BE-Faktoren, Basalratenveränderungen, Einschätzungen von Lebensmitteln, ...).

Am sinnvollsten geschieht dies in Tabellenform, wobei auch die Ereignisse möglichst kurz gefasst werden. Reicht der Raum für Ereignisse nicht aus, weil die Ereignisdichte so groß ist, dass dies den Rahmen des Protokolls sprengt, so sollten Anlagen zum Protokoll / Rückseitenaufzeichnungen geführt werden.

Wechselschicht und ungleicher Tagesrhythmus

... stellen nochmals einen höheren Schwierigkeitsgrad in der Insulintherapie dar (Vgl. auch Schlafapnoe!).

Wechselnder Tagesrhythmus erschwert die Insulintherapie insbesondere dann, wenn hierdurch Schlafstörungen auftreten. Diese können dazu führen, dass der Körper insulinunempfindlicher wird (bis zu ca. 40 %). Insbesondere Wechselschicht kann - wenn Sie Schlafstörungen zur Folge hat - verstärkte Probleme mit der Stoffwechselführung mit sich bringen. Eine noch genauere und detailliertere Protokollführung (zumindest für den Zeitraum, bis zu dem klar ist, ob Systematiken hinter den Problemen stecken) ist empfehlenswert.

Hierbei zu beachten wäre insbesondere ein verschobenes Dawn- und Dusk-Phänomen (durch Tageszeitrythmik verursachte, erhöhte, hormononelle Blutzuckerspitzen).

Unterzuckerung (Hypoglykämie)

Hauptartikel: Hypoglykämie

Die Hypoglykämie (hier Werte unter 60 mg/dl.) ist bei einer sinnvollen und auch akzeptierten Form der Stoffwechselführung normal. Bis zu 3 leichte Hypos pro Woche (ohne Fremdhilfe) seien normal. Individuell müssen aber Unterschiede gemacht werden. Benötigte Fremdhilfe sollte IMMER ein Anlass dazu sein, das Insulinschema zu überdenken und ggf. auch die Basalrate neu zu gestalten. In der Regel bedeutet dies, dass die Basalrate bei Wiederholungsneigung im gleichen Tagesabschnitt abgesenkt werden muss.

Hinsichtlich der Bedeutung niedriger Blutzuckerwerte bei einem gleichzeitig vorhandenen Krebsleiden gilt, dass die Blutzuckerwerte so niedrig wie möglich, aber eben nicht im Bereich von Unterzuckerungen gehalten werden sollten. Warum? Es gibt zwischenzeitlich Studien, die darauf hinweisen, dass Krebszellen durch ihren verstärkten Energiebedarf "Hungerperioden" (beispielsweise durch niedrige Blutzuckerwerte) weniger gut überstehen. Hingegen begünstigen hohe Blutzuckerwerte das Wachstum von Krebsgeweben.

Patienten mit Diabetes Typ 2 haben gegenüber der Normalbevölkerung ein erhöhtes Risiko an Dickdarmkrebs zu erkranken. Allerdings bessert eine Insulintherapie daran nichts. Im Gegenteil: insulinbehandelte Diabetiker haben in Abhängigkeit von der Behandlungsdauer ein noch höheres Dickdarmkrebsrisiko. Die Früherkennungs-Dickdarmspiegelung hat daher bei Typ 2-Diabetikern einen besonders hohen Stellenwert.

Überzuckerung (Hyperglykämie)

Hauptartikel: Hyperglykämie

Kurzfristige Hyperglykämien (hier Überzuckerungen unter zwei Stunden mit Werten über 160 mg/dl) können – nach gegenwärtigem Wissensstand – ohne Folgeschäden zu erwarten hingenommen werden. Allerdings gibt es Hinweise, dass zwar keine Gefäßschäden durch eine solche Hyperglykämie zu erwarten sind, jedoch

• bei häufigerem Auftreten neuropathische Schäden begünstigt werden und
• in der Phase der Organgenese (Schwangerschaft) Missbildungen begünstigt werden (siehe hierzu auch Schwangerschaftsdiabetes bzw. Gestationsdiabetes oder unter Typ-4-Diabetes sowie 'Prognoseverbesserung' unter Diabetes mellitus.

Stoffwechselschwankungen

Eine Insulintherapie ohne Stoffwechselschwankungen ist nicht führbar. Der Blutzucker kann - je nach Einflussfaktor und Intensität innerhalb von einer Stunde gravierenden Veränderungen unterliegen. In der Regel sind diese Schwankungen aber durch den Diabetiker selbst erklärbar und über einen gewissen Zeitraum vorhersehbar und somit innerhalb gewisser Bandbreiten (Erwartungen) berechenbar.

Insulintherapie bei Typ-2-Diabetes

Beim Typ-2-Diabetes liegt in der Regel kein echter Insulinmangel, sondern eine Wirkstörung des Insulins (Insulinresistenz) vor, so dass hier eine Insulintherapie nur selten sinnvoll ist. Es steht außer Zweifel, dass auch ein Typ-2-Diabetiker eine normnahe Blutzuckereinstellung benötigt. Durch die oft späte Entdeckung der Krankheit (teilweise erst nach über fünf Jahren durch Auftreten von Spätschäden) trifft ihn deren Kaskade besonders. Jeder erhöhte Blutzucker hinterlässt kleine, aber in der Summe nicht zu vernachlässigende Schäden.

Durch die Insulintherapie des Typ-2-Diabetes mellitus kommt es zu einer Besserung der Blutzuckerwerte, aber oft gleichzeitig zu einer Erhöhung des Körpergewichtes und zu einer weiteren Anstieg des im Durchschnitt bereits erhöhten Insulinspiegels. Erhöhte Insulinspiegel wirken gefäßschädigend. Insofern muss der Typ-2-Diabetiker, sofern er dazu in der Lage ist,

• vor allem sein Körpergewicht normalisieren und die Kalorienzufuhr radikal reduzieren, so dass ein Energieeinspareffekt erzielt wird,
• seine zugeführten Insulindosen reduzieren (wenn die Eigensekretion nicht bereits zu gering geworden ist) und
• die Insulinsensibilität durch ausreichende Bewegung und durch Medikamente verbessern.

Auch beim Typ 2-Diabetiker lässt sich früh ein (relativer) Insulinmangel nachweisen. Im Gegensatz zum Typ-1-Diabetiker mit absolutem Insulinmangel betrifft dieser anfangs vor allem die erste Phase der Insulinsekretion nach Nahrungsaufnahme.

Die erste Insulinspitze scheint aber eine wichtige Bedeutung in der Regulation der Nahrungsaufnahme und für die Entstehung von Folgeschäden wie koronare Herzkranheit (KHK), Zunahme des viszeralen Körperfettes, Bluthochdruck, Gefäßschädigungen (Mikro- und Makroangiopathien), Niereninsuffizienz (Nephropathie), Augenschädigungen (Retinopathie, Erblindung) und Nervenschädigungen (Neuropathie) zu spielen.

Die Insulintherapie unterscheidet sich beim Typ 2-Diabetiker im Vergleich zum Typ-1-Diabetiker. Man spricht anstatt von ICT besser von Mehr-Spritzen-Therapie. Wegen der Insulinresistenz ist zumindest in der Anfangszeit noch genügend Insulin vorhanden, so dass das Langzeit-/Basalinsulin oft wegfallen kann oder nur zur Nacht gegeben wird.

Korrekturen mit Insulin

Der Korrekturfaktor gibt an, wieviel Einheiten Insulin der Körper benötigt, um von einem höheren Blutzucker auf einen Zielpunkt zu gelangen. Der Zielbereich liegt bei den meisten Diabetikern zwischen 80 und 120 mg/dl, gerechnet wird auf den Zielpunkt 100 mg/dl, manchmal (zum Beispiel bei Störungen der Wahrnehmung von Hypoglykämien oder bei Kindern) aber auch höher. Oft wird ein fester Korrekturfaktor vermittelt, der aber seine Wirkung versagt, wenn die Energieversorgung des Körpers auf Fettverbrennung umgestellt wurde (durch Hungerfasten oder absoluten Insulinmangel) und viele Ketonkörper im Blut eine schnelle Wirkung des Insulins verhindern.

Meist liegt der Korrekturfaktor zwischen 20 und 80 mg/dl. Bei kleineren Personen und Kindern ist der Korrekturfaktor höher (geringeres Blutverteilungsvolumen) und bei größeren und dickeren Personen niedriger (Insulinresistenz, hohes Blutverteilungsvolumen) und kann auch darüber hinaus gehen.

Je höher der Blutzucker liegt, desto eher lässt sich ein natürlicher Zuwachs der für die Korrektur benötigten Insulinmenge in der Praxis beobachten. So kann man also schließen, dass der Korrekturfaktor gleichfalls einer exponentiellen Entwicklung unterliegt, wie viele andere Wachstums-Prozesse in der Biologie.

Somit ist eine Veränderung des Korrekturfaktors um 10 mg/dl je 100 mg angebracht, sollte aber - wie alles andere auch - durch bestätigende Tests ausprobiert werden und keinesfalls ungeprüft übernommen werden.

Bei Übersäuerung des Blutes (hier: durch die Umstellung des Stoffwechsels vom Glukose- auf den Fettstoffwechsel, siehe Ketoazidose) wird das 2- bis 4-Fache der Insulinmenge benötigt, die sonst für Korrekturen benötigt wird. Da diese Reaktion aber von Mensch zu Mensch verschieden ist, sollten Korrekturen mit Insulin (statistisch gesehen kommen diese bei guter Einstellung weitaus seltener vor) immer im sicheren Bereich durchgeführt werden (z. B. Blutzucker = 400 mg/dl. bei einem Korrekturfaktor von 50 und Zielwert 100 md/dl: (400 - 100) / 50 = 6 Einheiten Korrekturinsulin).

Beabsichtigt man eine Korrektur intravenös, so sollte man beachten, mit niedrigen Dosen zu beginnen. Intravenös gegebenes Insulin wirkt anders und schneller (innerhalb von Sekunden) und somit könnten sich Fehler bei einer solchen Korrektur als sehr fatal erweisen. Zwar wirkt die Leber kompensatorisch auf Insulin- und Zuckerüberschüsse, dies aber bei jedem anders. Insbesondere Alkohol und Bewegung (Nachwirkungen!) können diese Fähigkeit dramatisch reduzieren.

Finden der richtigen Insulindosis

Die richtige Insulindosis muss individuell gefunden werden. Ohne eine Protokollführung mit Angaben über Zeit, Broteinheiten und Insulin bleibt jede Dosisfindung im Bereich der Ungenauigkeit und wird mehr oder minder durch (individuelle) Erfahrungen bestimmt. Das Protokoll liefert Anhaltspunkte über den Gesamtbedarf und enthält idealer Weise Hinweise über die Wahrscheinlichkeit darüber, in wie weit der Gesamtbedarf vom "Standard" abweicht (Krankheit erfordert mehr, Mehrbewegung weniger Insulin). Aus mehreren Tagen lässt sich ein Gesamtbedarf festlegen und auch eine Aussage darüber treffen, wie man die Basalrate im Vergleich zum mahlzeitenbezogenen Insulin festlegt. Hierzu gehören auch die BE-Faktoren.

Der Insulinbedarf schwankt im Laufe des Tages. Nach dem Aufstehen ist der Insulinbedarf wegen der vorausgehenden Ruhephase am höchsten (BE-Faktor bis zu 2,5 I.E./BE.; bei der Pumpentherapie wird meist eine ab 3:00 Uhr bis 6:00 Uhr um bis zu 50 % ansteigende Basalrate programmiert). Dies entspricht auch dem Insulinbedarf eines Stoffwechselgesunden. Mittags ist der durchschnittliche Insulinbedarf am niedrigsten (BE-Faktor bis zu 1,0 I.E./BE), um dann am Abend wieder anzusteigen (BE-Faktor bis zu 2,0 I.E./BE). Dies spiegelt sich auch in der Basalrate wieder, die meist einen aber im Vergleich zum Morgen geringeren Grundbedarf berücksichtigt. Abends sinkt der Insulinbedarf weiter nach unten, um dann ab 3:00 Uhr Nachts wieder anzusteigen. Die bei einer Therapie mit Langzeitinsulinen entstehende Überversorgung zwischen 0:00 Uhr und 3:00 Uhr kann z. B. durch eine Spätmahlzeit kompensiert werden.

Bei normaler (hier: durchschnittlich und ohne besondere Belastungen) Bewegung kann man mit einem Verhältnis von ca. 50 % Basalrate und 50 % Mahlzeitenbezogenem Essen rechnen. Ist die Bewegung stärker ausgeprägt, so wird das Profil "Altlastig", d. h. die Basalrate kann unter Umständen unter 30 % der Gesamtdosis betragen. Als Basalrate gilt die Insulinmenge, die benötigt wird, um den Zuckerstoffwechsel über acht Stunden stabil zu halten, ohne etwas zu essen. Meist wird die Basalrate mit solchen nicht mehr als acht Stunden dauernden Basalratentests überprüft. Die in der Leber zwischengespeicherte Glukose (als Glykogen) sorgt für die basale Versorgung der übrigen Organe; diese (mit einer Batterie vergleichbare) Leistung nimmt nach acht Stunden ab, so dass ein Basalratentest, der länger als diese Zeit dauert, nicht mehr aussagefähig ist. Die Dauer von acht Stunden kann von Patient zu Patient unterschiedlich sein und ist bei einer Störung der Leberfunktion hinsichtlich der Glukosespeicherung verkürzt. In solchen Fällen sollte die Basalrate ohne Basalratentests über mehrere Tage näherungsweise ermittelt werden, das heißt, dass die Basalrate schon mit längeren Phasen der Nahrungsabstinenz (vielleicht 4-5 Stunden) ohne durch Ausnahmesituationen (Bewegung) begründbare Hypoglykämieen stabil bleibt.

Die eingenommene Kohlenhydratmenge wirkt sich über die Leber auf die Basalrate aus. Ist diese Menge niedrig, so kann die Basalrate auch nur niedrig sein. Findet eine Kohlenhydratmast statt (Feier, Schlemmen ...), so ist es oft so, dass die in der darauf folgenden Nacht benötigte Basalrate gleichfalls erhöht ist (manchmal bis zu 40 % höher!).

Beeinflusst wird die Basalrate aber auch durch Eiweiß und Fett. Abends zu viel eingenommenes Eiweiß wird über einen Stoffwechselprozess, der etwa acht Stunden dauert, in Glukose umgewandelt. Dies ist auch der Grund, weshalb z. B. Eskimos mit ihrer überwiegend eiweißhaltigen Ernährung keinen Glukosemangel erleiden. Die relativ späte Umwandlung in Glukose führt natürlich zu einem Stoffwechselproblem in der Basalrate, welches nur schwierig mit klassischen Insulinen in den Griff zu bekommen ist, da die Basalrate meist in den frühen Morgenstunden und nicht davor erhöht werden muss (siehe auch Dawn-Phenomenon und Dusk-Phenomenon). Fett greift gleichfalls in den Stoffwechsel ein, da auch Fette in Glukose umgewandelt werden.

Liegt ein ausgeprägtes (nicht zwangsweise Eiweiß-induziertes) Dawn-Phenomenon vor, so sollte die Basalrate mit NPH-Insulinen nicht vor 24 Uhr verabreicht werden. Behelfsweise kann auch mit Semilente gearbeitet werden (welches aber nur eine vergleichsweise geringe Menge des morgendlichen Anstiegs ausgleichen kann). Ein ausgeprägtes Dawn-Phänomen ist schwierig bis gar nicht mit Lantus oder anderen Langzeitinsulinen zu behandeln, da der Anstieg zwischen 3 bis 6 Uhr stattfindet und i. d. Regel nur mit einer in dieser Zeit (jeden Morgen!) applizierten Korrektur beherrscht werden KANN. Um eine sinnvolle Entlastung auch beim Patienten zu erreichen, ist daher in manchen Fällen eine Pumpentherapie unumgänglich.

Die aktuell benötigte Basalrate ist von Einflussfaktoren wie Bewegung, Ruhe aber auch Hitze (ein heißes Bad kann den Blutzucker um 200 mg% senken), Krankheit, Stress (Adrenalin hebt den Blutzucker) abhängig. Insofern kann - wenn das Verhältnis benötigter und zugeführter Kalorien in Richtung Abnehmen lenken möchte - eine leichter beeinflussbare Basalrate notwendig werden. Langzeitinsuline können – je nach Konstitution – bei Mehrbewegung ein Vielfaches der zur Bekämpfung einer Hypoglykämie notwendigen Kohlenhydrate erfordern - so dass Abnehmen erschwert wird und nur mit langsamst gesteigerten Bewegungsbelastungen gearbeitet werden kann.

Geschichte der Insulintherapie

Geschichte und Diabetes orientiert sich meist an Fakten. Im Hintergrund bleibt hierbei oft, wie der Patient mit der verordneten Therapie zurecht kam und kommt, welche Folgewirkungen und Einschränkungen es für die Führung seines Lebens bedeutet hat.

Die Geschichte der Insulintherapie beginnt zwangsläufig mit der Entdeckung des Insulins und damit der erstmaligen Verfügbarkeit eines Stoffes, der den Typ-I-Diabetiker davor bewahrt hat, schlicht und einfach abzumagern und zu sterben.

Zu Beginn der Verfügbarkeit von Insulinen gab es in der Regel nur tierische Insuline mit einer maximalen Wirkdauer des sog. Alt-Insulins (heutigen Regel-Insulins), also max. 4 bis 7 Stunden. Ferner waren Blutzuckerselbsttests nicht bzw. kaum machbar. Aufgrund der kurzen Dauer der Wirkung des Insulins strebte man danach, eine Vereinfachung für den Diabetiker zu erzielen. Jahre später – Anfang der 60er Jahre – war das erste Langzeitinsulin (Neutrales Protamin Hagedorn bzw. NPH-Insulin) gefunden und man begann, "die Diabetiker auf Langzeitinsuline" umzustellen. Hiervon war man (die Ärzte) noch bis in die späten 80er Jahre "überzeugt".

Skyler, Katsch und andere hatten aber bereits in den 50er Jahren entdeckt, dass es für den insulinpflichtigen Diabetiker besser sei, eine mit der heutigen ICT vergleichbaren Therapie durchzuführen; allerdings stießen diese auf wenig Gehör in Kollegenkreisen. Man wusste zu wenig oder besser: "gar nichts" über die Spätschäden und packte den Tagesablauf in ein Korsett pünktlichen Essens, absehbarer Bewegungsmenge und fester Insulindosen.

Allerdings gibt es bis heute Fälle von Diabetikern, die durch eine konsequente Stoffwechseleinstellung (in der Regel auch unter Widerstand gegen Ärzte auch in dieser Zeit) auch nach 40-jähriger Diabetesdauer als Typ-I-Diabetiker OHNE nennenswerte Spätschäden zurück gelegt haben. Die Zuckermessung erfolgte z. B. über ein "Oechslemeter", wie es z. B. im Weinbau zur Bestimmung des Zuckergehaltes auch noch heute eingesetzt wird.

Die Rückbesinnung auf die ICT kann somit nur als "Wiederentdeckung" gelten. Denn es gibt eine Publikation von Karl Stolte aus 1929, der eine der ICT entsprechende Insulintherapie selbst einsetzte. Auch damals war diese Therapieform sehr umstritten. Nachzulesen in: "Bedarfsgerechte Insulin-Therapie bei freier Kost." (Der Beitrag von Karl Stolte zur klinischen Diabetologie. Kirchheim 1999).

Die somit bereits frühzeitig entdeckte ICT verschwand also in der Vergessenheit der Therapie mit NPH-Insulinen. Aufgrund der Länge der Therapiedauer aber auch aufgrund der verbesserten Lebensbedingungen nach dem 2. Weltkrieg wurden verstärkt in der Fachliteratur "Spätschäden" beschrieben. Man ging aber davon aus, dass diese unvermeidbar waren. In den 70er und 80er Jahren wurden verstärkt Stimmen laut, dass es einer Form der Selbstkontrolle des mit Insulin behandelten Diabetes bedarf, was aber auf Widerstände nicht zuletzt bei den Kostenträgern stieß.

Letztlich mit der DCCT-Studie und anderen Studien und der Verfügbarkeit einfach zu handhabender Selbstkontrollen wurde der Beweis erbracht, dass die ICT Vorteile im Hinblick auf die Entwicklung von Spätschäden bot.

Heute ist Selbstkontrolle in der Insulintherapie nicht mehr wegzudenken. Gleichzeitig ist man bestrebt, Basalrate und die übrigen Insulindosen möglichst physiologisch zu verabreichen, da man weiß, dass damit entscheidende Faktoren für die Leistungsfähigkeit abgeleitet sind.