In-vitro-Fertilisation

Die In-vitro-Fertilisation (IVF) – lateinisch für „Befruchtung im Glas“ – ist eine Methode zur künstlichen Befruchtung. In Deutschland ist diese Behandlung zulässig, wenn bei einem (Ehe-)Paar ein Jahr lang trotz regelmäßigem, ungeschütztem Geschlechtsverkehr die Schwangerschaft ausbleibt.

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Ablauf der In-vitro Fertilisation

Spermien- und Eizellen-Gewinnung

Ovarielle Stimulation: Durch Hormonbehandlung werden mehrere Eizellen zur Reifung gebracht. Beim Frauenarzt wird der Frau gezeigt, wie man sich mittels eines Pens das FSH (Follicle Stimulating Hormone) spritzt. Das subkutane Spritzen in den Bauch ist nahezu schmerzlos.

Überprüfung der Spermien: Spermien werden, auf Anzahl, Form, Beweglichkeit und Infektionen überprüft.

Überwachung des Follikelwachstums: Ab dem circa 3. Zyklustag werden die Follikel mittels Ultraschall überwacht. Die Bauchdecke der Frau kann sich leicht anspannen.

Auslösung des Eisprungs: Die Ovulation wird durch Hormone (HCG) ausgelöst.

Eizellenpunktion: Die Follikelflüssigkeit (mit vorzugsweise insgesamt 5-12 reifen Eizellen) wird transvaginal, ultraschallgesteuert mit einem stabförmigen Schallkopf, der mit einer Punktionsnadel versehen ist, aus den einzelnen Follikeln abpunktiert.

Spermiengewinnung: Spermien zur Befruchtung der Eizelle werden zumeist parallel zur Eizellenpunktion durch Masturbation oder einen mikrochirurgischen Eingriff (TESE, s.u.) gewonnen.

Befruchtung

Die gewonnenen Eizellen werden befruchtet. Dies gelingt mit einer Erfolgsrate von 70 %. Dazu gibt es 3 Methoden.

Klassische In-vitro Fertilisation (IVF)

Die Eizellen werden mit dem aufbereiteten Sperma (natürliche Selektion der mobilen und schnellen Spermien) in einem Reagenzglas zusammengebracht. Es findet eine spontane Befruchtung statt.

Intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI)

s.a Hauptartikel Intrazytoplasmatische Spermieninjektion
Die ICSI wird bei gestörter Beweglichkeit der Spermien, Spermien-Antikörpern oder sehr niedriger Spermienanzahl im Ejakulat verwendet. Hierbei wird ein einzelnes Spermium mittels Mikromanipulator in die vorbereitete Eizelle injiziert. Eine Sonderform stellt die Intracytoplasmic Morphologically Selected-Sperm Injection (IMSI) dar, bei der das verwendete Spermium unter einem hochauflösenden Mikroskop anhand morphologischer Kriterien ausgesucht wird^[1].

Testikuläre Spermien Extraktion mit ICSI (TESE-ICSI)

Das selbe Vorgehen wie bei der ICSI, jedoch werden die Spermien nicht aus dem Ejakulat, sondern aus einer Hodenbiopsie gewonnen. Verwendung findet es bei einem Verschluß der ableitenden Samenwege.

Nachbefruchtungsphase und Embryonentransfer

Kultur der Embryonen: Zygoten werden im Brutschrank kultiviert und einer Qualitätskontrolle unterzogen.

Embryonentransfer: Optimalerweise werden 2 Embryonen in den Uterus transferiert. Dies geschieht entweder am 2. Tag nach Befruchtung (4-Zell-Stadium) oder am 5. Tag nach Befruchtung (Blastozysten-Stadium). Überzählige Eizellen im Vorkernstadium oder Embryonen (in Deutschland nicht erlaubt) können in flüssigem Stickstoff tiefgefroren (Kryokonservierung) werden. Es sollten nicht mehr als 2 Embryonen transferiert werden, da sonst das Risiko von Mehrlingen und einer damit verbundenen Risikoschwangerschaft hoch ist.

Zeit des Abwartens: 14 Tage nach der Follikelpunktion kann ein Schwangerschaftstest mit sicherer Aussage (Blutentnahme, HCG-Bestimmung) gemacht werden.

Die Erfolgsrate, ein Kind auszutragen, liegt je nach Berechnung des statistischen Materials bei ungefähr 40%.

Rechtliche und ethische Probleme

Elternkombinationen

Bei der IVF ist es möglich, dass die genetische und die soziale Elternschaft auseinanderfallen. So ist es im Extremfall denkbar, dass die Eizelle einer Spenderin mit der Samenzelle eines Spenders befruchtet und die auf diese Weise entstandene Zygote einer Leihmutter eingesetzt wird. Zusammen mit den sozialen Eltern ist hier also die (Teil-)Elternschaft von bis zu fünf Personen denkbar.

Derartige Kombinationen sind allerdings ethisch problematisch und nicht erwünscht. In manchen Ländern sind Eizellspenden und/oder Leihmutterschaften deshalb verboten, in vielen anderen gesetzlich geregelt. In Deutschland sind sowohl die Eizellspende als auch die Leihmutterschaft durch das Embryonenschutzgesetz verboten. Dagegen ist die Samenspende erlaubt, was angesichts des Gleichbehandlungsgrundsatzes kritisch diskutiert wird. Werden die Samen des Partners verwendet, spricht man von "homologer", bei der Verwendung von Samen dritter (meist unbekannter) Spender von "heterologer" Samenspende.

Erzeugung und Übertragung mehrerer Embryonen

Eine weitere Problematik betrifft die Erzeugung überzähliger Embryonen. Die künstliche Befruchtung wird, um die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft zu erhöhen, meist an mehreren Eizellen durchgeführt. Die so entstandenen Zygoten werden jedoch oft nicht alle in die Gebärmutter der Frau eingesetzt. Wie mit den „überschüssigen“ Embryonen umgegangen wird bzw. werden soll, ist ein ethisch-moralisches Problem, das in vielen Ländern unterschiedlich gehandhabt wird.

Zum großen Teil werden diese Embryonen „verworfen“, also abgetötet, zum kleinen Teil im Rahmen der umstrittenen Embryonenforschung verwendet, was in Deutschland aufgrund des Embryonenschutzgesetzes allerdings verboten ist. Eine andere Möglichkeit, die überzähligen Embryonen zu bewahren, ist die Kryokonservierung, bei der die Embryonen in flüssigem Stickstoff konserviert werden und für einen späteren IVF-Zyklus aufbewahrt werden. Um dieses Dilemma zu umgehen, werden Zellen im sogenannten Vorkernstadium, also vor der endgültigen Verschmelzung von Ei- und Samenzelle, kryokonserviert. Diese können bei einem späteren IVF-Versuch verwendet werden.

Abtötung überzähliger Embryonen

Bei einer Mehrlingsschwangerschaft mit mehr als drei Föten besteht Gefahr sowohl für die körperliche (Eklampsie, Thrombo-Embolie) und seelische Gesundheit der Mutter, wie auch für die Kinder, da sie ein Geburtsgewicht von 1250g (Minimumgewicht für eine gute Prognose für die körperliche und geistige Gesundheit) mit hoher Wahrscheinlichkeit so nicht erreichen. Hierfür soll nach Bundesärztekammer^[2] zunächst mit allen Mittel versucht werden, die Schwangerschaft auf drei Föten zu begrenzen. Pro IVF-Zyklus dürfen demnach in Deutschland deshalb maximal drei Embryonen eingesetzt werden^[3]. Sollte es trotz aller Vorsicht, z.B. im Rahmen einer Hormontherapie, zu einer höhergradigen Mehrlingsschwangerschaft kommen, besteht die Möglichkeit der Mehrlingsreduktion durch Fetozid (intrauterine Tötung einzelner Feten) des am Besten erreichbaren Fötus. Nur bei konkretem Anhalt für eine Gefährdung von Mutter und / oder Kind wäre im Einzelfall eine Reduktion auf unter drei Föten möglich.

Sozialrechtliche Situation in Deutschland

Bis zum Jahre 2003 kamen die gesetzlichen Krankenkassen für vier volle Behandlungszyklen auf, inzwischen werden nur noch drei zur Hälfte übernommen. Die restlichen Kosten müssen selbst getragen werden. Die Kostenübernahme ist in § 27a SGB V geregelt.

Sozialrechtliche Situation in Österreich

Bei bestimmten Indikationen übernimmt der österreichische IVF-Fonds seit dem Jahr 2000 bei bis zu vier IVF-Versuchen 70 Prozent der Arzneimittel- und Behandlungskosten. Tritt bei einem Versuch eine Schwangerschaft bis zur achten Woche ein (Herzschlag muss am Ultraschall ersichtlich sein), dann können wieder bis zu vier Versuche beansprucht werden. Weiters ist im Gegensatz zu Deutschland die Kultivierung aller Zellen (Blastozyste) erlaubt.

Sozialrechtliche Situation in der Schweiz

In der Schweiz werden die Kosten für eine In-vitro-Fertilisation nicht von der Krankenkasse übernommen. Einzig bei der Steuererklärung der Frau (des Ehepaars) besteht die Möglichkeit, die gesamten Auslagen als Krankheitskosten geltend zu machen und somit einen kleinen Teil der Ausgaben wieder einzusparen.

Gesundheitliche und psychische Probleme

Der Prozess einer IVF als sehr aufwendige Behandlung im Zuge einer künstlichen Befruchtung (z. B. im Vergleich zur Insemination) ist für beide beteiligten Partner eine starke Belastung.

• Im psychischen Bereich stehen bei Mann und Frau gleichermaßen der – evtl. langjährige – erfolglose Kinderwunsch sowie der Leistungsdruck im Vordergrund. Der Kinderwunsch bzw. dessen Erfüllung liegt vermeintlich sehr nahe. Erfolglose Versuche können bis hin zu Depressionen führen. Im Extremfall kann die Beziehung auseinanderbrechen.
• Im gesundheitlichen Bereich ist vor allem die Frau betroffen. Die notwendigen, oftmals über Monate oder Jahre andauernden Hormonbehandlungen mit starken Dosen können zu Gemütsschwankungen, Gewichtszunahme, Ödemen, gesteigertem Infarktrisiko etc. führen. Die Entnahme der Eizellen stellt eine Operation mit allen zugeordneten Risiken (Infektion, Verletzung innerer Organe etc.) dar. Die Tatsache, dass auch bei einer vom Mann verursachten Kinderlosigkeit die Frau den körperlichen und medizinischen Hauptaufwand trägt, kann wiederum zu psychischem Druck und partnerschaftlichen Problemen führen.

Trotz dieses Problemkomplexes ist oft zu beobachten, dass Paare bei anhaltendem Misserfolg dennoch immer wieder die Strapazen einer erneuten Behandlungen auf sich nehmen, auch auf eigene Kosten. Beendet wird dies dann nur noch durch Resignation, Erschöpfung der finanziellen Mittel oder Ablehnung der behandelnden Ärzte aufgrund zu hohen Risikos oder keinerlei Erfolgsaussicht.

Erfolgsaussichten

Die Erfolgsaussichten bei der IVF sind stark von unterschiedlichen Faktoren abhängig, wie z. B. dem Alter der Frau, der Anzahl der befruchteten Embryonen und ähnlichem. Auch die psychische Belastung bei Maßnahmen wie der IVF sollte nicht unterschätzt werden und kann die Erfolgsaussichten beeinflussen.

Unabhängige statistische Untersuchungen werden jährlich im deutschen IVF-Register veröffentlicht. Global lässt sich sagen, dass für ca. 40 Prozent der Paare die IVF erfolgreich verläuft (wobei hierfür mehrere IVF-Zyklen notwendig sind). In Deutschland wird ca. jedes 80. Kind per IVF gezeugt, jedes zehnte Paar benötigt ärztliche Unterstützung bei der Erfüllung des Kinderwunsches.

Untersuchungen im Bereich der Epigenetik ergaben, dass Kinder aus IVF theoretisch eine leicht erhöhte Wahrscheinlichkeit haben, an genetisch bedingten Störungen zu erkranken. Die vermuteten Zahlen konnten in der Praxis zum Teil nachvollzogen werden.

Quellen

1. ↑ Berkovitz A. et al.; How to improve IVF-ICSI outcome by sperm selection; Reprod Biomed Online. 2006 May;12(5):634-8.
2. ↑ Stellungnahme der "Zentralen Kommission der Bundesärztekammer zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Reproduktionsmedizin, Forschung an menschlichen Embryonen und Gentherapie" - Mehrlingsreduktion mittels Fetozid, 07.08.1989, [1]
3. ↑ (§ 1 Abs. 1 Nr. 3 ESchG); http://bundesrecht.juris.de/eschg/BJNR027460990.html Gesetz zum Schutz von Embryonen

Siehe auch

• Assistierte Reproduktion
• In vitro
• Retortenbaby
• Subfertilität
• Insemination
• Präimplantationsdiagnostik
• Bioethik
• In-vitro-Maturation (IVM)
• intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI)
• Intrauterine Insemination (IUI)
• Leihmutter
• Mater semper certa est
• Eizellspende

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