Implantologie

Unter der Implantologie versteht man einen Teilbereich der Zahnheilkunde, der sich schwerpunktmäßig mit zahnärztlichen Implantaten, den Zahnimplantaten beschäftigt. Für Zahnärzte oder auf Kieferchirurgie spezialisierte Ärzte, Kieferchirurgen, die sich vorwiegend mit Implantologie befassen, ist die inoffizielle Bezeichnung Implantologe gebräuchlich. Man kann Zahnimplantate als künstliche Zahnwurzeln bezeichnen, wenn sie anstelle fehlender Zähne in den Kieferknochen eingepflanzt werden. (Weiterführende Informationen siehe unter: Zahnimplantate)

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Die Implantate

Nach langen Jahrzehnten mit verschiedenen, heute zum Teil naiv anmutenden Implantatformen aus der Vorkriegszeit, haben sich praktisch die sogenannten rotationssymmetrischen Implantate durchgesetzt. Das bedeutet, dass die Implantat-Körper im Querschnitt kreis-rund sind und sich mit rotationssymetrischen Bohrern (z.B. Kanonenbohrern) in den Kieferknochen einsetzen lassen. Dieses chirurgische Vorgehen ist einfach und schnell und daher von jedem, auch verhältnismäßig ungeübten, Zahnarzt (Implantologen) in seiner Praxis leicht durchzuführen. Andere nicht-rotationssymmetrische Implantatformen erfordern eine größere chirurgische Erfahrung und belasten daher auch den Patienten. Dies bedeutet nicht, dass deren Langzeiterfolg vergleichbar schlechter wäre. Durch ihre nicht-zylindrischen Formen bieten sich aber Vorteile, die zusätzliche chirurgische Maßnahmen überflüssig machen.

Unter den Schraubimplantaten unterscheidet man zwei große Gruppen, je nachdem, wie stark die Schraube spitz zu läuft. Aber auch die Zahl und Art der Gewinde ist je nach Hersteller sehr unterschiedlich. Die Schraubimplantate haben den Vorteil, dass sie sich durch das Schraubgewinde sofort im Knochen "festsetzen" (primäre Stabilität). Dies hat eine vorteilhaft verkürzte Einheilzeit zur Folge, weil die Menge an nachzuwachsendem Knochen gering ist.

Da es etwa 80 größere Hersteller und über 200-300 unterschiedliche Implantatformen weltweit gibt, ist es schwierig, von "dem" Implantat zu sprechen.

Historisch gesehen gab es außer den aktuellen schrauben-/wurzelförmigen und zylindrischen Implantaten noch diverse andere Formen und Typen. Die meisten dieser Formen aber haben sich in der Praxis nicht bewährt. Dies gilt insbesondere für die sogenannten subperiostalen Implantate, die möglichst großflächig unter der Schleimhaut direkt dem Knochen aufliegen. Sie wurden vor allem bei hochgradigem Knochenschwund eingesetzt, weil der Kieferknochen für Zylinder- oder Extensionsimplantate zu flach oder zu schmal war. Leider führt die bloße Auflagerung des flachen subperiostalen Implantates unter das Zahnfleisch (respektive die Knochenhaut=periost) oft zu großflächigen Entzündungen mit z.T. erheblichen ausgedehnten Knocheneinschmelzungen, weil ein wirksamer Infektionsschutz wie bei osseointegrierten im Knochenverbund stehenden Implantatkörpern durch bakteriendichten Abschluss fehlt.

Obwohl es in den USA große Erfolge bei subperiostalen Implantaten (C.Mish: über 95% 5-Jahres-Liegedauer bei einseitigen Unterkieferimplantaten) gibt, ist deren wissenschaftliche Entwicklung in Deutschland nicht weiter vorangetrieben worden. Der Grund liegt im wesentlichen darin, dass die Erkenntnisse der Knochenbiologie im Hinblick auf die zuverlässige Regeneration dieses Hartgewebes die Verwendung von eigentlich für das vorliegende knappe Knochenangebot zu großen Zylinderimplantaten durch geeignete chirurgische Maßnahmen die subperiostalen Implantate heute überflüssig macht. Es gibt in Deutschland somit auch keinen Hersteller für subperiostale Gerüstimplanate.

Standard moderner Zahn-Implantate ist die Herstellung aus Reintitan im Gegensatz zur Orthopädie, die Titanlegierungen verwendet. Seit Jahrzehnten ist bekannt, dass Titan sich biologisch neutral (bioinert) verhält und keine allergischen oder Fremdkörperreaktionen auslöst. Es stellte neben seiner mechanischen Festigkeit bei dem Knochen-ähnlichen e-modul damit das ideale Material für das stützende Verbleiben im Knochen dar. Jahrzehntelange positive Erfahrung mit Titan hat man so im Bereich der Orthopädie beim Hüft- und Kniegelenksersatz machen können.

Die Eigenschaft des Titans, mit Sauerstoff eine schützende Oxidschicht auf der Oberfläche zu bilden, ist die Ursache für sein bioinertes Verhalten und damit seine besonders gute Verträglichkeit. Die biologischen Eigenschaften des Knochens auf diese Verbindung führen dazu, dass er eine direkte kristallographische Verbindung mit dem Titanoxid eingeht. Man nennt dies Osseointegration.

Weitere Voraussetzung für diesen biologischen Prozess ist die Anrauhung der Titanoberfläche. Zu Beginn (1976 Schröder, Bern) wurde dies durch Aufspritzen ("additives Verfahren") von Titanpulver unter Argon und Hochtemperatur erreicht (Titan-Plasma-Spray "TPS"). Dieses Verfahren ist verhältnismäßig teuer, sodass viele Hersteller seit ca. 10 Jahren auf das billigere Säure-Ätz-Verfahren ("acid etching" oder Kombinationen davon, genannt "SLA") durch ein Gemisch von Salzsäure und Schwefelsäure zurückgriffen. Dies ist in der Methode der Oberflächen-Aufrauhung das sogenannte "subtraktive" Verfahren, weil es von der Implantatoberfläche eine Schicht abätzt.

Gegenwärtig laufen zahlreiche Untersuchungen darüber, ob diese subtraktive Methode der Aufrauhung der hervorragenden additiven TPS Methode gleichwertig oder sogar überlegen gegenübersteht. Ziel ist in beiden Fällen die Anhaftung der Knochenzellen (osteoblasten) an die Oberfläche des aufgerauhten Implantatkörpers, unabhängig von dessen äußerer Formgestaltung (Zylinder, Schraube, Blatt oder Disk). In diese Beurteilung sind aber auch Marketing-Interessen der Hersteller im Hinblick auf ihre "unique selling proposition", kurz USP, deutlich eingelagert. Da beide Methoden unstreitig eine für medizinische Verhältnisse äußerst hohe Erfolgsquote ( < 95 Prozent 5-Jahresverweildauer) haben, ist dies nicht von klinischer Bedeutung für den Patienten.

Die früher verwendeten reinen Keramik-Implantate zeichneten sich ebenfalls durch ein hervorragendes Einwachsen aus. Jedoch traten sehr häufig Brüche auf, da die Keramik als solche spröde (höheres e-modul) und bekannter Alterungsprozesse der Keramik deutlich bruchgefährdeter ist. Knochen als biologisches Gewebe unterliegt mehr oder weniger (je nach Belastung) deutlichen Biegungen, die Keramiken nicht mitmachen. Daher hat man diese Materialgruppe weitgehend verlassen. Unter besonderen Umständen zieht sich der Knochen bei Implantaten in der Oberkieferfront zum Ersatz von Schneidezähnen zurück, sodass das dunklere Titanimplantat kosmetisch ungünstig auffällt. Ein Hersteller besann sich auf weiße Keramik in Form von Zirkon. Hierbei wirkt sich der Rückzug des Knochens kosmetisch nicht ganz so negativ aus. Die biologischen Gründe für den Knochenrückzug sind damit nicht beeinflusst. Die Oberflächentechniologie für die optimierte Osseoimtegration bei Zirkonimplantaten der neueren Generation ist auch noch nicht gelöst.

Jedoch versucht man, die guten Erfahrungen mit Keramiken bei der Knocheneinheilung durch Beschichtung der Implantate mit knochenverwandten Stoffen (künstlichem Knochenmineral, d.h. Hydroxylapatit) oder TCP (Tricalziumphosphat) zu verbessern. Diese Versuche zeigten keinen Vorteil im Hinblick auf eine beschleunigte Osseointegration. Im Gegenteil führte das Hydroxylapatit zu Einschmelzungen am Knochenlager mit folgendem Implantatverlust. Auch Tricalziumphosphatbeschichtungen brachten im Hinblick auf schnellere "Einheilung" keine Vorteile gegenüber der reinen Titanoberfläche.

Neuere Ansätze fügen auf die Oberfläche auch Eiweiße (Proteine) ein, die die Knochenbildung am Implantat anregen und fördern sollen. Ob diese Versuche sich letztlich durchsetzen und ob sie eine Beschleunigung der Osseointegration bewirken, muss abgewartet werden. Letztlich gibt es jedoch bei der inzwischen zu beobachtenden Erfolgsquote von durchweg über 95% der gängigsten Implantattypen ohne künstliche Mineral- oder Proteinauflagerung kaum noch etwas zu verbessern. Die Ursachen der restlichen 3-4% Verlust lassen sich wissenschaftlich nicht auf die Oberflächengestaltung oder die Form des Implantates zurückführen. Auch die noch ungeklärte Gesamtwirkung dieser speziellen Proteine (Zytokine) auf andere Bereiche der Biologie des Organismus setzt ein deutliches Fragezeichen an diese Versuche, weil es erste Hinweise auf fatale Leberschäden gibt. Die hier verwendeten Zytokine, vor allem das BMP 2 haben keineswegs nur eine spezielle knochenfördernde Wirkung, sondern wirken an anderer Stelle als Auslöser von gesteuertem Zelluntergang (Apoptose). Deren Wirkung wird vor allem durch den Einfluss der Blutverdünnung durch Heparin (Zhao B, et al J Biol Chem, 2006) noch deutlich (20-fach) verstärkt.

Alle Implantate müssen eine Zertifizierung der Gesundheitsbehörden als sichere Medizinprodukte (CE- oder FDA-Zulassung) besitzen.

Einzelzahnersatz

  Beim Einzelzahnersatz müssen die Nachbarzähne nicht beschliffen werden, wie das bei der herkömmlichen Methode, die Zahnlücke durch eine Brücke zu schließen, der Fall ist. Das Zahnfleisch legt sich bei einer optimalen Ausgangssituation im harmonischen Verlauf an die Krone und nichts deutet mehr auf den Zahnverlust hin. Es ist allerdings sehr oft der Fall, dass durch chirurgische Eingriffe ein sogenanntes Weichgewebsmanagement durchgeführt werden muss, um einen ästhetischen Übergang von Zahn zu Zahnfleisch zu erreichen - vor allem im sichtbaren Frontzahnbereich.

• ca. 10-20% aller Implantatfälle
• unfallbedingt, durch Parodontose (Zahnfleischerkrankungen) oder Karies verlorengegangen sind
• unterschieden nach Vorgehensweise
  • Sofortimplantat, in gleichen Sitzung eingebracht wird
  • Spätimplantat, nach Knochenheilung implantiert

Nichtanlage von Zähnen

Wenn beispielsweise bei einem Jugendlichen von Geburt an kein Backenzahn angelegt ist, kann mit einer zeitlich abgestimmten Methode ein Implantat eingesetzt werden: Nach abgeschlossenem Kieferwachstum und kieferorthopädischer Vorbehandlung werden Einzelimplanate eingesetzt. Dadurch bleiben die Nachbarzähne in ihrer Natürlichkeit unversehrt.

Freiendsituation

• Brücke (fester Zahnersatz) ist nicht möglich
• Möglichkeit der Implantatversorgung entsprechen denen der Lückenversorgung

Totalersatz - Zahnloser Kiefer

Viele Prothesenträger klagen über schlechten Sitz oder schmerzhafte Druckstellen. Diese Probleme lösen Haftmittel oder mechanische Hilfen oft nur vorübergehend und nicht zufriedenstellend.

Implantate können da Abhilfe schaffen. So kann der Tragekomfort mit der Anzahl der Implantate erheblich gesteigert werden, bis hin zu einer rein auf (meist sechs) Implantaten abgestützten Prothese.

• ca. 60% aller Implantatfälle eingesetzt
• Ziel ist es, den Halt einer Prothese zu verbessern  
• häufigsten im zahnlosen Unterkiefer = Unterkiefer min. 2, besser 4
• Oberkiefer aufgrund der weicheren Knochenstruktur mindestens 4 Implantate
• meist über Stegverbindung miteinander verbunden = Prothesenverankerung
• Sofortbelastung aufgrund der hohen Primärstabilität möglich
• Möglichkeit durch min. 6-8 Implantate einen nicht herausnehmbaren Zahnersatz einzusetzen
• Einzelzahnversorgung (1 Implantat je verlorenen Zahn) ist ebenfalls möglich (sehr hohe Kosten).

Stark reduzierte Bezahnung

• Vermehrung der Pfeiler, auf die Zahnersatz abgestützt wird
• Möglichkeit, durch viele Implantate einen festen, d.h. nicht herausnehmbaren Zahnersatz einzusetzen
• teils wird Zahl der Implantate limitiert (Kosten, nicht ausreichendes Knochenangebot)
• feste prothetische Versorgung nicht möglich = Lösung abnehmbare Brücke ruht auf Pfeilern (Zähne und Implantate)

Größere Lücken

• mehr als ein Zahn in direkter Nachbarschaft fehlt, Möglichkeiten:

Einzelzahnersatz

• 1:1 durch Einzelzahnimplantate ersetzt und mit Kronen versorgt (fester Zahnersatz)

Implantatgetragene Brücke

• mindestens 2 Implantate = Brückenpfeiler, um die mehr als 2 fehlenden Zähne zu ersetzen (fester Zahnersatz)

Hybrid-Brücke.

• Implantat und natürlicher Zahn gemeinsam als Pfeiler, um Zähne zu ersetzen (fester Zahnersatz)

Besonderheiten - Vor & Nachteile von Implantaten

Vorteile

• verbesserte Kaukraft
• verbessertes Sprechen / Phonetik
• verringerter, oft vollständig aufgehaltener Knochenabbau
• verbesserter Halt der Prothese
• verringerter Druck auf die Schleimhaut
• Verbesserung der Ästhetik und Lebensqualität
• kein beschleifen der Nachbarzähne nötig = schonen des Restzahnbestandes
• ermöglichen festen Prothesenhalt
• Stabilisierung Totaler Prothesen
• schützend vor Knochenabbau
• bilden mit Knochen einen sicheren Verbund (Osseointegration)
• gelten als sicherer und dauerhafter ZE

Nachteil

• Implantatlockerung/ -verlust
• kostenintensiv à Chirurgie= Privatleistung
• operativer Eingriff - meist örtliche Betäubung
• eventuelle Nervenverletzung
• Kaudruck des ersetzten Zahnes wird nicht durch Sharpeysche Fasern abgefedert = Kiefergelenk wird mehr belastet

Ablauf einer Implantation

Eine zahnärztliche Implantation wird bei örtlicher Betäubung ambulant durchgeführt und verläuft schmerzfrei. An der geplanten Stelle wird die Schleimhaut zur Seite gelegt und das Implantatbett stufenweise nach individuell festgelegter Länge und Durchmesser aufbereitet. Nach dem Einbringen wird das Zahnfleisch wieder vernäht. Bei guter Nachsorge (Kühle Umschläge, Medikamente) lassen sich Komplikationen (Schwellungen usw.) weitgehend verhindern. Nach zehn Tagen ist die Wundheilung meist abgeschlossen, eine unbelastete Einheilphase, abhängig von der Knochenqualität, schließt sich an. Diese beträgt durchschnittlich 2-3 Monate im Unterkiefer und 5-6 Monate im Oberkiefer, da die Knochendichte von Unter- und Oberkiefer unterschiedlich ist.

Für diese Übergangszeit wird ein provisorischer Zahnersatz eingesetzt. In Ausnahmefällen kann das Implantat auch schon früher belastet werden. Dies ist jedoch abhängig von der Knochenqualität und dem geplanten Zahnersatz.

Derzeit streiten sich Implantologen, ob eine Einheilphase von Nöten ist. Moderne Systeme ermöglichen eine sofortige Belastung. Dabei muss eine ausreichende Knochendichte vorhanden sein. Mit einem minimal invasiven Vorgehen wird der Knochen gespritzt, ohne die Schleimhaut aufzuklappen. Orientierungshilfe bietet eine Bohrschablone. Das Sofortimplantat, welches ein selbstschneidendes Gewinde hat, wird mit Hilfe eines Drehmomentschlüssels eingebracht. 55 Ncm sollen dabei erreicht werden, um die nötige Primärstabilität zu erreichen. Durch die einfache Handhabung ist ein schnelles Vorgehen intraoparativ möglich und damit verringern sich die Beschwerden nach der OP erheblich. Außerdem ist das Sofortimplantat erheblich billiger und die prothetische Versorgung kann sofort erfolgen.

Siehe auch

• Zahnimplantat
• Implantologe