Humane Papillomviren

Die humanen Papillomviren (HPV, engl. human papilloma virus) bilden eine Gruppe von DNA-Viren, die in mittlerweile mehr als 150 verschiedene Typen eingeteilt werden. Die HPV sind unbehüllte, doppelsträngige DNA-Viren (dsDNA) und gehören zur Familie der Papillomaviridae. Sie befallen sogenannte Epithelzellen der Haut oder verschiedener Schleimhäute und verursachen bei den infizierten Zellen ein unkontrolliertes tumorartiges Wachstum. Die Tumoren sind meist gutartig und führen zur Warzenbildung an der betroffenen Haut- oder Schleimhautstelle (dem Ort der Infektion). Wenn die Infektion im Genital- oder Analbereich erfolgt (i. d. R. durch Geschlechtsverkehr), dann kommt es zur Bildung von Genitalwarzen (z. B. Feigwarzen). Einige HPV-Typen können jedoch auch bösartige Veränderungen hervorrufen, insbesondere Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom) bei der Frau, sowie vermutlich auch ein erheblicher Teil der Scheiden-, Penis- und Anal-Karzinome sind Folge solcher Infektionen. Die Gen-Produkte dieser Viren, vor allem die des E6- und E7-Gens, verhindern den programmierten Zelltod (die Apoptose) und machen eine Reparatur des DNA-Doppelstranges unmöglich. Die durch Papilloma-Viren verursachten Hautveränderungen sind häufig nicht mit bloßem Auge zu erkennen. Besondere Probleme stellen die durch die Viren verursachten Entartungen bei unkontrolliertem Wachstum dar; zum Beispiel wenn die Körperabwehr durch eine andere Erkrankung geschwächt ist.

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Virusgruppen

118 HPV-Typen sind bisher vollständig beschrieben. Etwa 30 davon infizieren fast ausschließlich Haut und Schleimhaut im Anogenitalbereich (Anus und Genitalien). Die genitalen HPV-Typen lassen sich generell in 2 Gruppen einteilen, die Niedrigrisiko- (low risk-) und die Hochrisiko- (high risk-) Typen. Die Einteilung erfolgt aufgrund des Risiko-Typs: Einige wenige Erreger treten extrem gehäuft im Zusammenhang mit Karzinomen auf.

• Die Hochrisiko-Typen sind bei über 99,7% aller Fälle von Zervixkarzinomen (Krebstumore des Gebärmutterhalses) identifiziert worden. Die Mehrheit der Zervixkarzinome (ca.70%) wiederum wird durch die Hochrisiko-Typen 16 und 18 hervorgerufen, gefolgt von den Genotypen 31 und 33.
• Die Niedrigrisiko-Typen sind fast nie direkt an der Entwicklung eines Zervixkarzinoms beteiligt. Bei multiplen Infektionen (Infektionen mit mehr als einem HPV-Genotyp) können sie aber auch in Zervixkarzinomen nachgewiesen werden, dann jedoch zusammen mit einem klinisch relevanten Hochrisiko-Typ.

Die Typen sind ^[1]:

1. "low-risk"-Viren

   Zu dieser Gruppe werden HPV 6 und 11 gezählt, weil sie als Hauptverursacher von Warzen in Genitalbereich (Condylomata acuminata, auch Feigwarzen) keine potentiell lebensgefährlichen Erreger sind. Weitere low-risk Typen sind 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 und CP6108.

2. "high-risk"-Viren

   Zur zweiten Gruppe gehören v.a. HPV 16, 18, 31 und 33, aber auch 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 und 82. Bei beinahe jedem Auftreten eines Zervixkarzinoms (Krebserkrankung des Epithelgewebes des Gebärmutterhalses) ist mindestens eine der high-risk HPV-Gruppen in einem HPV-Screening nachweisbar. Auch einige Krebserkrankungen im Bereich des Afters sowie des Mundes gelten als HPV-assoziiert.

3. "möglicherweise high-risk"-Viren

   Hierzu werden HPV 25, 53 und 66 gezählt.

4. Viren ohne eindeutige Risikozuordnung (HPV genotypes of undetermined risk)

Die WHO hat 2005 die Genotypen 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 und 66 offiziell als krebserregend eingestuft ^[2].

Die gefährlichen Virus-Untergruppen sind nachweislich nicht nur an der Entstehung von Gebärmutterhalskrebs beteiligt, sondern man findet sie auch bei Krebserkrankungen des Penis, der Vulva (äußeres weibliche Genital), des Anus und des Mundes.

Übertragung

Die Infektion erfolgt hauptsächlich über Hautkontakt, bei bestimmten Virentypen primär durch ungeschützten Sexualverkehr (genital-, anal- oder Oralverkehr). Die HPV-Infektion ist daher eine der häufigsten durch Geschlechtsverkehr übertragenen Infektionen, oft jedoch bleibt die Ansteckung unbemerkt. Kondome schützen, wenn sie den Kontakt mit krankheitsbedingten Hautveränderungen oder erregerhaltigen Körperflüssigkeiten verhindern. Seltener erfolgt die Übertragung auch durch gemeinsam benutzte Handtücher, Trinkgläser oder Zahnbürsten.

Bei Frauen unter 30 Jahren liegt die Infektionsrate bei bis zu 25 %. Bei über 30-jährigen beträgt sie immer noch bis 8 %. Die HPV-Infektion heilt häufig innerhalb von Monaten bis hin zu 1 ½ Jahren ab. Auch die generelle Immunitätslage der Frau spielt hierbei eine wichtige Rolle, daher haben Raucherinnen ein höheres Risiko.

Allgemeine Zahlen zu den Infektionsraten bei Männern gibt es nicht. Ursache für den Mangel an Zahlenmaterial ist das Nicht-Vorhandensein regulärer Vorsorgeuntersuchungen in diesem Bereich bei Männern. Bekannt ist, dass wenn einer der Partner Läsionen aufweist, auch der andere mit hoher Wahrscheinlichkeit mit einem HPV infiziert ist. Bei bis zu 70 % der männlichen Partner einer Frau, die im HPV-Screening positiv getestet wurde, besteht ebenfalls eine Infektion, die jedoch oft nur kleinste Läsionen am Penis verursacht. Männer sind sich daher der Infektion mit dem HPV-Virus oft gar nicht bewusst und bemerken diese nicht. Dennoch sind sie Überträger.

Krankheitsfolgen

Nach einer Infektion können Papilloma-Viren oft jahrelang inaktiv bleiben. Dies gilt sowohl für die low-risk- als auch für die high-risk-Viren. Das heißt, dass sich auch Wochen bis Monate bzw. bis zu einem Jahr nach einem Sexualkontakt sowohl von heterosexuellen wie auch homosexuellen Paaren Genitalwarzen bilden können und damit die Suche nach dem infektiösen Sexualpartner sehr erschwert wird.

Die häufigsten Krankheitsfolgen sind Warzen, besonders Feigwarzen (Condylomata acuminata), und bei Frauen das Zervixkarzinom (Krebserkrankung des Gebärmutterhalses).

Der aus Indonesien bekannt gewordene Fall des "Baum-Mannes" wird auf eine Infektion mit Papilloma-Viren in Kombination mit einer genetischen Schwäche zurück geführt. Das Warzenwachstum überwuchert vor allem Hände und Arme, aber auch das Gesicht mit voluminösen, holzigen Auswüchsen.^[3]

Übersicht

teilweise aus: ^[4]

Männer und HPV

Mehrere Studien zeigen, dass etwa 64-70% der männlichen Beziehungspartner von Frauen, die unter einer zervikalen HPV-Erkrankung leiden, ihrerseits HPV-assoziierte Läsionen am Penis aufweisen ^[5]. HPV kann dennoch auch in der Haut des Penis oft lange unerkannt präsent bleiben. In seltenen Fällen können bösartige Veränderungen, auch Karzinome am Penis auftreten.

Da das Peniskarzinom bei beschnittenen Männern extrem selten ist, werden zurückgehaltenes (retiniertes) Smegma, und wiederholte Entzündungen der Vorhaut und der Eichel (chronische Balanitiden) bei unbeschnittenen Männern als entscheidende Faktoren der in zeitlicher wie auch ursächlicher Hinsicht schrittweisen Entstehung von Krebs (Karzinogenese) angesehen ^[6]. Doch auch die Infektion mit dem Humanen Papilloma-Virus allein sowie dem Cytomegalievirus gelten als Verursacher.

Mehrere Studien deuten auf HPV-Infektionen als Verursacher von Mundkrebs hin. Unter anderem eine französische Studie diagnostizierte bei einer hohen Anzahl an Mundkrebs-Patienten auch Humane Papillomaviren (HPV). Als Übertragungsweg gilt hier Oralverkehr. Einen sicheren Schutz gibt es nicht. Jedoch mindert die stringente Verwendung von Kondomen vermutlich das Übertragungsrisiko. Siehe auch Safer Sex.

Diagnose

Die Tatsache, dass in 99.7 % der Zervixkarzinome High-risk-Typen vorkommen (HPV16 (50%), HPV18 (20%)), unterstreicht die Bedeutung der HPV-Infektion bei diesem Karzinom, welches weltweit die zweithäufigste Krebserkrankung (und dritthäufigste Krebstodesursache) bei Frauen ist. Für beide Erreger gilt, dass der rasche, praktikable und sichere Nachweis in der Routinediagnostik heute noch problematisch, schwierig und teuer ist. Insbesondere bei niedrigen Keimkonzentrationen treten falsch negative Ergebnisse auf.

Derzeit laufen Studien, die Auskunft darüber geben sollen, ob eine routinemäßige Suche – ein so genanntes Screening – nach diesen Viren die Entwicklung von Krebserkrankungen reduzieren kann, indem Träger fragwürdiger Zellbefunde in ausgewählten Fällen einer vorzeitigen Behandlung unterzogen werden. HPV-Tests, Screenings und Heilmethoden müssen derzeit noch vom Patienten selbst bezahlt werden, da die Krankenkassen die Ergebnisse der vorgenannten Studien abwarten.

Therapie

Eine spezifische Papillomvirus-Therapie gibt es gegenwärtig nicht. Bei vorliegenden Läsionen kommen im wesentlichen chirurgische Eingriffe in Frage oder aber lokale Verätzungen. In der Regel wird mit der Entfernung der Läsion auch der Heilungsprozess eingeleitet, wenn auch Rückfälle (Rezidive) häufig sind. Systemische oder lokale Therapien, etwa mit Interferonen und anderen Zytokinen, haben bisher zu keinen durchschlagenden Erfolgen geführt. Dies jedoch sollte keinen potenziell Betroffenen davon abhalten, bei entsprechendem Verdacht, kurzfristig einen Hautarzt oder Urologen aufzusuchen. Nur so kann eine gesicherte Diagnostik vorgenommen werden und entsprechende Maßnahmen zur Behandlung und Immunstärkung eingeleitet werden.

Impfung

Hauptartikel:HPV-Impfstoff

Der HPV-Impfstoff Gardasil^® des US-Pharmakonzerns Merck & Co. (in Österreich und Deutschland vertrieben durch das Tochterunternehmen Sanofi Pasteur MSD) zur vorbeugenden Immunisierung gegen einige Gebärmutterhalskrebs auslösende HPV ist für Europa seit Ende September 2006 zugelassen, seit Oktober auch in Deutschland erhältlich ^[7] und wurde bereits im Juni 2006 in den USA zugelassen ^[8][9]. Ein zweiter Impfstoff, Cervarix^®, von GlaxoSmithKline soll 2007 folgen ^[10].

Die Ständige Impfkommission empfahl in einem Bulletin vom 23. März 2007, dass sich 12- bis 17-jährige Mädchen gegen HPV impfen lassen sollen. Die Kosten werden bereits von verschiedenen Krankenversicherungen für bestimmte Altersgruppen übernommen. Nach einer Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses von Ende Juni 2007 übernehmen alle gesetzlichen Krankenkassen die Impfung bei Mädchen im Alter zwischen 12 und 17 Jahren. ^[11] Seit dem 1. Juli 2007 übernehmen die Techniker Krankenkasse (TK), die Gmünder Ersatzkasse (GEK), die Kaufmännische Krankenkasse (KKH) und die BKK NOVITAS nach einer Vereinbarung mit der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe die Durchführung und Abrechnung von Schutzimpfungen gegen Gebärmutterhalskrebs mit dem Humanen Papillomvirus-Impfstoff für 18- bis 26-jährige Patientinnen ^[12].

Gardasil immunisiert gegen die Hoch-Risiko HPV-Genotypen 16 und 18 sowie die Niedrig-Risiko Typen 6 und 11. Die Zulassung in den USA erfolgte für die Altersgruppe von 9 bis 26 Jahren. Cervarix immunisiert gegen die beiden Hoch-Risiko Genotypen 16 und 18 und soll ab 10 Jahren, ohne Altersbeschränkung, zugelassen werden.

Beide Impfstoffe wirken vorbeugend; eine bereits bestehende HPV-Infektion kann nicht behandelt bzw. beseitigt werden. Ebenso wenig können die Folgen einer solchen Infektion, wie beispielsweise Gebärmutterhalskrebs oder dessen Vorstufen mittels einer Impfung behandelt werden.

Das HPV-Management-Forum – eine Arbeitsgruppe der Sektion Antivirale Chemotherapie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft e.V. empfiehlt auch die Impfung von Männern ^[13].

Weitere Vorbeugungsmöglichkeiten

Eine effektive Maßnahme zur Vermeidung einer Ansteckung ist Safer Sex, wodurch sich das Risiko einer HPV-Infektion deutlich senken, aber nicht gänzlich verhindern lässt.

Carrageen - ein aus Algen gewonnenes Polysaccharid - zeigte bei ersten Versuchen, dass es ein Andocken der Viren an die Zellen verhindern kann. Ob es auch in der Praxis eine Ansteckung verhindern kann, ist unbekannt ^[14].

Einzelnachweise

1. ↑ Munoz et al, New England Journal of Medicine, 2003, 348;6
2. ↑ Cogliano et al., The Lancet, 2005 Vol. 6
3. ↑ "Baum-Mann" darf nicht ausreisen. sueddeutsche.de 23.11.2007
4. ↑ Peter Fritsch: „Dermatologie und Venerologie“, Springer Verlag, 2. Auflage 2004, ISBN 3-540-00332-0
5. ↑ http://www.cervical-cancer.de/faqhpv.html
6. ↑ http://www.tumorzentrum-tuebingen.de/pdfinhal/penis.pdf
7. ↑ http://www.deutscher-apotheker-verlag.de/daz_neu/public/tagesnews/Oktober/tagesnews20061005b.html
8. ↑ http://www.fda.gov/cder/Offices/OODP/whatsnew/gardasil.htm
9. ↑ http://www.merck.com/newsroom/press_releases/product/2006_0608.html
10. ↑ http://www.glaxosmithkline.de/produkte/cervarix.php
11. ↑ http://www.g-ba.de/informationen/aktuell/pressemitteilungen/189/
12. ↑ http://www.kvwl.de/arzt/verordnung/sonstiges/impfen/hpv.htm
13. ↑ http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?src=heft&id=53861 Gerd Gross: HPV-Vakzine: Wer sollte wann, wo und wie geimpft werden?
14. ↑ Buck et al. PLoS Pathogens, 2006