Hochintensiver fokussierter Ultraschall

Hochintensiver fokussierter Ultraschall (HIFU, engl. High Intensity Focused Ultrasound) ist ein neues Verfahren zur Behandlung von Krebserkrankungen der Prostata mittels Ultraschall. Sie tritt neben die klassischen Verfahren der Operation, der Strahlentherapie, und der Hormonentzugsbehandlung. Durch die Absorption des Schalls wird das Gewebe auf bis zu 100° C erhitzt und damit zerstört. Im Gegensatz zu der ähnlich eingesetzten Brachytherapie benötigt der HIFU keinen Strahlentherapeuten, sondern kann innerhalb der Urologie eingesetzt werden. Man verwendet einen in den Enddarm eingeführten speziellen Schallkopf, der außerdem ein Ultraschallbild liefert. Unter ständiger Sichtkontrolle kann der Zielbereich stückchenweise behandelt werden. Am Markt sind bisher Geräte des französischen Herstellers EDAP TMS (Ablatherm) und der US-amerikanischen Focus Surgery Inc. (Sonablate).

Bislang sind weltweit ca. 12.000, in Europa erst ca. 4000 Patienten behandelt werden, so dass der Nachweis einer zu den herkömmlichen Verfahren gleichwertigen oder besseren Wirksamkeit aussteht. Jedoch wurde im Herbst 2007 eine Studie der Universität Regensburg veröffentlicht, die eine 10-Jahres Nachbeobachtung von Ablatherm-Patienten mit durchwegs positiven Ergebnissen vorstellt. Insbesondere die fokale Behandlung (s. u.) weicht von den bisherigen Schemata ab und sollte nicht außerhalb von klinischen Studien erfolgen. Dies liegt jedoch weniger im Therapieverfahren als an der Tatsache, dass Prostatakrebs nur selten auf einen oder wenige Foki begrenzt ist. Die Behandlung des Prostatakrebses mit gepulstem, hochintensivem, fokussiertem Ultraschall kann je nach Vorbehandlung und Situation des Patienten individuell angepasst werden:

Kleiner, einseitiger, wenig aggressiver Tumor: fokale HIFU. Bei der fokalen Behandlung wird nur das bioptisch gesicherte Tumorareal (< 1/3 der Prostata) koaguliert. Eine Abhobelung wird vermieden, der Eingriff dauert nur eine Stunde in Teilbetäubung, der Patient kann nach 2-3 Tagen nach Hause. Bei Wiederauftreten des Tumors kann eine radikale Therapie (Operation, komplette HIFU) noch durchgeführt werden.
Fortgeschrittene, aber noch auf das Becken begrenzte Tumore:

Ablatherm-Methode - Transurethrale Resektion der Prostata + komplette HIFU. Bei der "kompletten" Behandlung wird die Innendrüse durch die Harnröhre videogesteuert abgehobelt und abgesaugt (TURP) und anschließend die Außendrüse mit Teilen der Samenblasen komplett durch den Ultraschall verödet. Dies kann ein- oder zweizeitig geschehen.
Sonablate-Methode - eine vorherige TURP ("Abhobelung") ist nicht nötig, das sichtgesteuerte HIFU-Verfahren wird direkt in einer Sitzung durchgeführt, ein Krankenhausaufenthalt ist in aller Regel nicht notwendig.

Wiederauftretende Tumore (Rezidive): modulierte HIFU. Um dem vorgeschädigten Gewebe gerecht zu werden, wird bei der modulierten Behandlung die HIFU-Energie reduziert, die Drüse jedoch komplett behandelt.

Mögliche Nebenwirkungen sind Harnröhrenstriktur, Schädigung des Sphinkter-Muskels mit der Folge ungewollten Harnverlusts Harninkontinenz, Fistelbildung zwischen Harnorganen und Rectum, und Impotenz.

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Technik

Beide Geräte besitzen eine Ultraschallsonde, die beim EDAP-Gerät den therapeutischen Ultraschall mit dem diagnostischen kombiniert, wodurch bei diesem Gerät auch kein Sondenwechsel während der Therapie nötig ist und somit eine Echtzeit-Kontrolle während der Behandlung möglich macht. Diese Sonde wird mit einem Kondom geschützt, in dem eine entgaste Flüssigkeit zirkuliert, da Luft-Wasser-Grenzflächen ein Hindernis für die Schalltransduktion darstellen. Beim Ablatherm ist diese Flüssigkeit zu Schonung der Rektumwand gekühlt und durch seine spezielle Zusammensetzung wird Aufschäumen des Mediums trotz hohen Schalldrucks vermieden. Die äußere Ankopplung des umhüllten Schallkopfes erfolgt mittels Ultraschallgel. Während der Planung und der Behandlung kann zu jeder Zeit ein Ultraschallbild betrachtet werden, beim Ablatherm von EDAP ist dieses sogar permanent aktuell und sichtbar. Die Planung der Behandlung ist bei den beiden Geräten unterschiedlich.

Ablatherm

Die Sonde des EDAP-Gerätes wird elektronisch ferngesteuert, sobald sie manuell in den Enddarm eingeführt ist. Das geschieht in Seitenlage des Patienten. Dadurch wandern eventuell im Ballon eingeschlossene Luftblasen aus dem Schallfeld nach oben und können die Behandlung nicht stören. Auch wird durch die Seitenlage die bei Steinschnittlage erhöhte Thrombosegefahr vermieden.

Die Läsionen, die durch die Ultraschallsonde erzeugt werden, haben die Form einer Zigarre oder eines Kometen mit dem Fokuspunkt im oberen Drittel. Durch Variation der abgegebenen Leistung wird die Länge der Läsion variiert. Da keine "Stapelung" von Läsionen nötig ist, erfolgt die Anwendung äusserst präzise. Die Zerstörung der Zellen geschieht durch die angesprochene Erhitzung und zusätzlich mechanisch durch Freisetzen und Komprimieren von Gasblasen im Gewebe. Durch Kombination beider Effekte ist die Behandlung mit dem Ablatherm sehr effektiv und sicher.

Der überwiegende Anteil der Ärzte, die dieses System nutzen, führen bei gleichzeitigem Vorliegen eines Prostataadenoms (gutartige Vergrößerung im Zentrum der Prostata) vor der eigentlichen Behandlung eine TURP (Prostata-Verkleinerungsoperation) durch, um die Nebenwirkungen der Behandlung (Harnröhrenstriktur) und die Katheter-Liegezeit zu verkürzen. Dies ist auch die Empfehlung des Herstellers und trägt auch zur Erhöhung der Sicherheit und Effektivität des Verfahrens bei.

Nach Einstellung das zu behandelnden Areals wird dieses vom Ablatherm vollautomatisch - und durch Robotertechnologie gesteuert - behandelt. Sensoren überwachen dabei permanent die Lage des Patienten sowie der Darmwand. Schon bei kleinsten Abweichungen steuert das Gerät automatisch nach. Durch diese Art der Steuerung ist die HIFU mit dem Ablatherm von allen Therapieformen des Prostatakarzinoms das Verfahren mit der geringsten "Anwenderabhängigkeit". Behandlungsfehler werden dadurch nahezu vollständig ausgeschlossen.

Sonablate

Die Sonde des Gerätes von Focus Surgery ist rein manuell zu bedienen. Auch mit ihr kann jede Position erreicht werden. Der Patient befindet sich in Steinschnittlage (Rückenlage). Die Schichteinstellung erfolgt ausschließlich durch den Arzt, allerdings gibt das Gerät dabei Hilfen. Die Planung der Behandlung wird wahlweise an dem Stapel der zweidimensionalen "Scheibchen", oder in einer dreidimensionalen Darstellung des Organes ausgeführt.

Die verursachten Läsionen sind deutlich kleiner, etwa 12 x 3 mm, und nicht in der Größe variierbar. Focus Surgery setzt auf die präzise Koagulation eines immer gleich großen Areals. Bei der Planung wird das Organ mit den kornartigen Läsionen ausgefüllt. Eingestellt wird nur die Leistung, die Behandlungszeit je Läsion ist immer gleich. Durch die kleineren Läsionen erhöht sich zugunsten der Präzision die Behandlungsdauer.

Eine vorherige TURP gilt nicht als notwendig und wird nicht vom Hersteller empfohlen.

Unterschiede im Behandlungsergebnis sind bisher nicht bekannt geworden, allerdings sind nahezu alle in Studien veröffentlichten Ergebnisse mit dem Ablatherm von EDAP erzeugt worden. Für beide Geräte gibt es ähnliche Ausschlusskriterien wie die Größe der Prostata, der PSA-Wert und der Gleason-Score des Tumors sind wichtig.

Erste Versuche, das Sonablate-Gerät bei der Behandlung anderer Organe (Niere, Hoden) einzusetzen, werden derzeit mit Erfolg durchgeführt. Die Nieren werden im Gegensatz zur Prostata laparoskopisch behandelt. In zahlreichen Forschungslaboren und Kliniken werden derzeit von den beiden bekannten Herstellern sowie einer Vielzahl weiterer Firmen und Institute neue Anwendungsfelder für die HIFU erschlossen. Die Prostata ist erst der Anfang einer langen Erfolgsgeschichte.

Weblink

Blana (Universität Regensburg) et al.: First Analysis of the Long-Term Results with Transrectal HIFU in Patients with Localised Prostate Cancer
Ärztezeitung 2004
Herstellerseite EDAP GmbH Deutschland
Herstellerseite EDAP-TMS Frankreich
Herstellerseite Focus Surgery
HIFU-Planet Patienteninformation
Urotoday HIFU resource Center
Aktuelle Dissertation über HIFU (PDF; 3,93 MB)