Hilfsmittel (Rehabilitation)

Im Bereich der Rehabilitation sind Hilfsmittel "Gegenstände, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit sie nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind" (nach Sozialgesetzbuch SGB V § 33).

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Verschiedene Hilfsmittel-Übersichten

Diese Definition hat vor allem Bedeutung für die Kostenträger der Hilfsmittelversorgung, insbesondere die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV). Die für die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) leistungspflichtigen Hilfsmittel sind im Hilfsmittelverzeichnis der GKV definiert (entsprechend § 139 SGB V) und als Einzelprodukte auf Herstellerantrag gelistet.

Gegenüber dem Hilfsmittelverzeichnis der GKV bietet die Norm EN ISO 9999 "Hilfsmittel für Menschen mit Behinderungen – Klassifikation und Terminologie" einen umfassendere und nicht an der Leistungspflicht orientierten Überblick über Hilfsmittel für behinderte Menschen. Durch die internationale Ausrichtung und die Übersetzung aus dem Englischen hat diese Klassifikation auch eine spezifisch andere Terminologie, die sich teils nicht mit den im deutschsprachigen Raum verwendeten Begriffen deckt.

Zahlungspflicht der Krankenkassen

Die Krankenkassen sind verpflichtet ihren Mitgliedern nach Indikation (Grund, Anlass) entsprechende Hilfsmittel zu stellen. Die Indikation wird von den Vertragsärzten (Festgelegt im Bundesmantelvertrag für Ärzte [BMV-Ä §30]) der Kassen festgestellt. Die Versorgung der Patienten geschieht durch die Leistungserbringer (Fachhandel wie Sanitätshäuser, Apotheken, Orthopäden). Die Kassen sind berechtigt von Ihren Mitgliedern eine Selbstbeteiligung zu verlangen. Diese Zuzahlung (Selbstbeteiligung) ist von Versicherten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, in Höhe von 10 % des Abgabepreises, mindestens aber 5 Euro und höchstens 10 Euro, zu leisten.

Zusätzlich ist festgelegt, dass die Verordnung von Hilfsmitteln im Gegensatz zu Heilmitteln durch die Kassen zu prüfen und zu genehmigen ist. Die Prüfung umfasst die Aspekte

1. des therapeutischen und qualitativen Nutzens. Es soll geprüft werden ob mit einem ähnlichen oder anderen Hilfsmittel ein gleicher oder besserer therapeutischer Nutzen erzielt werden kann. Die ärztliche Diagnose oder der vorgegebene therapeutische Weg des Vertragsarztes steht hier nicht zur Diskussion.
2. der Wirtschaftlichkeit des Hilfsmittels. Es soll geprüft werden ob ein entsprechendes Hilfsmittel im Lagerbestand der Kassen vorhanden und einsetzbar ist.

Damit soll eine Fehlversorgung ausgeschlossen werden. Die Ablehnung eines Hilfsmittels durch die GKV ist in der Regel nur zulässig wenn Sie durch eine andere Versorgung einen besseren therapeutischen Nutzen erreicht. Eine Ablehnung mit der sinngemäßen Begründung "das angestrebte Hilfsmittel sei zu teuer bzw. unwirtschaftlich", ist vom Gesetzgeber nicht vorgesehen.

Ärzte dürfen natürlich auch Hilfsmittel zur Privatabrechnung (ebenfalls in BMV-Ä §30) verordnen.

Arten der Hilfsmittel

Zu den Hilfsmitteln in diesem Sinne gehören beispielsweise Sehhilfen, Hörhilfen, Körperersatzstücke, orthopädische Anfertigungen, Rollstühle, Gehhilfen etc. Nahezu alle Hilfsmittel zur Rehabilitation sind gleichzeitig auch Medizinprodukte entsprechend dem Medizinprodukte-Gesetz (MPG in der Begriffsbestimmung § 3).

Hilfsmittel oder Gegenstand des täglichen Gebrauchs

In der Definition des SGB V § 33 Satz 1 werden die Ziele von Hilfsmitteln beschrieben. Dort heißt es: "Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen, ..."

Ein Schuh ist für einen gesunden Menschen ein Gebrauchsgegenstand. Er kann sich den Schuh nach seinen Design- und Komfort-Wünschen auswählen und muss ihn selbst bezahlen. Für kranke Menschen oder Menschen mit Behinderungen kann ein Schuh der besonders geformt ist, ein Ausgleich/Reduzierung der Behinderung oder ein Mittel zur Rehabilitation darstellen. Er kann auch ein Schutz vor einem besonderen Gesundheitsrisiko sein. Schuhe sind also üblicherweise Gegenstände des täglichen Gebrauchs, können aber im Zusammenhang mit einer Krankheit oder Behinderung auch ein Hilfsmittel sein.

Viele Gegenstände des täglichen Gebrauchs kommen durch die Indikation in den Status eines Hilfsmittels. Dabei ergeben sich natürlich auch viele Grenzfälle der Beurteilung. Ist ein Pflegebett notwendig als Hilfsmittel und gehört dann der Bettrahmen zum Hilfsmittel oder ist dieser wiederum ein Gegenstand des täglichen Bedarfs den das Kassenmitglied selbst bezahlen muss? In diesen Fragen wird die Abgrenzung zwischen Hilfsmittel und Gebrauchsgegenstand immer schwierig sein. In der Regel übernimmt die Krankenkasse die Kosten für den Bettrahmen bei Pflegebetten da beide in fester (verschraubter) Verbindung zueinander stehen.

Hilfsmittel mit erweiterten Funktionsumfang

Anders bei der Frage nach dem Funktionsumfang von Hilfsmitteln. In vielen Fällen reicht ein herkömmliches Pflegebett zur Versorgung der Patienten aus. Es gibt aber Krankheitsbilder bei denen Betten mit erweiterten Funktionsumfang (Aufstehbetten, Stehbetten) erhebliche Vorteile bringen. Der erweiterte Funktionsumfang wirkt sich auf die Beschaffungskosten für die Kassen aus. Die Verordnung wird in diesen Fällen häufig von den Kassen abgelehnt. Als Ablehnungsgrund wird angeführt, dass die Versorgung mit einem einfachen Hilfsmittel ausreiche und deshalb das Hilfsmittel mit dem erweiterten Funktionsumfang nicht wirtschaftlich sei.

Diese Argumentation ist nicht schlüssig, denn nicht ohne Grund hat der Vertragsarzt (Arzt mit einer Zulassung der Krankenkassen) das entsprechende Hilfsmittel verschrieben. Hier darf die Krankenkasse lediglich dann ablehnen, wenn Sie erläutert, welche der erweiterten Funktionen dem Patienten bzw. dem pflegenden Umfeld keinen Nutzen erbringt. Am Beispiel des erweiterten Funktionsumfanges eines Aufstehbettes ist dies leicht erkennbar. Mit einem Aufstehbett (Patient kann elektromotorisch vom Liegen ins Sitzen gefahren werden) können viele Patienten mit Krankheitsbildern wie Parkinson, Schlaganfall, MS usw. entweder völlig selbstständig aufstehen oder benötigen nur wenig Unterstützung bei diesem Prozess. Das führt zu einer erkennbaren Steigerung der Selbstständigkeit und zum teilweisen Ausgleich der Behinderung. Gleichzeitig wird das versorgende Umfeld körperlich entlastet. Ist erwartbar, dass diese Ziele für den Patienten durch das Hilfsmittel (im Bsp.: ein Aufstehbett) erreicht werden, darf die Krankenkasse die Versorgung mit diesem Hilfsmittel nicht ablehnen. Zusätzlich bleibt bei den Kassen häufig die Einsparung der, nach der Anschaffung des entsprechenden Hilfsmittels, eventuell nicht mehr notwendigen, weiteren Hilfsmittel und Unterstützungen unberücksichtigt.

Hilfsmittel ohne Hilfsmittelnummer

Ein weiterer sehr häufig angeführter Ablehnungsgrund der GKV ist der, dass der verordnete Gegenstand nicht in der Hilfsmittelliste aufgeführt sei. Ob ein Gegenstand ein Hilfsmittel ist entscheidet ausschließlich der Nutzen für den Patienten im Bezug auf seine Behinderung oder Krankheit. Die GKV hat lediglich zu prüfen ob dieser Gegenstand den Qualitätsanforderungen des MPG und der weiteren Normen und Richtlinien entspricht. Im Zweifelsfall muss sie bei der Suche nach einem alternativen Gegenstand der den gleichen Nutzen erbringt behilflich sein. Dabei kann sie natürlich auch ein kostengünstigeres Produkt das über die gleichen Funktionen verfügt suchen.

Politische Einordnung in Deutschland

Wie der 3. Senat des Bundessozialgerichts in einer Pressemitteilung über das Ergebnis seiner Sitzung am 3. August 2006 in der Streitsache B 3 KR 25/05 R berichtete, hat die Bundesregierung es schon seit etwa 1996 unterlassen, ihrer ministeriellen Aufsichtspflicht gegenüber dem Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen in der Frage der Anerkennung von Hilfsmitteln als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung nachzukommen. Das Gericht beklagte es ausdrücklich, dass die fehlende Änderung der entsprechenden Richtlinien zu einer erheblichen Erschwerung der Durchsetzung der sozialen Rechte der Versicherten führt, wie auch der zu entscheidende Fall deutlich erwiesen habe.

Auf eine die Untätigkeit der Bundesregierung kritisierende Petition (Artikel 17 Grundgesetz der Bundesrepublik Deutschland) an den Deutschen Bundestag hat das Bundesministerium für Gesundheit - Referat 226 HHM - am 29. Januar 2007 dem Deutschen Bundestag geantwortet, die Vorgabe, dass die Verordnung eines Hilfsmittels dessen Listung im Hilfsmittelverzeichnis voraussetzt, widerspreche der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Bedeutung des Hilfsmittelverzeichnisses und könne daher nicht als Grundlage für die Versagung der Bewilligung eines notwendigen Hilfsmittels herangezogen werden. Gleichwohl teile das Bundesministerium für Gesundheit grundsätzlich die Auffassung, dass eine Korrektur erfolgen sollte, halte jedoch zunächst eine gesetzliche Klarstellung des nicht abschließenden Charakters des Hilfsmittelverzeichnisses für sinnvoll. Diese Klarstellung sei im GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vorgesehen. Im Anschluss daran werde das Bundesministerium für Gesundheit beim Gemeinsamen Bundesausschuss, sofern dieser nicht aus eigener Initiative tätig wird, darauf hinwirken, dass die beanstandete Vorgabe in den Hilfsmittel-Richtlinien bei nächster Gelegenheit korrigiert oder gestrichen wird.

Siehe auch

• Medizinischer Dienst der Krankenversicherung
• Sanitätshaus
• Heilmittel
• Unterstützungstechnologie