Hexavalenter Impfstoff

Der hexavalente Impfstoff, auch Sechsfachimpfstoff genannt, ist ein Impfstoff, der per Injektion zur Grundimmunisierung und Auffrischimpfung gegen sechs unterschiedliche Infektionskrankheiten eingesetzt wird: Kinderlähmung, Diphtherie, Tetanus, Keuchhusten, Haemophilus influenzae Typ b sowie Hepatitis B. Geimpft werden im deutschsprachigen Raum Säuglinge und Kleinkinder, welche bei Einhaltung des Impfschemas zu über 90 % gegen diese Infektionskrankheiten geschützt sind. Empfohlen werden Kombinationsimpfstoffe, weil sie die Handhabung vereinfachen, die Zahl der Injektionen sowie der Impftermine verringern und die Kosten senken. Wie mit allen Impfstoffen unterliegen Langzeitwirkungen und Wirksamkeit kontinuierlicher Forschung.

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Epidemiologie

Die sechs unterschiedlichen Krankheiten Kinderlähmung, Diphtherie, Tetanus, Keuchhusten, Haemophilus influenzae Typ b und Hepatitis B sind alle gefährliche, infektiöse Krankheiten, welche vor dem umfassenden Einsatz von Impfstoffen gegen diese etliche Todesopfer gefordert haben bzw. noch fordern ^[1].

Kinderlähmung wird durch den sehr infektiösen Poliovirus übertragen und verläuft meistens symptomfrei. Allerdings ergeben sich als Komplikation bei 0,1 % aller Erkrankten die gefürchteten Lähmungserscheinungen. In der Vorimpfära herrschte eine vollständige Durchseuchung, d.h. früher kam jeder mit dem Virus in Kontakt.

Bei der Diphtherie handelt es sich um eine Infektion der oberen Atemwege durch das Bakterium Corynebacterium diphtheriae. Gefürchtet sind lebensbedrohende Komplikationen durch Bakteriengifte (Toxine), welche unter anderem zu Herzmuskelentzündung und Nervenentzündung führen können. Die früher häufige Erkrankung ist in den westlichen Industrieländern erheblich zurückgegangen. Durch die hohen Impfraten im Kindesalter seit 1984 werden nur noch Einzelfälle durch Meldung in Deutschland erfasst. In weiten Teilen der Dritten Welt dagegen ist die Diphtherie noch immer endemisch, beispielsweise in Asien, Afrika und Südamerika. Dass die Diphtherie sich jedoch bei Absinken der Impfrate auch schnell wieder ausbreiten kann, war in der ehemaligen Sowjetunion zu beobachten, wo nach dem Zusammenbruch des Systems 1994 48.000 Fälle auftraten.

Eine andere Erkrankung, welche durch ein Bakterientoxin ausgelöst wird, ist der Tetanus, auch Wundstarrkrampf genannt. Die resistenten Sporen des Bakteriums Clostridium tetani kommen überall, auch im Straßenstaub oder der Gartenerde vor. Die Infektion erfolgt durch das Eindringen dieser Sporen in Wunden. Das Bakterium vermehrt sich und sondert Giftstoffe (Toxine) ab: Das Toxin Tetanospasmin schädigt die muskelsteuernden Nervenzellen und verursacht dadurch die typischen Lähmungen und Muskelkrämpfe, welche auch zum Tod führen können. Tetanus ist mit großen regionalen Unterschieden weltweit verbreitet. Vor allem in Ländern mit schlechter medizinischer Versorgung erkranken und sterben auch heute noch viele Menschen an dieser Krankheit. In Asien und Afrika liegt die Inzidenzrate bei 10–50 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner. Nach Schätzungen der WHO sterben weltweit jährlich über eine Million Menschen an Tetanus.

Pertussis oder Keuchhusten ist eine durch das Bakterium Bordetella pertussis ausgelöste hochansteckende Infektionskrankheit mit untypischem Hustenattacken, die v.a. bei Säuglingen lebensbedrohlich verlaufen kann. Bedrohlich ist Keuchhusten auch wegen schwerwiegender Komplikationen wie Lungenentzündungen, Mittelohrentzündung, Apnoen und Gehirnentzündung. Weltweit erkranken etwa 20 bis 40 Millionen Menschen an Keuchhusten, Todesfälle - meist bei Säuglingen unter 6 Monaten - sind etwa 200.000 bis 300.000 zu verzeichnen. Die Erkrankungsrate nimmt auch in Deutschland aufgrund der allgemeinen Impfmüdigkeit wieder zu.

Das Bakterium Haemophilus Influenzae Typ B ist vor allem bei Kleinkindern ein Erreger von Hirnhautentzündungen (Meningitis) und weiteren entzündlichen Erkrankungen im Hals-Nasen-Ohren-Bereich, wie der Kehldeckelentzündung (Epiglottitis). In der Vorimpfära war H. influenza B für 50–65 % aller Meningitis bei Kleinkindern verantwortlich ^[1]. Da einige Stämme von Haemophilus influenzae bereits resistent gegen bekannte Antibiotika sind, wird die HIB-Impfung seit 1990 von der Ständigen Impfkommission (STIKO) für alle Kleinkinder empfohlen.

Hepatitis B gehört mit etwa 350 Millionen chronisch infizierter Menschen neben der Tuberkulose und der HIV-Infektion zu den häufigsten Infektionskrankheiten der Welt und verursacht primär eine Leberentzündung. Die Infektion erfolgt durch Kontakt mit Blut oder anderen Körperflüssigkeiten eines anderen infizierten Menschen. In 5 bis 10 % der Fälle verläuft die Erkrankung chronisch, d.h. das Virus bleibt im Körper und die Person verteilt weiterhin den Erreger. Die Chronifizierungsrate ist bei Neugeborenen und Kleinkindern am höchsten. Bei etwa einem Viertel aller chronischen Hepatitis-B-Erkrankungen ist ein sich im Schweregrad steigernder Krankheitsverlauf (progredienter) zu beobachten, der dann häufig zu erheblichen Folgeschäden wie beispielsweise Leberkarzinom oder Leberzirrhose führt.

Anwendung und Wirkung des Sechsfach-Impfstoffs

Der Sechsfach-Impfstoff wird von ausgebildetem Personal intramuskulär injiziert und verursacht in der Regel eine nicht wahrgenommene, nicht übertragbare Anregung des Immunsystems gegen die zuvor genannten Infektionskrankheiten. Ab dem zweiten Lebensmonat werden zur Grundimmunisierung drei Dosen mit einem Zeitabstand von mindestens einem Monat verabreicht. Das Immunsystem des Menschen bildet bei 90 - 100% der Geimpften (je nach Komponente) Antikörper gegen die entsprechenden Krankheiten.

Zugelassene Impfstoffe

In der Europäischen Union wurden bislang seit 2000 zwei Sechsfach-Impfstoffe zugelassen:

• INFANRIX hexa von GlaxoSmithKline
• Hexavac von Sanofi Pasteur MSD

Auf Grund eines vermuteten zu geringen Langzeitschutz gegen Hepatitis B ruht derzeit die Zulassung des Impfstoffs Hexavac ^[2].

Nebenwirkungen

Als Nebenwirkung können wie bei allen Impfungen lokale Impfreaktionen wie Rötung, Schmerzen und Schwellungen an der Injektionsstelle vorkommen und werden als harmlose Nebenwirkungen betrachtet. Diese Reaktionen sind größtenteils auf die Injektion zurückzuführen, nicht auf den Wirkstoff selber. Als seltene Nebenwirkung kann auch eine allergische Reaktion gegen Inhaltsstoffe des Serums auftreten.

Da es sich bei der Sechsfach-Impfung um einen Totimpfstoff handelt, können die entsprechenden Infektionskrankheiten nicht mehr entstehen. Dennoch wird hierbei das Immunsystem aktiviert, so dass in der Folge Ausschlag oder Fieber für wenige Tage entstehen kann. Diese Auswirkungen sind üblicherweise leichter und kurzfristiger Natur. Diese Nebenwirkung sind bei hexavalenten Impfstoffen nicht häufiger als bei Einzel-Impfungen.^[3] Obschon also bekannte Nebeneffekte existieren, überwiegen nach herrschender Meinung die Vorteile gegenüber einer "natürlichen" Infektion bei weitem.

Seit dem 1. Januar 2001 gilt für Ärzte in Deutschland die im Infektionsschutzgesetz (IfSG) verankerte „Meldeverpflichtung eines Verdachtes einer über das übliche Ausmaß einer Impfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung“ ^[4]. Nach §6 Abs. 1, Nr. 3 des IfSG besteht eine Meldepflicht für Ärzte an das Gesundheitsamt, wenn nach einer Impfung auftretende Symptome, die über eine Impfreaktionen hinausgehen, in einem ursächlichen Zusammenhang mit der Impfung stehen könnten. Dieses Meldesystem ist eine sogenannte Spontanerfassungssystem, um frühzeitig Risikosignale von Impfnebenwirkungen zu erkennen, welche bei der Zulassung nicht erfasst wurden.

In den Jahren 2001 bis 2003 entfielen mit 488 gemeldeten Impfreaktionen die meisten Meldungen in der Altersklasse der Säuglinge und Kleinkinder auf die hexavalenten Impfstoffe, wobei mit einer höheren Dunkelziffer gerechnet wird. In diesem Zeitraum waren in Deutschland bis zum Stichtag ca. 7,2 Millionen Dosen in den Verkehr gebracht worden. Am häufigsten wurden Allgemeinreaktionen gemeldet, gefolgt von neurologischen Reaktionen (hier insbesondere Fieberkrämpfe) ^[5]. Die Rate der Meldungen hängt allerdings trotz der gesetzlichen Meldepflicht von der Motivation und Fähigkeit der Ärzte ab, weshalb mit einer Dunkelziffer gerechnet werden muss. Daher ist die Spontanerfassung allein nicht geeignet, die Häufigkeit von Impfnebenwirkungen abzuschätzen. Hierfür dienen aktiv erfassende Pharmakovigilanzsysteme und auf die jeweilige Impfkomplikation ausgerichtete Studien.

Kontroversen um Sechsfach-Impfstoffe

Seit es Impfungen gibt, tauchen immer wieder Vermutungen auf, bei denen einzelne Impfstoffe in den Zusammenhang mit diversen Krankheiten gebracht werden, so auch beim Sechsfach-Impfstoff. Dabei handelt es sich meist um komplexe Krankheiten (z.B. Autismus, Allergie, Diabetes, ...), für deren Entstehung die Ursachen weitgehend unbekannt sind. Diese Vermutungen stützen sich oft auf weltanschauliche Überlegungen oder auf Hypothesen in wissenschaftlichen Zeitschriften. Solche Hypothesen werden von den Behörden und der Wissenschaft sehr ernst genommen und in umfangreichen wissenschaftlichen Studien abgeklärt. Aufgrund dieser Studien weiß man, dass der Sechsfach-Impfstoff sehr sicher ist. In den folgenden Abschnitten wird auf die wichtigsten Kontroversen zu den unterschiedlichen Sechsfach-Impfstoffen eingegangen.

Die meisten Kritiker des Sechsfach-Impfstoffs sind auch generelle Impfgegner oder aber Impfkritiker, welche Impfungen nicht prinzipiell ablehnen. Letztere vertreten spezielle Ansichten über ihren Zeitpunkt, die Impfstrategie, ihre Wirksamkeit, Sicherheit und ihre Nebenwirkungen. Impfgegner als auch Impfkritiker argumentieren oftmals wissenschaftlich nicht fundiert. Impfkritische Meinungen sind sehr heterogen und oftmals durch religiöse, alternativmedizinische (Homöopathie, Anthroposophie, u.a.) oder esoterische Hintergründe motiviert. Angst vor Impfschäden, Misstrauen gegenüber staatlichen Einrichtungen, gegenüber der Pharmaindustrie und auch gegenüber der Wissenschaftsmedizin, Unwissen und Unsicherheit tragen zu solchen Ansichten bei. Diese führen zu starker Verunsicherung mancher Menschen, insbesondere von jungen Eltern ^[6].

Entsprechend finden sich auch kritische Berichte über den Sechsfach-Impfstoff oder am Prinzip des Impfens gegen Kinderlähmung und anderen Krankheiten selbst meistens in entsprechenden Foren im Internet und auch in impfkritischen Büchern. In den entsprechend Medien von Impfkritikern werden aber oftmals auch ältere Forschungsergebnisse als der letzte Stand dargestellt, obwohl neue Erkenntnisse vorliegen (z.B. Autismus im Fall Wakefield beim MMR-Impfstoff). Weiterhin werden unterschiedliche, voneinander unabhängige wissenschaftlich gesicherte Sachverhalte oder aus dem Zusammenhang gerissene Ergebnisse in scheinbar kausale Zusammenhänge gestellt, die impfkritische Theorien stützen. Diese Zusammenhänge gelten jedoch tatsächlich als nicht bewiesen ^[6].

Kontroversen um die Auslösung von plötzlichen Todesfällen (SUD bzw. SIDS)

Im Laufe von drei Jahre nach Einführung der Sechsfachimpfstoffe im Herbst 2000 in Europa verstarben fünf Kinder innerhalb von 24 Stunden nach der Impfung, sogenannte plötzliche ungeklärte Todesfälle (Sudden Unexplained Deaths - SUD). Die Kinder waren zwischen 4 bis 23 Monate alt und galten als gesund. Bis zu diesem Zeitpunkt waren in Europa ca. 3 Millionen Kinder mit Sechsfachimpfstoffen geimpft worden. Daraufhin wurden die Vorfälle sowohl vom Paul Ehrlich-Institut als auch vom wissenschaftlichen Komitee der Europäischen Arzneimittelagentur EMEA untersucht ^[7][8].

Die Todesursache blieb in allen Fällen unklar. Da in drei der fünf Fälle von einem Krampfleiden in der Familie berichtet wurde, diskutierten die Experten unter anderem auch dieses als möglichen Auslöser. Allerdings ergaben die klinischen Beschreibungen der individuellen Fallberichte keine klaren Hinweise, dass Epilepsie in der Familie ein Risikofaktor sein könnte. Als mögliche andere Todesursachen wurden virale Infektionen, Stoffwechselerkrankungen, allergische Reaktionen und Atemwegsobstruktionen diskutiert, konnte aber in Ermangelung von standardisierten Obduktionsprotokollen nicht abschließend geklärt werden. Auch der plötzliche Kindstod (SIDS) als Ursache wurde erwogen, wobei dieser per Definition ein SUD bis zum ersten Lebensjahr ist. Die SIDS-Fälle sind jedoch seit Jahren in den meisten europäischen Ländern rückläufig.

Die Experten kamen mehrheitlich zu dem Schluss, dass ein ursächlicher Zusammenhang zwischen der Impfung und dem Tod der Kinder nicht belegt ist. Eine Änderung der Anwendung von Sechsfachimpfstoffen wurde von der EMEA nicht empfohlen, da aufgrund der vorhandenen Erkenntnisse kein Risiko für die Gesundheit der Bevölkerung bestehe ^[8].

In der Folge der ersten Untersuchung zum Zusammenhang mit SUD wurden in Deutschland alle gemeldeten, ungeklärten Todesfälle von Kindern bis zum Alter von zwei Jahren nähergehend untersucht, inklusive der Fälle des plötzlichen Kindstods. Dabei wurde eine statistische Auffälligkeit im zweiten Lebensjahr bei einem der beiden untersuchten, nicht näher bezeichneten Sechsfachimpfstoffe gefunden: bei einer zufälligen Verteilung wäre maximal ein Todesfall zeitnah mit der Verabreichung des Impfstoffs erwartet worden, ermittelt wurden aber zwei Todesfälle ^[9]. Der zweite untersuchte Impfstoff wies keine Auffälligkeiten auf. Ob das aufgetretene statistische Signal stabil ist, blieb fraglich, da in der Folge keine weitere Todesfälle im Zusammenhang zu Sechsfachimpfstoffen gemeldet wurden. Das Fazit der Studie enthielt die genaue Beobachtung dieser Vorfälle und weitere, tiefergehende Untersuchung derselben.

Weitehin beschrieben Münchener Pathologen Auffälligkeiten bei der Obduktion von SUD-Fällen, welche diese dem Impfstoff Hexavac zuschrieben ^[10]. Diese nicht begutachtete Veröffentlichung wurde jedoch in der Folge wegen der verwendeten Untersuchung-Methodik stark kritisiert ^[11][12][13]. Insbesondere die Nicht-Einhaltung von internationalen Standards bei der Obduktion wurde kritisiert.

Eine Folgestudie zeigte inzwischen, dass Impfungen inklusive der Sechsfachimpfungen keine Ursache für SIDS/SUD sind, sondern möglicherweise sogar SIDS-Protektiv wirken ^[14].

Kontroversen um das Ruhen der Zulassung von Hexavac

Nach der Zulassung der Sechsfachimpfstoffe im Jahr 2000 in Europa erfolgte im Jahr 2005 die routinemäßige Überprüfung dieser Zulassung durch die europäische Arzneimittelbehörde EMEA. Dabei wurden auch Hinweise auf einen zu geringen Langzeitschutz gegen Hepatitis B des Sechsfachimpfstoffs Hexavac untersucht. Als Vorsichtsmaßnahme empfahl die EMEA die Zulassung für den Kombinationsimpfstoff ruhen zu lassen. Sie betonte dabei, dass es keinerlei Sicherheitsbedenken gegen das Mittel gebe. Bei Kindern, welche mit Hexavac geimpft wurden, besteht laut Bundesamt für Sera und Impfstoffe kein akuter Handlungsbedarf. Sie müssen aber möglicherweise später eine zusätzliche Impfung gegen Hepatitis B erhalten ^[2].

Impfgegner unterstellen einen Zusammenhang zwischen der Kontorverse um SUD-Fälle und dem Rückzug von Hexavac, die sich jedoch nicht belegen lässt. Seit dem Jahr 2000 wurden ca. 1,5 Millionen Kinder in Deutschland mit Hexavac geimpft, was im hypothetischen Fall eines Zusammenhangs ein SUD-Risiko von weniger als 0,0003 % ergeben würde.

Weitere Argumente von Impfgegnern im Bezug auf Sechsfach-Impfstoffe

Neben den schon aufgeführten Kontroversen gibt es noch eine Vielzahl weiterer Wortmeldungen von Impfgegnern, auch im Zusammenhang zu den Sechsfachimpfstoffen bzw. zu einzelnen Komponenten dieser. Einige Beispiele sind hier aufgeführt:

• Kombinationsimpfstoffe belasten und überlasten das Immunsystem mit zu vielen Antigenen auf ein Mal. Stattdessen sollte mit den älteren Einzelimpfstoffen geimpft werden.

Für eine Überlastung des Immunsystems gibt es keine Belege, zumal das Immunsystem täglich mit vielen Antigenen aus seiner Umwelt fertig wird. Zusätzlich werden Impfstoffe heute mit modernen biotechnologischen Methoden entwickelt, so dass die schützenden Antigene gezielter hergestellt werden können. Dies führt dazu, dass ein Sechsfachimpfstoff "nur" 23 Antigene enthält, während beispielsweise bereits der alte Keuchhustenimpfstoff im DTP über 3000 Antigene enthielt. Eine Injektion eines modernen Kombinationsimpfstoffs "belastet" den Körper mit weit weniger Antigenen und Einstichen als mehrere ältere Einzelimpfstoffe.

• Hepatitis B wird nur sexuell oder Drogenmissbrauch übertragen und ist damit für Säuglinge/Kinder unnötig/zu früh.

Der Hauptübertragungsweg von Hepatitis B ist sexueller Kontakt und unsterile Spritzen. Dennoch enthalten viele andere Körperflüssigkeiten, auch Speichel, das HB-Virus in infektiösen Konzentrationen und es ist für mindestens 7 Tage auch auf Oberflächen stabil. Hierdurch entsteht auch ein Übertragungsweg durch das Zusammenleben bzw. häufigen Kontakt mit HBV-positiven Menschen - in der Vorimpfära infizierten sich so ca. 16.000 Kinder pro Jahr in der USA ^[15]. Es ist hierbei auch an Kontaktinfektionen im Kindergarten, Schul- und Freizeitbereich zu denken, etwa beim Spielen. Da das Risiko einer chronischen Hepatitis B-Infektion bei Kinder sehr viel höher ist, welche unter anderem zu Leberkrebs führen kann, wird zu einer frühen Impfung geraten. Besonders gut dokumentiert ist die Hepatitis B-Prävention in Taiwan. Seit der Einführung der Impfung gegen Hepatitis B im Jahr 1984 ist der Anteil an HBV-positiven Kindern um über 90% und die Leberkrebsrate bei Kindern um ca. 75% gesunken ^[15]. Hochrechnungen haben ergeben, dass bei einer HBV-Impfstrategie, bei welcher erst ab dem 11. Lebensjahr geimpft würde, über 45.000 neue HBV-Infizierte in den nächsten 30 Jahren in Deutschland zu erwarten wären ^[16].

• Der Nachweis über die Existenz von Viren fehlt oder Die Erreger lösen keine Erkrankung aus.

Die Krankheitserreger sind seit Ende des 19. Jahrhunderts bis Mitte des 20. Jahrhunderts beschrieben worden und mit unterschiedlichsten Methoden gut untersucht. Es bestehen keinerlei Zweifel an der Existenz und Wirkung dieser Krankheitserreger in der Wissenschaft ^[1].

• Allein die Verbesserung der Hygiene und des Lebensstandards haben zum Rückgang der Infektionskrankheiten geführt.

Ohne Frage haben die Verbesserung der Hygiene und des Lebensstandards die Kindersterblichkeit gesenkt, aber die direkte Wirkung der Impfungen auf die Infektionskrankheit kann durch epidemiologische Daten belegt werden: Die Erkrankungszahlen bei allen sechs Infektionskrankheiten brachen kurz nach Einführung der jeweiligen Impfung ein ^[1]. Dies zeigt sich auch an erst vor kurzer Zeit eingeführten Impfungen, wie z.B. der Hepatitis B-Komponente im Sechsfachimpfstoff. Die Impfung gegen HBV wurde je nach Land erst in den 80er und 90er Jahren eingeführt und reduzierte die Erkrankungsraten dramatisch um über 90% ^[15].

• Impfungen sind wirkungslos, da Geimpfte erkranken., bisweilen auch in der Abwandlung Impfungen sind wirkungslos, da mehr Geimpfte als Ungeimpfte erkranken.

Kaum ein Medikament hat eine Erfolgsquote von 100 %. Wie im Abschnitt Wirkung ausgeführt, gibt es beim MMR-Impfstoff nach nur einer Impfung eine „Impfversagerquote“ von 5 %, die in der Folge auch erkranken können. Beispielsweise wenn in einer Population von 1000 Personen 900 zuvor geimpft wurden, können 45 geimpfte Personen dennoch erkranken - gleichzeitig werden die 100 ungeimpften Personen ebenfalls erkranken (bei 100 % Infektiösität wie bei Masern). Entsprechend sieht derzeit die Realität in Deutschland aus: bei Masern-Epidemien in Hessen, Bayern, Baden-Württemberg und Nordrhein-Westfalen waren 80–90 % der Erkrankten nicht geimpft, weitere waren nur ein Mal MMR geimpft worden ^[17]. Bei verbesserter Durchimpfung kann dieses Verhältnis Geimpfte zu Ungeimpften durchaus kippen: sind 980 Personen geimpft worden, so können immer noch 49 geimpfte Personen mit den 20 Ungeimpften erkranken. Es erkranken also wirklich mehr Geimpfte als Ungeimpfte, dennoch wurden 931 Personen geschützt (95 %). Entsprechende Beispiele gibt es vom amerikanischen Kontinent, bei welchen Neuausbrüche eingeschleppt wurden. Um die Impfversagerquote möglichst gering zu halten, ist hier die Wiederholungsimpfung besonders wichtig.

• Impfungen nehmen dem Organismus die Chance zur natürlichen Auseinandersetzung mit der Erkrankung. Kombiniert wird dies mit Die natürliche Auseinandersetzung fördert die Entwicklungssprünge des Kindes und das Immunsystem. oder Die natürliche Auseinandersetzung reduziert die spätere Gefahr von Krebs (oder anderen Krankheiten)..

Angeführt werden hierfür persönliche Erfahrungsberichte. Bislang konnten für keine dieser Behauptungen Untersuchungsergebnisse vorgelegt werden, die einer Überprüfung standhielten. Man geht hier von Koinzidenzen aus: Kinder entwickeln sich schnell in den ersten Lebensjahren und Kinder erkranken oft in den ersten Lebensjahren. Entsprechend finden sich in den knapp 40 Jahren, seit systematisch geimpft wird, keine signifikanten Unterschiede bei der Entwicklung von Persönlichkeit, des Immunsystems oder der Reduktion des Krebsrisikos zwischen Geimpften gegenüber Ungeimpften.

Quellen

1. ↑ ^{a b c d} Center of Disease Control: Epidemiology & Prevention of Vaccine-Preventable Diseases – "The Pink Book", 9te Edition, Public Health Foundation. Link
2. ↑ ^{a b} PEI 2005: Ruhen der Zulassung für den Sechsfachimpfstoff Hexavac
3. ↑ P. Reinertet al.; HEXALIS Study Group. Fever as a marker of reactogenicity of an acellular pertussis-containing hexavalent vaccine. (HEXAVAC) in a large-scale, open, randomized safety study in healthy French infants. Hum Vaccin. 2006;2(5):215-21. PMID 17035735
4. ↑ Meldeverpflichtung nach IfSG in Deutschland
5. ↑ B. Keller-Stanislawski et al.: Verdachtsfälle von Impfkomplikationen nach dem Infektionsschutzgesetz und Verdachtsfälle von Nebenwirkungen nach dem Arzneimittelgesetz vom 1.1.2001 bis zum 31.12.2003. In: Bundesgesundheitsbl 47/2004. S. 1151–1164 PDF
6. ↑ ^{a b} C Meyer, S Reiter: Impfgegner und Impfskeptiker - Geschichte, Hintergründe, Thesen, Umgang. Bundesgesundheitsbl. 47, 2004. S.1182–1188 PDF
7. ↑ EMEA, April 2003: EMEA reviews hexavalent vaccines PDF
8. ↑ ^{a b} PEI-Veröffentlichung 2003 zur EMEA-Entscheidung: Kein Zusammenhang zwischen Impfung mit hexavalenten Impfstoffen und Todesfällen PDF
9. ↑ R. von Kries et al.: Sudden and unexpected deaths after the administration of hexavalent vaccines: is there a signal? Eur J Pediatr. 2005;164(2):61-69 PMID 15602672
10. ↑ B. Zinka et al.: Unexplained cases of sudden infant death shortly after hexavalent vaccination. Vaccine. 2006 Jul 26;24(31-32):5779-80. PMID 15908063
11. ↑ R. von Kries: Comment on B. Zinka et al. Vaccine. 2006 Jul 26;24(31-32):5783-4. Epub 2005 Jul 20. PMID 16081190
12. ↑ H.J. Schmitt et al.: B. Zinka et al., Unexplained cases of sudden infant death shortly after hexavalent vaccination. Vaccine. 2006 Jul 26;24(31-32):5781-2. Epub 2005 Jul 21. PMID 16084630
13. ↑ W. Maurer: "Death following hexavalent vaccination." Vaccine. 2005 Dec 1;23(48-49):5461-3. Epub 2005 Jul 27. PMID 16098641
14. ↑ M.M. Vennemann et al.: Sudden infant death syndrome: No increased risk after immunisation. Vaccine. 2006 PMID 16945457
15. ↑ ^{a b c} Shepard CW et al.: Hepatitis B virus infection: epidemiology and vaccination. Epidemiol Rev. 2006; 28:112-25. PMID 16754644
16. ↑ Szucs T: Cost-effectiveness of hepatitis A and B vaccination programme in Germany. Vaccine. 2000;18 Suppl 1:S86-9. PMID 10683559
17. ↑ Robert Koch-Institut: Masern im Jahr 2005 und Ausbrüche in Baden-Württemberg und Nordrhein-Westfalen in der ersten Hälfte des Jahres 2006. Epidemiologisches Bulletin 7. Juli 2006 /Nr. 27 PDF

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