Hepatitis C

Die Hepatitis C ist eine durch das Hepatitis-C-Virus verursachte Infektionskrankheit beim Menschen. Sie zeichnet sich durch eine hohe Rate der Chronifizierung aus (bis 80 %), die im Verlauf zu schweren Leberschädigungen wie der Leberzirrhose und dem Leberzellkarzinom führen kann. Die Übertragung erfolgt parenteral über Blut; eine Therapie ist (je nach Genotyp des Hepatitis-C-Virus) in eingeschränkter Form möglich. Eine Impfung steht derzeit nicht zur Verfügung.

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Erreger

Das Hepatitis-C-Virus (HCV) wurde im Jahre 1988 mit Hilfe gentechnischer Methoden (Nachweis des Erbmaterials) erstmals identifiziert (vorher Hepatitis non-A non-B). Es ist ein 45 nm großes behülltes Einzel(+)-Strang-RNA-Virus und gehört zur Gattung Hepacivirus der Familie der Flaviviridae. Man kann sechs Genotypen und 30 Subtypen unterscheiden. So findet man beispielsweise in Europa und in den USA vorwiegend die Genotypen 1, 2 und 3 und in Afrika Typ 4. Der Mensch ist einziger natürlicher Wirt des HCV.

Übertragung

Bei etwa 30 % der Erkrankungen lässt sich im Nachhinein der Infektionsweg nicht mehr nachvollziehen. Erhöhte Infektionsgefahr besteht für Konsumenten von Drogen wie Heroin, die intravenös konsumieren und dasselbe Spritzbesteck mit anderen Konsumenten teilen. Tätowierungen und Piercings sind bei Verwendung verunreinigter Instrumente ein Risikofaktor. Häufige Infektionswege sind die Verletzung mit spitzen und scharfen Instrumenten (Nadelstichverletzung (NSV)) bei gleichzeitiger Übertragung von kontaminiertem Blut. Das Risiko der Ansteckung nach einer NSV mit bekannt positivem „Spender“ wird in der Literatur mit 3 bis 10 Prozent angegeben, erscheint aber stark abhängig von der Virämie des Index-Patienten.

Auch betroffen waren bis etwa zum Jahr 1990 Hämophilie-Patienten, die bei z. B. operativen Eingriffen auf Spenderblut/-plasma oder auf aus Menschenblut hergestellte Gerinnungspräparate angewiesen waren. Damals wurde Hepatitis C und auch B vielfach unbemerkt auf diese Patienten übertragen. Mit der Einführung moderner Testverfahren, mit deren Hilfe heute über 99 % Hepatitis-C-positiver Spender identifiziert werden können, besteht nur noch ein minimales Risiko einer Ansteckung durch eine Blutübertragung.

Beim Geschlechtsverkehr wird Hepatitis C im Gegensatz zu Hepatitis B nur äußerst selten übertragen. Aber trotzdem sollte man bedenken, dass sich das Virus auch in den Körpersekreten befinden kann und somit auch sexuell übertragen werden könnte.

Das Risiko für eine Übertragung des Virus von der schwangeren Mutter auf das ungeborene Kind liegt für eine normale Entbindung unter 5 %.

Verbreitung

  Zur epidemiologischen Situation der Hepatitis C werden jedes Jahr durch das Robert-Koch-Institut Zahlen veröffentlicht. Diese belaufen sich für das Jahr 2005 auf 8.308 gemeldete Erstdiagnosen in Deutschland (Quelle: RKI, Epidemiologisches Bulletin 13/2006). Davon wurden etwas mehr als 50 % labordiagnostisch festgestellt und waren ohne typisches klinisches Krankheitsbild. Hierbei muss aber darauf hingewiesen werden, dass die Unterscheidung zwischen akuten und schon länger bestehenden HCV-Infektionen nicht möglich ist.

Weltweit sind etwa 170 Millionen Menschen mit dem HC-Virus infiziert, in Deutschland sind 400.000 bis 500.000 Menschen davon betroffen (RKI, Epidemiologisches Bulletin 46/2005).

Diagnostik

Die Diagnose erfolgt durch Nachweis virusspezifischer Antikörper gegen Struktur-und Nichtstrukturproteine mittels Enzymimmunoassays und Immunoblots sowie durch Nachweis von Teilen des Virusgenoms (HCV-RNA) mittels Polymerase-Kettenreaktion (RT-PCR). Liegt ein sicher positiver Antikörpertest und eine im Abstand von mindestens drei Monaten mehrfach negative PCR vor, so kann von einer früheren, ausgeheilten Infektion ausgegangen werden. Eine Leberbiopsie vermag zuverlässige Aussagen über das Stadium der Krankheit (Stadium der Gewebsschädigung) treffen. Anders als bei anderen Hepatiten sind die Transaminase-Werte des Blutes (GGT, GOT, GPT) häufig von der Schwere bzw. dem Stadium der Erkrankung unabhängig und daher kein sicherer Marker für den tatsächlichen Krankheitsverlauf.

Verlauf

Die Hepatitis C ist eine der Infektionskrankheiten, die in der Akutphase aufgrund des meist symptomlosen oder symptomarmen Verlaufs (in 85 % der Fälle) oftmals nicht diagnostiziert werden. Die Erkrankung wird nach einer Inkubationszeit von 20 bis 60 Tagen in vielen Fällen vom Betroffenen gar nicht oder lediglich als vermeintlich grippaler Infekt wahrgenommen. Die Akutphase geht jedoch in mehr als 70 % der Fälle in eine chronische Verlaufsform über. Aufgrund der hohen Virusvariabilität und der wahrscheinlich spezifischen Unterdrückung einer ausreichenden T-Zell-Antwort kommt es zu einer ständigen Vermehrung des Virus und damit zu einer chronischen Infektion. Bleibt die Infektion dann unbehandelt, so führt sie bei ca. einem Viertel der Patienten im Langzeitverlauf nach etwa 20 Jahren zur Leberzirrhose. Außerdem besteht ein erhöhtes Risiko für ein Leberzellkarzinom.

Im Verlauf einer chronischen HCV-Infektion kann es zu weiteren, meist Antikörper-vermittelten Erkrankungen kommen. Zu diesen zählt die Kryoglobulinämie (besonders häufig bei Genotyp 2), das Sjögren-Syndrom, die Panarteriitis nodosa und eine Immunkomplex-Glomerulonephritis.

Heutige Therapie

Die Standardbehandlung besteht inzwischen (Stand 2007) aus einer kombinierten Therapie mit pegyliertem Interferon Alpha (Peginterferon alfa-2a bzw. Peginterferon alfa-2b) und dem Virostatikum Ribavirin über eine Dauer von 24 bis 48 Wochen. Abhängig von dem beim Patienten vorliegenden Genotyp des Virus besteht mit dieser Therapie eine Chance von etwa 50 bis 80 %, das Virus dauerhaft zu eliminieren (Bei den Genotypen 2 und 3 ist die Erfolgswahrscheinlichkeit deutlich höher als beim Genotyp 1). Weitere wichtige Faktoren für einen Therapieerfolg sind Alter, Geschlecht, Viruslast, Dauer der Erkrankung, Körpergewicht und Schädigungsgrad der Leber. Zusätzliche Erkrankungen wie z.B. eine HIV- oder Hepatitis-B-Infektion können den Therapieerfolg erschweren.

Bei der Hepatitis-C-Behandlung ist mit zahlreichen Nebenwirkungen zu rechnen, die je nach Patient unterschiedlich stark ausgeprägt sind. (Peg)-Interferon alpha kann u.a. zu grippalen Symptomen, Müdigkeit, leichtem Haarausfall, Fehlfunktionen der Schilddrüse und psychischen Nebenwirkungen wie z.B. Depressionen, Aggressionen oder Angstzuständen führen. Wenn Patienten bereits eine Vorgeschichte von Depressionen haben, kann in ausgewählten Fällen bereits vor Beginn einer Interferon-Therapie ein Antidepressivum gegeben werden. Die häufigste Nebenwirkung von Ribavirin ist eine Verminderung der roten Blutkörperchen (Hämolyse); diese kann dazu führen, dass die Ribavirin-Dosis reduziert und in schweren Fällen die Therapie vorzeitig beendet werden muss. Die Entscheidung für oder gegen eine Therapie wird individuell gefällt. Wichtig für die Entscheidung sind der jeweilige Krankheitsverlauf, eventuelle Kontraindikationen und die voraussichtlichen Therapiechancen, aber auch die Lebenssituation des Betroffenen. Die Behandlung sollte von einem therapieerfahrenen Arzt durchgeführt und überwacht werden.

Künftige Medikamente

Neben neuen Interferonen und Ersatzstoffen für Ribavirin wird auch an Mitteln geforscht, die das Virus direkt in seiner Vermehrung behindern (Protease- und Polymerasehemmer). In Studien werden diese Wirkstoffe bereits geprüft, eine Zulassung ist jedoch frühestens ab 2009 zu erwarten. Bereits heute zeigt sich in Studien, dass Protease- und Polymerasehemmer allein das Hepatitis-C-Virus nicht eliminieren können; zunächst senken sie die Viruslast deutlich ab, rufen aber rasch Resistenzen hervor, wodurch die Virenmenge wieder ansteigt. Die zusätzliche Gabe von Interferon scheint die Resistenzbildung zu verhindern, weshalb die derzeit laufenden Studien zunehmend dazu übergehen, die neuen Hemmstoffe mit (Peg-)Interferon und ggf. Ribavirin zu kombinieren. Voraussichtlich werden Protease- und Polymerasehemmer die (Peg-)Interferon-Therapie also nicht ersetzen, sondern ergänzen. Ein verträglicherer Ersatzstoff für (Peg-)Interferon ist auch in den kommenden Jahren nicht zu erwarten.

Vorbeugung

Trotz intensiver Bemühungen wurde bis heute kein wirksamer Impfstoff zur aktiven Immunisierung gegen Hepatitis C gefunden. Schutzmaßnahmen bestehen vor allem darin, Blut-zu-Blut-Kontakte mit Infizierten zu vermeiden und bei intravenösem Drogenkonsum immer ein neues Spritzbesteck zu verwenden. Infizierte sollten lernen, "Blut-Vorsicht" zu üben (Aids-Hilfe). Dazu gehört vorwiegend, auf mögliche Blutkontakte aufmerksam zu werden und die gemeinsame Benutzung von Nagelscheren, Rasiermessern und auch Zahnbürsten mit Nicht-Infizierten zu vermeiden.

Es gibt keine Postexpositionsprophylaxe nach einer Infektion mit Hepatitis C, wie sie z. B. bei Hepatitis B oder HIV bekannt ist. Wird eine Hepatitis C jedoch im ersten halben Jahr nach der Infektion entdeckt und behandelt, kann eine 24-wöchige Interferon-Therapie in mehr als 90 % der Fälle zur Heilung führen, bevor die Erkrankung einen chronischen Verlauf nimmt.

Literatur

• H. Wedemeyer, M. Cornberg, M.P. Manns: PEG-Interferone: Bedeutung für die Therapie der Virushepatitis B und C, Dtsch Med Wochenschr. 2001 Jun 1;126 Suppl 1:S68-75. PMID 11450618
• Herrmann E, Sarrazin C.: Hepatitis-C-Virus – Viruskinetik und Resistenzmechanismen. Z Gastroenterol 1998;36:997-1008. PMID 15136939
• Hadem J, Wedemeyer H, Manns MP: Hepatitis als Reisekrankheit. Internist, 2004;45:655-668. PMID 15118829
• Prof. Dr. med. Gert Frösner: Moderne Hepatitisdiagnostik. ISBN 3-932091-50-7
• Stefan Zeuzem: Hepatitis C im Dialog - 100 Fragen - 100 Antworten. ISBN 3-13-133391-X

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