Heilbehandlung

Jede Heilbehandlung ist auch eine rechtliche Beziehung. Diese Rechtsbeziehungen sind Gegenstand dieses Beitrags. Für medizinische Fragestellungen siehe in der Wikipedia unter dem Stichwort Therapie.

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Allgemeine zivilrechtliche Fragen

Es handelt sich bei der Arztbehandlung im Verhältnis Arzt–Patient meist um einen Dienstvertrag (§ 611 BGB). Der im Krankenhaus beschäftigte Arzt wird aufgrund seines Arbeitsvertrages mit dem Krankenhausträger (z. B. der Stadt; dem Zweckverband) tätig; der Patient schließt in der Regel mit dem Krankenhausträger einen gemischten Vertrag, der vorwiegend Dienstvertrag ist, ärztliche Behandlung eingeschlossen (sog. totaler Krankenhausvertrag).

Der Arzt schuldet hierbei keinen bestimmten Heilerfolg (z. B. Krankheitsheilung im engeren Sinne, Schmerzfreiheit, Wiederherstellung bestimmter Körperfunktionen), sondern nur eine Therapie nach den anerkannten Regeln der ärztlichen Heilkunst. Anderenfalls hat der Patient gegen den Arzt bzw. das Krankenhaus einen Schadensersatzanspruch wegen ärztlichen Kunstfehlers (BGH JZ 1987, 877; BGH NJW 1994, 156).

Krankenbehandlungskosten

Bezüglich der Kosten der Arztbehandlung wird das Arzt-Patientenverhältnis meist durch das Versicherungssystem der gesetzlichen Krankenkasse (Gesetzliche Krankenversicherung - GKV) überlagert, wenn zum einen der Patient dort Mitglied ist (ca. 90 % der Bevölkerung in Deutschland), zum anderen der Arzt als Mitglied der kassenärztlichen Vereinigung angehört. Die Behandlungskosten werden dann direkt mit der Krankenkasse abgerechnet, die daher die Krankenversicherungsleistungen im Regelfall als Sachleistung erbringt. Rechtsgrundlage ist im wesentlichen das Sozialgesetzbuch V - gesetzliche Krankenversicherung (SGB-V)

Durchbrochen wird dieses Prinzip dann, wenn Eigenanteile zu zahlen sind oder wie bei Zahnersatz ein Erstattungsprinzip eingeführt wurde, nach welchem der Patient zunächst nur eine Rechtsbeziehung zum Arzt/Zahnarzt hat und die von ihm verauslagten Kosten von der Krankenkasse erstattet bekommt. Dies ist ansonsten ein typisches Strukturmerkmal der privaten Krankenversicherung, wird aber auch dort bisweilen durch Kostenzusagen direkt an Ärzte und Krankenhäuser durchbrochen.

Bei einer privatärztlichen Behandlung werden im Rahmen allgemeiner Geschäftsbedingungen (Allgemeine Geschäftsbedingungen - AGB) meist die Gebührenordnung für Ärzte (GoÄ) bzw. für Gebührenordnung für Zahnärzte (GoZ) zugrunde gelegt. Nach diesen Grundsätzen erstatten private Krankenversicherungen und staatliche Beihilfestellen (für Beamte, Richter) die Krankenbehandlungskosten.

Strafrechtliche Fragen

Jede Heilmaßnahme und Untersuchung ist eine Körperverletzung

Eine Untersuchung oder Heilbehandlung bedarf stets der Einwilligung; ansonsten handelt es sich um eine strafbare Körperverletzung nach § 223 StGB. Dies gilt auch dann, wenn der Arzt nur das Beste für seinen Patienten will und nach den anerkannten Regeln der ärztlichen Heilkunst handelt; dies ist die Meinung in der ständigen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs. Die Rechtslehre vertritt einen anderen Standpunkt. Sie will den gelungenen ärztlichen Heileingriff nicht als eine tatbestandliche Körperverletzung sehen.

Straffreiheit entsteht durch Patienteneinwilligung

Hauptartikel Informierte Einwilligung

Eine Einwilligung in eine Arztbehandlung hat auch bei einer bestehenden rechtlichen Betreuung grundsätzlich die betreute Person (der Patient selbst) zu erteilen. Vor jeder Behandlung muss der Patient seine Einwilligung geben (Ausnahme: Notfallbehandlung nach mutmaßlicher Einwilligung). Dies führt nach § 228 StGB zur Straffreiheit des behandelnden Arztes (BGH NStZ 1996, 34; BVerfGE 52, 131 /170).

Bei einwilligungsfähigen Patienten hat der Arzt den aktuell geäußerten Willen des angemessen aufgeklärten Patienten zu beachten, selbst wenn sich dieser Wille nicht mit den aus ärztlicher Sicht gebotenen Diagnose- und Therapiemaßnahmen deckt (Bundesärztekammer, Grundsätze für die ärztliche Sterbebegleitung, Stand 1. Mai 2004).

Die Einwilligungserklärung sollte grundsätzlich ausdrücklich erfolgen. Die wirksame Einwilligung des Patienten ist zwingende Voraussetzung der ärztlichen Behandlung. Eine Einwilligung kann nur wirksam sein, wenn der Patient vorher aufgeklärt wurde oder eindeutig darauf verzichtet hat.

Die Bindungswirkung einer Patientenverfügung ist nach deutschem Recht, anders als nach österreichischen, bisher nicht abschließend geklärt. Das Bundesjustizministerium bereitet derzeit (Ende 2006) einen Gesetzesentwurf vor.

Patient muss einsichts- und steuerungsfähig sein

Wirksam einwilligen kann nur, wer einwilligungsfähig ist. Einwilligungsfähig sind auch Betreute und Minderjährige, wenn sie die nötige Einsichtsfähigkeit besitzen (letztere meist ab 14 Jahren). Nur wer einwilligungsfähig ist, kann auch wirksam eine Behandlung ablehnen.

Im übrigen kann bei bestimmten komplizierten Eingriffen Einwilligungsunfähigkeit bestehen, bei anderen einfachen Maßnahmen jedoch nicht. Z. B. wird jemand, der geistig behindert ist und sich eine Schnittwunde zugezogen hat, sicher erkennen können, dass diese behandelt werden muss. Dagegen wird er Sinn und Zweck einer Bestrahlungstherapie nur schwer erfassen. Bei Personen mit psychischen Erkrankungen kann es auch sein, dass sie die Aufklärung verstehen, aber aufgrund krankheitsbedingter innerer Zwänge keine freie Entscheidung für die Behandlung treffen können.

Diese Fähigkeit im Einzelfall soll zunächst der Arzt beurteilen, denn er ist ja auch derjenige, um dessen mögliche Strafbarkeit es geht. Allerdings muss bei einem Patienten unter rechtlicher Betreuung auch der Betreuer, da er die Interessen des Betreuten zu vertreten hat, für sich entscheiden, ob der Betreute fähig ist, in eine Behandlung einzuwilligen oder nicht. Könnte der Betreute in diesem Sinne in die Behandlung einwilligen, verweigert sie diese Einwilligung aber, so kann der Betreuer nicht ersatzweise einwilligen; auch dann nicht, wenn die Gesundheitsfürsorge zu seinem Aufgabenkreis zählt.

lebensrettende Notfallbehandlung und mutmaßliche Einwilligung

Nur wenn es um Leben oder Tod geht und sofort gehandelt werden muss, gibt es andere Kriterien in der Rechtsprechung. Liegen hier weder vom Patienten noch von einem gesetzlichen Vertreter oder einem Bevollmächtigten Erklärungen vor oder können diese nicht rechtzeitig eingeholt werden, so hat der Arzt so zu handeln, wie es dem mutmaßlichen Willen des Patienten in der konkreten Situation entspricht. Lässt sich der mutmaßliche Wille des Patienten nicht anhand der genannten Kriterien ermitteln, so handelt der Arzt zum Besten des Patienten, wenn er die ärztlich indizierten Maßnahmen trifft. Sobald jedoch Anhaltspunkte für einen entgegenstehenden Willen des Patienten ersichtlich sind, ist dieser Wille zu resprektieren und entsprechend zu handeln, sei dieser Wille auch noch so "unvernünftig".

Zur Einwilligung ist eine Patientenaufklärung notwendig

Hauptartikel Ärztliche Aufklärung

Patienten haben ein Recht, in einem persönlichen Gespräch von ihrem Arzt vor der Behandlung verständlich, sachkundig und angemessen aufgeklärt und beraten zu werden (BGH JZ 1991, 983).

Es müssen benannt werden:

Die Aufklärung umfasst je nach Erkrankung:

• die geeignete Vorbeugung,
• die Diagnose,
• Nutzen und Risiken diagnostischer Maßnahmen,
• Nutzen und Risiken der Behandlung sowie der zur Anwendung kommenden Arzneimittel und Medizinprodukte
• Chancen der Behandlung im Vergleich zum Krankheitsverlauf ohne Behandlung,
• die Behandlung der Erkrankung und ihre Alternativen, soweit sie mit unterschiedlichen Risiken verbunden sind,
• Nutzen und Risiken der Behandlung sowie
• eine eventuell erforderliche Nachbehandlung.

Aufklärung und Beratung müssen auch für Patienten. die sich mit dem Arzt sprachlich nicht verständigen können, verstehbar sein. Der Arzt muss sich davon überzeugen, dass der Patient die Information versteht und verstanden hat. Der Arzt ist allerdings nicht für die Hinzuziehung eines Dolmetschers verantwortlich und kann eine Behandlung ablehnen, soweit es sich nicht um einen Notfall handelt.

Zeitpunkt der Aufklärung

Der Patient muss rechtzeitig vor der Behandlung aufgeklärt werden. Der richtige Zeitpunkt hängt von der Art der Behandlung und ihrer Dringlichkeit ab. Wird ein Eingriff geplant, dann muss die Aufklärung spätestens zum Zeitpunkt der Entscheidung über die Vornahme des Eingriffs erfolgen (BGH NJW 1993, 2372). Auch bei kleineren Eingriffen, die stationär vorgenommen werden, muss eine Aufklärung rechtzeitig am Tag davor stattfinden. Bei ambulanten Eingriffen kann dagegen eine Aufklärung erst am Tage des Eingriffs noch rechtzeitig sein.

Umfang der Aufklärung

Der Umfang der Aufklärung richtet sich insbesondere nach der Schwere und der Dringlichkeit des Eingriffs. Je dringlicher der Eingriff ist, desto weniger Zeit bleibt für die Information; trotzdem muss, von Ausnahmefällen abgesehen, eine Aufklärung erfolgen (BGHSt 12, 382; BGH NJW 1992, 743).

Im allgemeinen genügt eine Aufklärung "im großen und ganzen". Der Patient muss also nicht über medizinische Details informiert werden, sondern es reicht aus, wenn die für die Lebensführung des Patienten wichtigen Informationen gegeben werden (BGH NJW 1994, 301). Dies sind insbesondere der Nutzen der Behandlung, ihre Risiken, die Auswirkungen und Verhaltensanweisungen für die weitere Lebensführung. Über in der Bevölkerung allgemein bekannte Risiken einer Behandlung, z. B. Risiko von Wundinfektionen) oder Embolien muss nicht aufgeklärt werden (BGH NJW 1980, 633; NJW 1986, 780 bez. Embolie; BGH 1991, 1541 bez. Infektion).

Auch über Nutzen und Risiken der Anwendung von Arzneimittel und Medizinprodukten muss der Arzt aufklären. Patienten haben über die allgemeine Informationspflicht des Arztes hinaus das Recht zu fragen. Der Arzt ist verpflichtet, auf diese Fragen wahrheitsgemäß, vollständig und verständlich zu antworten.

Verzicht auf die Aufklärung

Patienten haben das Recht, auf die ärztliche Aufklärung zu verzichten. Dies sollten Patienten eindeutig äußern. Der Arzt hat nicht das Recht, von der Aufklärung nach eigenem Ermessen abzusehen, wenn Leben oder Gesundheit des betroffenen Patienten durch die Aufklärung erheblich und konkret gefährdet würde.

Einwilligungsunfähigkeit des Patienten

Liegt beim Patienten unter rechtlicher Betreuung die nötige Einsichts- und Steuerungsfähigkeit vor, kann er nur höchstpersönlich die Einwilligung erklären oder diese Verweigerung, nicht jedoch der Betreuer. Fehlt es aber an dieser Fähigkeit, muss sich der Betreuer vom Arzt entsprechend aufklären lassen, er sollte keinesfalls darauf verzichten. Gegenüber dem Betreuer hat der Arzt in solchen Fällen auch keine Schweigepflichten (§ 203 StGB). Das gleiche gilt, soweit der Patient eine Vorsorgevollmacht erteilt hat, die ausdrücklich die Entscheidung über medizinische Fragen beinhaltet (§ 1904 Abs. 2 BGB).

Zwangsbehandlung zulässig?

Siehe hierzu den Artikel Zwangsbehandlung.

Vormundschaftsgerichtliche Genehmigung

Besonders gefährliche Behandlungen muss der Betreuer (und auch ein Bevollmächtigter) vom Vormundschaftsgericht genehmigen lassen (§ 1904 Absatz I u. II BGB). Im Abschlussbericht der Bund-Länder Arbeitsgruppe "Betreuungsrecht" zur 74. Konferenz der Justizministerinnen und - minister im Juni 2003 werden ab Seite 159 Psychopharmaka benannt, die wegen stark schädigenen Nebenwirkungen als genehmigungsbedürftig eingestuft werden. Diskutiert wird besonders potente Psychopharmaka wie Leponex und Lithium, die Langzeitbehandlung mit Neuroleptika und Antikonvulsiva, z.B. Glianemon, Atosil und Neurocil, wegen der damit verbundenen Gefahr von Spätfolgen durch eine Liste ins Gesetz aufzunehmen, "um die bedenkenlose (unkontrollierte) Anwendung einzudämmen".

Siehe hierzu unter: Genehmigung der Heilbehandlung

Ausnahme bei Eilbedürftigkeit der Behandlung

Liegt besondere Eilbedürftigkeit vor, darf der Betreuer (bzw. Bevollmächtigte) ausnahmsweise auch in gefährliche Behandlungen ohne gerichtliche Genehmigung einwilligen. Die Genehmigung wird dann auch nicht nachträglich erforderlich (§ 1904 Abs. 1 Satz 2 BGB).

Spezielle Fragen

Arzneimittelerprobung

Die wissenschaftliche Erprobung von Arzneimitteln am Betreuten ist in den §§ 40 - 42 des Arzneimittelgesetzes geregelt. Der Betreuer kann für den Betreuten nur unter strengen Voraussetzungen in die klinische Prüfung eines Arzneimittels einwilligen (§ 41 Abs. 3 Nr.2 ArzneimittelG). Einzelheiten vgl. Holzhauer NJW 1992, 2325.

Schwangerschaftsabbruch

Wenn die allgemeinen Voraussetzungen für einen straflosen Abbruch der Schwangerschaft gegeben sind, kommt es zunächst auf die Einwilligung der Frau an. Ist sie nicht einwilligungsfähig, ist streitig, ob der Betreuer an ihrer Stelle einwilligen kann (vgl. Dreher/Tröndle, StGB-Kommentar Rz. 14 vor § 218); das wird zu bejahen sein, wenn die Abtreibung dem Wunsch der Betreuten nicht widerspricht (§1901 BGB). Eine Genehmigung des Vormundschaftsgerichts nach § 1904 BGB ist mangels Gefährlichkeit im Regelfall entbehrlich.

Organspenden

Die Zulässigkeit von Organspenden aus dem Körper des Betreuten ist gesetzlich nicht geregelt; sie richtet sich nach dem Wohl des Betreuten, § 1901 BGB. Bei Einwilligungsunfähigkeit ist die Einwilligung des Betreuers erforderlich (der Aufgabenkreis ,,Heilbehandlung" genügt nicht, erforderlich ist der ausdrückliche Aufgabenkreis z.B. ,,Organspende der linken Niere an die Tochter . . .,,). Da das Fehlen eines Organs immer einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden darstellt, ist stets die Genehmigung des Vormundschaftsgerichts erforderlich. Eine Betreuung mit dem Aufgabenkreis ,,Ausstellen eines Organspendeausweises" gibt es nicht (AG Mölln FamRZ 1995, 188).

Untergebrachte Patienten

Ist anlässlich der ärztlichen Behandlung eine Freiheitsentziehung im Sinne von § 1906 Abs. 4 BGB erforderlich (z.B. weil der Patient nach der Operation gefesselt werden muss oder mit Schlafmitteln am Weggehen gehindert werden muss), ist zusätzlich eine Genehmigung des Vormundschaftsgerichts nach § 1906 BGB notwendig. Es gibt also Fälle, in denen sowohl die Genehmigung nach § 1904 BGB wie nach § 1906 BGB erforderlich sind, als auch Fälle, in denen nur die eine oder andere (oder keine) Genehmigung der ärztlichen Behandlung benötigt werden.

Vorläufige Betreuung für Bluttransfusion - Auch bei Zeugen Jehovas möglich

Im entschiedenen Fall hatte eine Angehörige der Zeugen Jehovas vor einer Operation die Durchführung von Blutübertragungen aus religiösen Gründen abgelehnt. Nach der Operation geriet sie in einen lebensbedrohenden Zustand und wurde bewusstlos. Ohne Bluttransfusion wurden die Heilungschancen von den Ärzten auf Null eingeschätzt. Der Ehemann erwirkte seine Bestellung zum vorläufigen Betreuer im Gesundheitsbereich und genehmigte die erforderlichen insgesamt 13 Bluttransfusionen. Ein von der betroffenen Ehefrau schon vor dem Vorfall mit der Ausführung ihres Willens beauftragter Bevollmächtigter legt gegen die Betreuungsanordnung Beschwerde ein, mit der sich letztlich das Bundesverfassungsgericht zu befassen hatte. Dieses hat entschieden, dass die Betreuerbestellung aus verfassungsrechtlicher Sicht nicht zu beanstanden ist. Dabei wird u.a. argumentiert, dass bei der bewusstlosen und damit zu einer Äußerung und zu eigenverantwortlicher Entscheidung unfähigen Betroffenen, die vom Vormundschaftsgericht geäußerten Zweifel, ob die Betroffene in Kenntnis ihres aktuellen Zustandes weiterhin auf lebenserhaltende Maßnahmen verzichtet hätte, durchaus legitim seien: BVerfG, Beschluss v. 2. August 2001 - 1 BvR 618/93 Quelle: NJW 2002, 206

Siehe auch

Patientenrecht, Therapie, Einwilligungsfähigkeit, Betreuung, Vorsorgevollmacht, Patientenverfügung, Arzthaftung, Behandlungsfehler, Patient-Arzt-Beziehung, Informierte Einwilligung, Compliance (Medizin), Adhärenz

Literatur

Bücher

• Laufs (Hrsg.): Handbuch des Arztrechts, Heidelberg, 3. Aufl. 2002, ISBN 3406486460
• Ulsenheimer: Arztstrafrecht in der Praxis, Heidelberg, 3. Aufl. 2003, ISBN 3811408410

Zeitschriftenbeiträge

• Amelung: Probleme der Einwilligungsfähigkeit; RuP 1995, 20
• Baumann: Fehlende Rechtsgrundlage bei ärztl. Zwangsbehandlung Untergebrachter; NJW 1980, 1873
• Baumann/Hartmann: Die zivilrechtliche Absicherung der Patientenautonomie am Ende des Lebens aus der Sicht der notariellen Praxis; DNotZ 2000, 594
• Braun/Fiala/Müller: Genehmigungserfordernisse im Bereich der med. Gesundheitsfürsorge; RPfleger 2002, 597
• Bühler/Kren/Stolz: Sterbehilfe – Sterbebegleitung – Patientenverfügung; BtPrax 2002, 232
• Coeppicus: Behandlungsabbruch, mutmaßlicher Wille und Betreuungsrecht; NJW 1998, 3381
• Dose: Medikamentöse Versorgung als Heilbehandlung; FamRZ 1993, 24
• Eisenbart: Stellvertretung in Gesundheitsangelegenheiten; MedR 1997, 305
• Gründel: Einwilligung des Betreuers in den Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen; NJW 1999, 3391
• Hartmann: Patientenverfügung und psychiatrische Verfügung – Verbindlichkeit für den Arzt? NStZ 2000, 113
• Kern: Die Bedeutung des BtG für das Arztrecht, MedR 1991, 66
• Schreiber: Die medikamentöse Versorgung als Heilbehandlung gem. § 1904 BGB; FamRZ 1991, 1014 und Diskussion hierzu in FamRZ 1993, 26
• Thar: Einwilligung in Heilbehandlung – durch den Betreuten – durch den Betreuer; BtPrax 1994, 91
• Uhlenbruck: Vorab-Einwilligung und Stellvertretung bei der Einwilligung in einen Heileingriff; MedR 1992, 134
• Weidhaas: Der Kassenarzt zwischen Betrug und Untreue; ZMGR 2003, 52
• Wojnar / Bruder: Ärztliche Tätigkeit und das BtG, BtPrax 1993, 50
• Wolter-Henseler: Gefährliche medizinische Maßnahmen? BtPrax 1995, 168
• ders.: Betreuungsrecht und Arzneimittel – wann ist eine medikamentöse Behandlung genehmigungspflichtig? BtPrax 1994, 183

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