Hämorrhoiden

Hämorrhoiden bzw. Hämorriden (griechisch haíma = Blut, rhéin = fließen) sind arteriovenöse Gefäßpolster, die ringförmig unter der Enddarmschleimhaut angelegt sind und dem Feinverschluss des Afters dienen. Wenn von Hämorrhoiden gesprochen wird, sind damit aber meist vergrößerte oder tiefer getretene Hämorrhoiden im Sinne eines Hämorrhoidalleidens gemeint, die Beschwerden verursachen.

Veraltete Bezeichnungen für Hämorrhoiden sind blinde Adern, goldene Adern oder Hermoriden.

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Anatomie

Das Rektum und der Anus bilden den letzten Teil des Verdauungstraktes. Der Anus besteht aus verschiedenen Muskeln, die als Schließmuskel (Sphinkter) fungieren. Darüber hinaus existiert ein so genannter arterio-venöser Schwellkörper (Corpus cavernosum recti), der zusammen mit dem äußeren und inneren Sphinkter den Verschluss des Afters sichert. Diese Sphinkter öffnen sich reflektorisch (Musculus sphincter ani internus) bzw. willkürlich (Musculus sphincter ani externus) bei der Stuhlentleerung. Das Corpus cavernosum recti (auch Plexus hämorrhoidalis internus genannt), besteht aus einem Geflecht von Sinusoiden (Blutgefäße, die im Gegensatz zu Venen keine muskulären Wandanteile besitzen), welche mit arteriellem Blut der Arteria rectalis superior gespeist werden. Der venöse Abfluss erfolgt über durch den inneren Schließmuskel laufende Venen, weshalb es bei Betätigung der Bauchpresse zu einer verstärkten Füllung des Corpus cavernosum recti kommt. Entsprechend dem Verlauf der versorgenden Endarterien entstehen Hämorrhoidalknoten bei den Positionen 3, 7 und 11 Uhr in Steinschnittlage (Rückenlage mit angewinkelten Beinen). Neuere anatomische Untersuchungen haben allerdings gezeigt, dass zusätzliche Endäste an anderer Position existieren, die Ursache von Rezidiven nach Hämorrhoidenbehandlung sein können. Hier sei auf den Lageunterschied zur Analfissur bei 6 und 12 Uhr hingewiesen.

Symptome und ihre Ursachen

Jeder gesunde Mensch hat drei Gefäßpolster (Plexus hämorrhoidalis internus), die bei Vergrößerung oder Tiefertreten (Prolaps) zu einem „Hämorrhoidal-Leiden“ führen.

Typische Symptome sind Blutungen (Hämatochezie = hellrotes Blut beim Stuhlgang), Druckgefühl, Juckreiz (Pruritus), Hautausschlag (Ekzem oder Dermatitis) und im fortgeschrittenen Stadium Störungen der Stuhl-Kontinenz (Fähigkeit, Stuhl und Darmwinde sicher zu halten).

Die Ursachen des Hämorrhoidal-Leidens sind nicht sicher geklärt, eine Rolle spielen wohl ballaststoffarme Kost, der aufrechte Gang, langes Sitzen, genetische Veranlagung (Bindegewebsschwäche) sowie ungünstige Stuhlgewohnheiten (lange „Toilettensitzungen“, starkes Pressen).

Eine ähnliche Erkrankung mit der Bezeichnung Analthrombose (= unechte Hämorrhoiden) (teilweise irrtümlich als „äußere Hämorrhoiden“ bezeichnet) entsteht durch Ausbildung eines Blutgerinnsels (Thrombus) in den Venen der Analhaut und wird medizinisch exakt Perianalthrombose genannt. Hier zeigt sich ein blauschwarzer, sehr druckschmerzhafter, prallelastischer Knoten neben dem After. Die Erkrankung ist in der Regel harmlos und heilt unter begleitender Therapie mit Sitzbädern und örtlichen Schmerzmitteln von selbst. Nur wenn der Patient den Schmerz nicht aushalten kann oder Zweifel an der Diagnose bestehen, ist eine operative Entfernung nötig. Diese kann in örtlicher Betäubung ambulant erfolgen.

Verbreitung

Rund 50 Prozent der über 50-Jährigen leiden unter Hämorrhoiden. Die Erkrankung kann aber durchaus auch weit vor diesem Alter auftreten, wobei Frauen und Männer gleichermaßen betroffen sind.

Einteilung in vier Stadien

Die krankhafte Vergrößerung der Hämorrhoiden wird in 4 Stadien eingeteilt. Zwischenstufen zwischen den einzelnen Stadien sind möglich. Kritiker dieser Einteilung weisen darauf hin, dass die Unterscheidung zwischen 2. und 3. Grad nur auf der Angabe des Patienten, die Hämorrhoiden zurückschieben zu müssen, beruhe und keine therapeutische Konsequenz habe.

Hämorrhoiden 1. Grades:

• Die Hämorrhoiden sind nicht von außen sichtbar, sie können nur proktoskopisch dargestellt werden
• Die Knoten wölben sich nur leicht innerhalb des Darmrohres vor. Voll reversibel, es treten normalerweise keine Schmerzen auf.

Hämorrhoiden 2. Grades:

• Die Knoten fallen beim Pressen in den Analkanal vor, ziehen sich aber nach kurzer Zeit von selbst wieder zurück.
• Die Hämorrhoiden sind allein nicht mehr rückbildungsfähig

Hämorrhoiden 3. Grades:

• Ein oder mehrere Knoten können bei Anstrengungen spontan vorfallen. Nach dem Stuhlgang ziehen sie sich nicht mehr von selbst zurück. Die Reposition (Hineinschieben) ist aber noch möglich.
• Es kann zur Einklemmung und Blutung kommen.

Hämorrhoiden 4. Grades:

• Entspricht einem Analprolaps (Tiefertreten).
• Die Reposition (Hineinschieben) ist nicht mehr möglich.

Behandlung

Hämorrhoiden können mit anderen Erkrankungen verwechselt werden. Deshalb ist vor einer Behandlung eine Untersuchung durch einen Proktologen sinnvoll. Dieser hat genügend Erfahrung, um sicher feststellen zu können, ob es sich um Hämorrhoiden oder um eine Thrombose handelt (Blutgerinnsel am Afterrand), ob eine Fistel (entzündeter Verbindungsgang zwischen Darm und Haut) oder Fissur (Riss in der Schleimhaut) vorliegt.

Eine universelle Behandlungsmethode gibt es nicht. Der behandelnde Arzt muss sich je nach Stadium (1.-4. Grad), individueller Anatomie und Beschwerden des Patienten und nicht zuletzt aufgrund seiner persönlichen Berufserfahrung für eine Behandlungsmethode entscheiden. Normalerweise reichen bei Hämorrhoiden des 1. und 2. Grades kleinere ambulante Eingriffe aus. Bei Hämorrhoiden ab 3. und 4. Grad kann meist nur noch eine Operation Abhilfe schaffen.

Behandlung der Symptome

In frühen Stadien der Erkrankung kann eine deutliche Besserung bereits eintreten, wenn auf faserreiche Nahrung (Ballaststoffe), körpergerechtes Stuhlverhalten und die richtige Hygiene umgestellt wird. Das ist aber nur bei Hämorrhoiden 1. und allenfalls frühen 2. Grades ausreichend. Die Beschwerden können durch lauwarme Sitzbäder mehrmals am Tag und milde Stuhlaufweicher gelindert werden. Noch effektiver bessern sich die Symptome durch Verwenden von Salben, Zäpfchen oder Analtampons (Zäpfchen mit Mulleinlage). Die bereits eingetretene Vergrößerung geht aber normalerweise nicht mehr zurück.

Ambulante Maßnahmen

Bei Hämorrhoiden 1. und 2. Grades versucht man durch kleinere ambulante Eingriffe eine Operation zu vermeiden, oder zumindest einige Jahre aufzuschieben. Dazu greift man unter anderem zu folgenden Behandlungsmethoden:

• Verödung (Sklerosierung nach Blond oder Blanchard): Kleinere Hämorrhoidalknoten werden mit einem rohrförmigen Gerät (Anoskop) festgehalten und es wird eine spezielle Flüssigkeit (Phenolmandelöl oder Chininlösungen, Ethoxysklerol u. ä.) eingespritzt. Die dadurch verursachte Entzündungsreaktion soll über eine darauf folgende Vernarbung lokal den Blutfluß vermindern, die Hämorrhoiden schrumpfen lassen und die Hämorrhoidalknoten auf der Unterlage fixieren. Das relativ einfache und kostengünstige Verfahren wird in der Regel in mehreren Teilbehandlungen im Abstand von zirka 4 bis 6 Wochen durchgeführt und verläuft normalerweise völlig schmerzlos. Es besteht eine geringe Gefahr der Bildung von Nekrosen, vor allem bei schlechter Injektionstechnik. Die Wahrscheinlichkeit für ein erneutes Auftreten ist groß (hohe Rezidivquote).

• Infrarotbehandlung (Infrarotkoagulation): Mit Hilfe eines Infrarotlichtgerätes wird Gewebe an mehreren Stellen am Ursprung der Hämorrhoide stark erhitzt. Das Gewebe verschorft und bildet sich zurück. Die Behandlung verursacht für gewöhnlich keine Schmerzen. Es kann jedoch auch hier zur Nekrosenbildung kommen. Die Rezidivquote ist hoch.

• Gummibandligatur (auch Gummiligatur nach Barron): Der Knoten wird durch ein darüber gestülptes Gummiband abgeklemmt (Ligatur) und fällt in den folgenden Tagen ab. Dies ist die am häufigsten gewählte Behandlung von Hämorrhoiden 2. Grades. Die Rezidivquote ist noch relativ hoch. Risiken der meist harmlosen Behandlung bestehen bei der Einnahme von blutverdünnenden Medikamenten (Nachblutung) und Latex-Allergie (selten auch schwerwiegende, allergische Reaktionen) sowie chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (Fistelbildung) und HIV-Infektion (Infektionen).

• Kryohämorrhoidektomie (Vereisung): Mit Hilfe von Lachgas oder flüssigem Stickstoff werden die Knoten bei minus 90 Grad Celsius eingefroren. Ab einer Behandlungszeit von drei Minuten stirbt dabei das Gewebe ab. Nach ungefähr zwei Wochen wird es dann abgestoßen. Die meisten Ärzte sehen die Methode aber aufgrund des schwer zu kontrollierenden Ausmaßes der Kältewirkung heute als veraltet an.

Operationsverfahren

• Hämorrhoidektomie: Es gibt mehrere recht unterschiedliche Hämorrhoidektomie-Techniken, die jeweils nach ihren Erfindern benannt sind. Von Bedeutung sind darunter vor allem die Verfahren mit offener Wundheilung nach Milligan-Morgan, gelegentlich auch Dreizipfelmethode genannt oder auch die Methode nach Parks. Zur Rekonstruktion des Analkanals, wie sie bei nach außen fixierten Hämorrhoiden des 4.Grades gelegentlich erforderlich ist, wird meist nach Fansler-Arnold vorgegangen. Alle Verfahren werden bei Vollnarkose durchgeführt und erfordern in der Regel einen mehrtägigen Krankenhausaufenthalt (stationär). Die Heilzeit von mehreren Wochen verläuft schmerzhaft.

• Stapler-Hämorrhoidopexie nach Longo: Ein weniger schmerzhaftes geschlossenes Verfahren, bei dem unter Anwendung eines speziellen Operationsgeräts (Stapler) die Analhaut geliftet wird. Für Hämorrhoiden des 3. Grades hat sich diese Technik bereits weit verbreitet.

• Dopplergesteuerte Hämorrhoidal-Arterien-Ligatur (HAL) nach Morinaga: Ein 1995 erstmals vorgestelltes, minimal-invasives Verfahren für Hämorrhoiden 2. und frühen 3. Grades, bei dem kein Gewebe entfernt, sondern lediglich die Versorgungsarterien der Hämorrhoiden abgebunden werden. Die Gefäße werden dabei mit einer speziellen Ultraschallsonde (Doppler-Proktoskop) gezielt aufgesucht. Dadurch beginnen die Hämorrhoidalknoten allmählich zu schrumpfen. Etwas höhere Rezidivquote.

Neuentwicklungen

Noch aktuellere Verfahren werden nur von vereinzelten Spezialisten durchgeführt, oder befinden sich im Versuchsstadium.

• Minimal-invasive, subanodermale submuköse Hämorrhoidoplastie (MISSH): Dieses Verfahren wurde 1996 von dem Kaiserslauterer Chirurgen G. Burgard entwickelt und wird seitdem von ihm selbst, inzwischen aber auch von einigen weiteren Spezialisten im In- und Ausland angewendet. Die Technik eignet sich auch bei fixierten Prolapsformen 4. Grades und bietet die Möglichkeit, im Gegensatz zu zirkulären Verfahren (wie z.B. Longo) lediglich einzelne Knoten zu operieren. Dabei wird die entsprechende Versorgungsarterie abgeschnürt, der Knoten mobilisiert, überflüssiges Hämorrhoidalgeflecht mit einem Shaver entfernt und die Haut mittels analem Lifting in einem schmerzarmen Bereich gerafft.

• Submuköse Ligatur: Seit dem Jahr 2004 wird in Berlin nach einem neuen minimal-invasiven Verfahren operiert: Bei allen dargestellten Methoden zur Behandlung von Hämorrhoiden wird die Darmschleimhaut (Mukosa und Submukosa) bei einer Operation verletzt. Die Folge dieser operativ bedingten Verletzung der Darmschleimhaut sind sehr schmerzhafte anale Wunden, die u. U. eine sehr lange Heilungszeit haben. Die submuköse Ligatur dagegen ist ein minimalinvasives Verfahren ("Schlüsselloch-Verfahren"), das die operative Verletzung der Darmschleimhaut vermeidet. Zur Behandlung der erkrankten Hämorrhoiden ist lediglich ein kleiner Einstich in der Darmschleimhaut erforderlich. Der Operateur führt durch den kleinen Einstich mit einem besonderen Operationswerkzeug einen dünnen Faden unter die Darmschleimhaut,legt den Faden um die zu behandelnden Hämorrhoiden und bindet diese ab (Ligatur). Der Faden bindet ausschließlich das hämorrhoidale Gefäß ab. Die abdeckende Schleimhaut bleibt bis auf den kleinen Einstich unverletzt. Da keine nur schwer heilenden anale Wunden entstehen, bleiben dem Patienten post-operative Schmerzen erspart und die Gefahr einer post-operativen Entzündung ist minimal. Der Faden löst sich innerhalb weniger Wochen - vom Patienten unbemerkt - vollständig auf. Bis zu 7 hämorrhoidale Knoten können in einer Sitzung behandelt werden. Der Eingriff ist schmerzlos und erfolgt in örtlicher Betäubung oder in Narkose.

• Transanale Hämorrhoiden Desarterialisation (THD): Sehr vielversprechend erscheint die kürzlich vorgestellte minimal-invasive THD-Methode, die von Prof. Dal Monte in Bologna entwickelt wird. Sie erweitert die HAL-Methode und ergänzt zusätzliche Nähte (dem Anallifting bei der MISSH nach Burgard ähnlich), die den Hämorrhoidalknoten in den Analkanal zurückziehen. Beim Schrumpfen des Knotens soll sich derselbe Erfolg erzielen lassen, wie durch die Naht der Longo-Operation.

Risiken und Komplikationen der operativen Behandlung

• Postoperative Blutungen und Schmerzen
• In seltenen Fällen verengt sich durch Narbengewebe der Anus, was den Stuhlabgang erschweren könnte. Diese Schließmuskelenge (Anal-Stenose) kann vorübergehend oder anhaltend sein.
• Die Operation kann auch die Kontrolle des Stuhlgangs beeinträchtigen. Dieses Problem ist in der Regel zeitlich begrenzt und verbessert sich mit der Zeit.
• Es können sich später erneut vergrößerte Hämorrhoiden bilden (Rezidiv).