Grippeimpfung

Die Grippeimpfung ist eine vorbeugende Maßnahme zur Verhinderung einer Influenza-Erkrankung („echten Grippe“), die nicht mit einem banalen „grippalen Infekt“ (einer Erkältung) verwechselt werden darf.

Es wird empfohlen, die Impfung – wenn sinnvoll, siehe unten – möglichst jedes Jahr in der Zeit von September bis November durchführen zu lassen. Eine Impfung ist jedoch auch zu einem späteren Zeitpunkt noch möglich und sinnvoll, da der Impfschutz bereits 7 bis 14 Tage nach der Impfung voll ausgeprägt ist. Der nach einer Impfung gebildete Schutz ist 6 bis 12 Monate wirksam.

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Wer geimpft werden sollte

  Eine Empfehlung für die Impfung gilt vor allem für Risikopersonen (Säuglinge, alte Menschen, Personen mit geschwächtem Immunsystem), Mitarbeiter im Gesundheitswesen und Personen, die häufig mit Kranken in Kontakt kommen. D. h., dass in diesen Gruppen die Impfung forciert und die Durchimpfungsrate auf über 70% gesteigert werden sollte.

Das Risiko für gesunde Säuglinge und Kleinkinder, während der Grippesaison aufgrund von Erkrankungen des Atemtrakts in ein Krankenhaus aufgenommen werden zu müssen, ist ähnlich hoch wie bei erwachsenen Hochrisikopatienten oder bei Älteren (Izurieta HS et al, NEJM 2000; 342:232-9), was nach Ansicht vieler Ärzte eine routinemäßige Impfung rechtfertigt.

In der aktuellen Empfehlung der STIKO (Juli 2006), die seit dem Infektionsschutzgesetz in Deutschland amtlich-verbindlichen Charakter hat, wird die Influenza-Impfung jedoch weiterhin unverändert nur für Personen über 60 Jahre als Standard-Impfung (S) empfohlen. Für andere Personen in Deutschland ist die Influenza-Impfung durch die STIKO bei Vorliegen einer „Indikation“ (I) empfohlen, z. B. bei bestimmten bestehenden Grundleiden, oder bei „Personen mit erhöhter Gefährdung (B/I), z. B. medizinisches Personal, Personen in Einrichtungen mit umfangreichem Publikumsverkehr sowie Personen, die als mögliche Infektionsquelle für von ihnen betreute ungeimpfte Risikopersonen fungieren können." Zusätzlich wird die Impfung für Personen empfohlen, die direkten Kontakt zu Geflügel und Wildvögeln haben, um Doppelinfektionen mit dem Erreger der aviären Influenza und den aktuell zirkulierenden Influenzaviren zu verhindern.

Bei einer drohenden oder zu erwartenden "intensiven Epidemie" wird entsprechend der jeweiligen entsprechenden Empfehlungen der Gesundheitsbehörden vorzugehen sein.

Generelle Empfehlungen zur Influenza-Impfung an „alle, die nicht krank werden wollen“, sind daher in Deutschland arzt- und haftungsrechtlich nicht begründet. Eine Ausnahme bildet das Land Baden-Württemberg, in dem eine generelle Influenzaimpfung für alle Einwohner öffentlich empfohlen wird.

Dennoch ist es möglich und medizinisch zu vertreten, einen gesunden Menschen, der nicht krank werden möchte und nicht in eine der Risikogruppen fällt, zu impfen. Bei gesunden Erwachsenen nehmen die Zahl der Erkrankungen, Arztbesuche, Medikamentenverordnungen, Krankenhauseinweisungen und Sterbefälle jeweils um gut 20% gegenüber der Vergleichsgruppe mit einer Placeboimpfung ab. Viele Firmen bieten daher ihren Mitarbeitern eine kostenlose Grippeimpfung an, um damit die Krankenstände während einer Grippesaison zu reduzieren.

Bei schwangeren Frauen ist das Komplikationsrisiko einer Influenzainfektion erhöht. In einigen Ländern (z. B. Österreich, USA) wird dabei - abhängig von der jeweiligen Jahreszeit - empfohlen, Frauen mit Kinderwunsch bzw. im zweiten oder dritten Trimenon der Schwangerschaft gegen Influenza zu impfen. In Deutschland existiert derzeit noch keine solche Empfehlung der Ständigen Impfkommission.

Wer nicht geimpft werden sollte

Kontraindiziert ist der Einsatz herkömmlicher Impfstoffe bei Menschen mit einer nachgewiesenen schweren Allergie gegen Hühnereiweiß, da herstellungsbedingt im Impfstoff Spuren von Hühnereiweiß enthalten sein könnten. Seit der Saison 2007/2008 steht in Deutschland jedoch erstmals ein Influenza-Impfstoff zur Verfügung, der auf Zellkulturen hergestellt und somit frei von Hühnereiweiß ist (Fachinformation OptaFlu(R)). Ebenso soll bei bekannten Überempfindlichkeitsreaktionen gegen andere Impfstoffbestandteile nicht geimpft werden. Für diese Personen steht die neue Substanzklasse der Neuraminidase-Hemmer zur Verfügung.

Wirksamkeit der Impfung

Die Influenzaimpfung verhindert bei jungen, immunkompetenten Personen in etwa 80% eine Influenza-Erkrankung. Aber gerade bei geschwächten oder älteren Personen mit beeinträchtigtem Immunsystem, die auf einen Schutz gegen Influenza besonders angewiesen wären, kann aufgrund dieser im Alter nachlassenden Immunantwort die Effektivität der Impfung auf bis zu 30-40% abnehmen. Allerdings wurde auch in dieser Bevölkerungsgruppe nachgewiesen, dass die Impfung wenn schon nicht vor der Erkrankung selbst, so doch vor den wichtigsten Komplikationen schützt, nämlich vor Krankenhauseinweisung und Tod. Deshalb wird einerseits empfohlen, diese Personen vorsichtshalber zweimal zu impfen bzw. wurde andererseits ein spezieller „adjuvantierter“ Impfstoff, Fluad®, für ältere Menschen entwickelt, der zu deutlich höherer Antikörper-Bildung führt, allerdings auch teurer ist. Klinische Vorteile der adjuvantierten Impfstoffe gegenüber herkömmlichen Spaltimpfstoffen sind derzeit umstritten.

Eine 2006 im British Medical Journal veröffentlichte Studie ^[1] kritisiert die Beweiskraft bisheriger Untersuchungen zur Wirksamkeit der Grippeimpfung und stellt damit in Frage ob die Grippeimpfung überhaupt eine signifikante Wirkung besitzt. [1] [2]

Nebenwirkungen

Nebenwirkungen treten bei einer Influenza-Impfung bei ca. 13% der Geimpften auf. Diese beschränken sich allerdings, wie in randomisierten, kontrollierten und doppelblinden Studien festgestellt wurde, auf lokale Beschwerden wie Rötung, Schwellung oder Schmerzen an der Einstichstelle, die etwa 1 bis 3 Tage anhalten und den betroffenen Menschen nicht weiter stören. Leichte Allgemeinbeschwerden wie Fieber, Gliederschmerzen, Mattigkeit usw. können bei Personen auftreten, die noch nie mit einem Grippe-Virus in Kontakt gekommen sind, also v. a. bei Kindern.

Der Impfstoff selbst kann weder Influenza noch andere Erkrankungen auslösen. Damit schützt er auch nicht vor mehr oder weniger banalen Erkältungen, die landläufig ebenso als "Grippe" bezeichnet werden, und die somit bei Geimpften ebenso häufig auftreten wie bei Ungeimpften. Dies stellt u. a. eine der Ursachen für die verbreitete Meinung dar, "gerade wegen" der Impfung krank geworden zu sein.

Im Zusammenhang mit der Grippeimpfung wird von Impfgegnern manchmal auf das Guillain-Barré-Syndrom (GBS), eine Erkrankung des Nervensystems mit Lähmungserscheinungen, hingewiesen. Die Ursache dieser Erkrankung, die in den USA mit einer Erkrankungsrate von 10 bis 20 Fällen pro 1 Million Einwohner und Jahr auftritt, ist letztlich unbekannt. In der Literatur werden Fälle beschrieben, in denen diese Erkrankung nach Insekten- oder Zeckenstichen, Schwangerschaften oder Operationen aufgetreten ist. Einige Studien lassen vermuten, dass pro Jahr ein bis zwei Fälle pro 1 Million Impfungen auftreten. Dabei handelt es sich wohlgemerkt um Vermutungen, da eine randomisierte, kontrollierte Studie mit mehreren Millionen Teilnehmern durchgeführt werden müsste, um diese Aussagen zu bestätigen. Dies ist allerdings ethisch nicht zu vertreten, da der Nutzen der Influenza-Impfung eindeutig belegt ist.

Kritik

Die Influenza-Impfung muss jährlich erneuert werden, da das Influenza-Virus eine hohe Mutationsrate hat. Dadurch wird der Aufbau der Hüllproteine schnell verändert, so dass sich die von Immunsystem erkennbaren Antigene ebenfalls schnell ändern und der Impfschutz nicht dauerhaft gewährleistet werden kann.

Gemäß Herstellerangaben sollten möglichst viele Menschen jedes Jahr neu gegen Influenza geimpft werden. Die Kosten summieren sich alleine für Deutschland auf mehrere Hundert Millionen Euro jährlich. Zudem lautet die amtliche Empfehlung der STIKO bzgl. der Influenza-Impfung für die Saison 2003/2004, dass alle älteren Menschen (über 60 Jahre), alle Personen mit chronischen Erkrankungen, Kinder und Jugendliche sowie alle Personen „mit Publikumsverkehr“ sowie solche, die als mögliche Infektionsquelle für von ihnen betreute ungeimpfte Risikopersonen fungieren können (also alle Personen in der Kranken- und Altenbetreuung) zu impfen. Hier sehen Kritiker der solchermaßen umfangreich empfohlenen Influenza-Impfung Interessenkonflikte.

Interessenkonflikte

Kritiker von massenweisen Influenza-Impfungen werfen den Pharmaunternehmen vor, aus Profitgründen die Wirksamkeit und den Nutzen von Impfungen überdeutlich zu propagieren und dabei Ärzte und Bevölkerung mit ihren Angaben zu manipulieren. Abhilfe könnten hier möglichst unabhängige und fachgerecht durchgeführte Studien zu Wirksamkeit und Gefahren von Impfungen schaffen.

Lücken in der Influenza-Impfstoff-Forschung

Eine international veröffentlichte japanische Untersuchung, die bei einer „beträchtlichen Anzahl“ der gegen Influenza Geimpften eine Zunahme an potentiell gefährlichen Antikörpern gegen Impfbestandteile (Hühnereiweiß) nachwies (Yamane und Uemura, Epidemiology and Infection, 100 (2) 291-9 /1988), zeigt, dass Impfstoffe teilweise nicht sauber genug sind. Influenza-Impfstoffe, die frei von Hühnereiweiß sind (da z. B. auf Zellkulturen gezüchtet), sind mehrfach publiziert worden, und wurden dieses Jahr erstmals für den Pharmakonzern Novartis Vaccines, Marburg zugelassen. Ein Lebend-Influenza-Impfstoff, der nicht injiziert, sondern in die Nase gesprüht werden sollte, wurde nach Markteinführung in der Schweiz wegen Häufung von vorübergehenden Gesichtslähmungen wieder zurückgezogen. Ein ähnlicher Nasal-Impfstoff gegen Influenza ist zwar seit Mitte 2003 in den USA (und das nur unter Einschränkungen), aber bisher nicht in der Europäischen Union zugelassen.

Impfstoffe

aktuelle Zusammensetzung des Impfstoffs

Die Weltgesundheitsorganisation WHO empfiehlt folgende Virenstämme

• für die Nordhalbkugel der Erde in der Influenza-Saison 2006/2007:
  • A/New Caledonia/20/99(H1N1)-ähnlicher Stamm
  • A/Wisconsin/67/2005 (H3N2)-ähnlicher Stamm (A/Hiroshima/52/2005)
  • B/Malaysia/2506/2004-ähnlicher Stamm (B/Ohio/1/2005)

• für die Südhalbkugel der Erde in der Influenza-Saison 2007:
  • A/New Caledonia/20/99(H1N1)-ähnlicher Stamm
  • A/Wisconsin/67/2005(H3N2)-ähnlicher Stamm
  • B/Malaysia/2506/2004-ähnlicher Stamm

• für die Nordhalbkugel der Erde in der Influenza-Saison 2007/2008[3]:
  • A/Solomon Islands/3/2006 (H1N1)-ähnlicher Stamm
  • A/Wisconsin/67/2005 (H3N2)-ähnlicher Stamm (A/Hiroshima/52/2005)
  • B/Malaysia/2506/2004-ähnlicher Stamm

neue Impfstoffe

Daronix ist ein Pandemie-Impfstoff mit inaktivierten Grippeviren des Herstellers GlaxoSmithKline Biologicals s.a.

Als erster Impfstoff seiner Art ist er mit dem Virenstamm A/H5N1 (A/Vietnam/1194/2004) von der EMEA am 21. März 2007 für die 27 EU-Staaten zugelassen worden, die Richtlinie CPMP/VEG/4986/03 ermöglicht es, den enthaltenen Stamm bei Vorliegen einer Pandemie durch den tatsächlich zirkulierenden Stamm auszutauschen. [4]

Focetria ist ein Pandemie-Impfstoff mit dem Adjuvans MF59 des schweizerischen Unternehmens Novartis Vaccines and Diagnostics.

In Vorstudien und einem ersten Zulassungsantrag wurde mit Influenza A/H5N3 und Influenza A/H9N2 gearbeitet, dann wurde in einem neuen Antrag auf Influenza A/H5N1 umgestellt.

Als zweiter Impfstoff seiner Art ist er mit dem Virenstamm A/H5N1 (A/Vietnam/1194/2004) von der EMEA am 2. Mai 2007 für die 27 EU-Staaten sowie Norwegen und Island zugelassen worden, auch hier soll der enthaltene Stamm bei einer Pandemie durch den tatsächlich zirkulierenden Stamm ausgetauscht werde. [5]

Herstellung des Impfstoffs

Die Vermehrung des Virus für die gegenwärtig in Deutschland zugelassenen Impfstoffe erfolgt in bebrüteten Hühnereiern, den „specific pathogen free eggs“, deren Alter 10-11 Tage beträgt. Im Februar des jeweiligen Jahres entscheidet die WHO über die Zusammensetzung des saisonalen Winter-Impfstoffes. Diese sogenannten „Seed-Viruses“ werden an die Hersteller ausgesendet. Der Hersteller führt, um optimale Ausbeuten zu erhalten, eine HG(High-Growth)-Reassortierung durch. Diese dauert ungefähr 6 Wochen.

Das Influenzavirus vermehrt sich in der Chorio-Allantois-Membran. Die mit dem Influenzavirus versehenen (inokulierten) Eier werden 3 Tage bei 32°C bebrütet (inkubiert), während der es zur starken Vermehrung des Virus kommt. Die Eier werden geöffnet und pro Ei werden 6‒7 ml virushaltige Allantois-Flüssigkeit geerntet. Je nach Art der Impfstoffpräparation gibt es Unterschiede im weitern Prozessverlauf. Grundsätzlich unterscheidet man zwischen lebend-attenuierten und Tot-Impfstoffen. Totimpfstoffe werden eingeteilt in

• Inaktiverte Ganzpartikelimpfstoffe: Inaktiverung der Viren mittels einer kombinierten Anwendung von Formaldehyd, beta-Propiolacton und Psoralen

• Teilpartikelimpfstoffe: Zerstörung der Virusoberfläche mit Detergentien oder starken organischen Lösungsmitteln

• Untereinheitimpfstoffe: die Oberfläche wird vollständig aufgelöst und spezifische Komponenten (Hämagglutinin- und Neuraminidase-Proteine) herausgereinigt. Eine andere Möglichkeit besteht darin, die Untereinheiten rekombinant herzustellen. Untereinheitimpfstoffe sind nur wenig immunogen, besitzen dafür aber geringe Nebenwirkungen.

Bei der Herstellung von Lebendimpfstoffen werden attenuierte Stämme verwendet, die jedoch vermehrungsfähig bleiben. Hier wird unterschieden in

• kälte-adaptierte Stämme: diese Stämme sind nur bei Temperaturen um 25°C zu Vermehrung fähig, was die Viren auf die oberen Atemwege beschränkt. Durch die fehlende Replikation in den unteren Atemwegen entwickeln sich nur milde Symptome, keine vollständige Influenza. Ein Beispiel ist der Stamm A/Leningrad/134/47/57 (H2N2)
• temperatur-sensitive Stämme: die Replikation dieser Stämme ist auf einen Temperaturbereich von 38‒39°C limitiert, es kommt auch hier nicht zum Befall der unteren Atemwege.

Lebendimpfstoffe wirken effizienter als Totimpfstoffe, da sie neben humoraler Immunität (eine durch in den Körperflüssigkeiten zirkulierende Antikörper bewirkte Form der Immunität) auch zelluläre Immunantworten auszulösen in der Lage sind.

Die Produktion des Influenza-Impfstoffes in Eiern ist arbeitsintensiv und zeitaufwendig. Die Produktion des Impfstoffes dauert ca. 6 Monate, der fertige Impfstoff liegt im Juni/Juli vor und wird jährlichen klinischen Studien unterzogen. Im Fall einer Influenza-Pandemie ist die großtechnische Produktion in Eiern durch den Bedarf an Millionen von Eiern nicht zu realisieren, da die Planung der hierfür nötigen logistischen Kapazitäten etwa 2 Jahre im Voraus erfolgt. Zudem erfordern Ei-Impfstoffe eine komplizierte Aufreinigung und verursachen Nebenwirkungen, bei denen Ei-Protein-Allergien ein besonderes Problem darstellen. Ein weiteres Manko ist die Anfälligkeit des Produktionsprozesses für Kontaminationen und der deshalb nötige Einsatz großer Mengen Antibiotika. Pandemische Influenza-Stämme sind zudem sehr aggressiv; insbesondere Stämme aviären Ursprungs lassen sich nicht auf Hühner-Embryonen vermehren.

Eine Alternative ist die Produktion des Impfstoffs in Vero-Zellen. Derartige Impfstoffe sind in verschiedenen Ländern zugelassen (z.B. NL, dort hergestellt durch Firma Baxter AG). Die Vorteile dieser Technologie liegen in der Kürze des Produktionsprozesses (durch Wegfallen der HG-Reassortierung) und den großen Produktionskapazitäten. Hierdurch kann auf schnell ansteigenden Bedarf kurzfristig reagiert werden.

Die Kultivierung von Vero-Zellen erfolgt großtechnisch in Bioreaktoren mit einigen 1000 Litern Fassungsvermögen. Pandemische Stämme können mit hohen Ausbeuten vermehrt werden. Die Steriltechnik (Technik unter dem Gesichtspunkt der Sterilisierbarkeit und Reinigbarkeit der Anlagen, wie auch dem Rückhaltevermögen gegenüber Mikroorganismen oder biologisch aktiven Wirkstoffen) ermöglicht ein sicheres Design der Produktionsstätte. Das Hantieren mit pandemischen Influenzastämmen erfordert Sicherheitsklasse 3 (BSL-3; Bio safety level), welche für Ei-Facilities, aufgrund des Prozessablaufes (schwierig zu automatisieren), nicht zu realisieren ist.

Impfmodus

Impfungen gegen Influenza müssen jedes Jahr neu erfolgen. Selbst gegen diejenigen Virus-Varianten, für die der Impfstoff aktuell gerade optimal zusammengesetzt ist, nimmt die Schutzwirkung nach weniger als einem Jahr schon wieder ab. Außerdem führen Drift und Shift der Virus-Immunoberflächen im Laufe der Saison und erst recht bis zur nächsten Saison zur Abnahme der Wirksamkeit des Impfstoffes. Diese große Veränderlichkeit des Grippevirus (v.a. seiner Oberflächenproteine - siehe Influenza und Immunsystem) stellt an Entwicklung und Verteilung der Impfstoffe große Anforderungen.

Ungeklärte Fragen

Impfungen gegen Influenza müssen jedes Jahr neu verabreicht werden. Damit nimmt die Influenza-Impfung eine absolute Sonderstellung ein, denn jährlich immer wieder neu zu verabreichende Impfungen gibt es gegen keine andere Infektionskrankheit. Obwohl also Influenza-Impfungen seit Jahrzehnten weltweit jedes Jahr Millionen von Menschen verabreicht werden, gibt es bisher keine überzeugenden Längsschnitt-Untersuchungen bei regelmäßig jährlich Geimpften. Die bisherige „Spontanerfassung“ der Nebenwirkungen durch die Anbieter reicht nicht. Selbst schwerwiegende Nebenwirkungen können über Jahrzehnte hinweg unerkannt bleiben, wenn man nicht gezielt untersucht wird (aktuelles Beispiel: Ergebnisse der WHI zur Hormonersatzbehandlung im Klimakterium). Eine japanische Untersuchung, die schon nach einer Influenza-Impfung bei einer „beträchtlichen Anzahl“ der Geimpften eine Zunahme an potentiell gefährlichen Antikörpern gegen Impf-Bestandteile (Hühnereiweiß) nachwies (Yamane und Uemura, Epidemiology and Infection, 100 (2) 291-9 /1988) mahnt zur Vorsicht, blieb bisher aber ohne Reaktion.

Die amtliche Ständige Impfkommission (STIKO) in Deutschland empfiehlt die Grippeimpfung von Kleinkindern im Alter von 6 Monaten bis 23 Monaten auch im Jahre 2006 nur im Ausnahmefall ^[2], nämlich bei einer erhöhten gesundheitlichen Gefährdung infolge eines Grundleidens. Dementgegen haben die US-amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention (CDC) vor wenigen Jahren eine generalisierte Indikation zugunsten des Einsatzes einer trivalenten inaktivierten Influenza-Vakzine (TIV) gestellt. Im Jahr 2006 wurde dort etwa jedes zweite Kleinkind in dieser Altersgruppe geimpft. Sicherheitsbedenken führten zu einer retrospektiven Auswertung der Daten der Vaccine Safety Datalink, einem Zusammenschluss von acht Krankenkassen, die zwischen Januar 1991 und Mai 2003 Datensätze zu 69.359 Impfungen bei 45.356 Kindern sammelten. Nach dem Forschungsbericht im US-Medizinerfachblatt (JAMA 2006; 296: 1990-1997)^[3] kam es nicht zu vermehrten Komplikationen. Die positive Schutz-Wirkung hingegen war nachweisbar signifikant vorhanden. Die Ausnahme bildete ein tendenzieller Anstieg von Gastritis-Duodenitis-Behandlungen.^[4]

Siehe auch: Impfmüdigkeit

Quellen

1. ↑ http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/short/333/7574/912 Tom Jefferson, Influenza vaccination: policy versus evidence. BMJ 2006;333:912-915
2. ↑ http://www.rki.de/cln_049/nn_199630/SharedDocs/FAQ/Impfen/Influenza/FAQ02.html Stellungnahme der STIKO zur Impfung von Säuglingen und Kindern
3. ↑ http://jama.ama-assn.org/cgi/content/short/296/16/1990 Journal of American Medicine Association (JAMA) Abstract der Studie
4. ↑ http://www.aerzteblatt.de/v4/news/news.asp?id=26157 Kurzer Bericht im Deutschen Ärzteblatt vom 25. Oktober 2006

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