Gerontopsychiatrie

Die Gerontopsychiatrie (von griech. γέρων, gérōn, „der Greis“ und ψυχιατρική, psychiatrike, „die Seelenheilkunde“) ist ein Fachgebiet der Psychiatrie.

Sie beschäftigt sich mit älteren Menschen und ihren psychischen Erkrankungen, d. h. mit Menschen jenseits des 60. Lebensjahres. Manchmal wird die Grenze auch schon beim 55. Lebensjahr gezogen. Die Trennung von Altern und Krankheit und die Grenze ab welchem Alter das „Alter“ definiert werden soll, sind grundlegende Fragen der Altersmedizin. Weder das Altern noch die ihm zugrunde liegenden Prozesse sind eindeutig definiert. Der Mensch durchläuft in seinem Leben verschiedene Stadien von der Geburt bis zu seinem Tod, die Kindheit, Jugend, Erwachsenenalter (Reife) und das Alter. Eine differenzierte Betrachtung dieser Lebensphasen erschwert die Einteilung in diese Stadien, so dass man von allgemein verbindlichen und überschneidungsfreien Abschnitten nicht sprechen kann. Die Gründe hierfür sind nicht nur die individuellen Unterschiede, sondern auch die Tatsache, dass biologisches, kalendarisches, psychisch-intellektuelles und soziales Alter deutlich voneinander abweichen, so werden im Klinikalltag aktivere Personen gerne in eine jüngere Gruppe integriert. Außerdem beschäftigt sich die Gerontopsychiatrie mit psychischen Erkrankungen, die typischerweise erst im Alter auftreten. Das sind insbesondere Demenzen. An großen psychiatrischen Einrichtungen gibt es meistens spezielle Abteilungen für Gerontopsychiatrie. Die Gerontopsychiatrie ist ein sich lebhaft entwickelndes Gebiet der Psychiatrie. Wegen des demographischen Wandels nimmt die Bedeutung dieses Fachgebietes zu. Aber auch neue Therapiemöglichkeiten stimulieren das Fach, zum Beispiel Psychotherapie im Alter, neue medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten bei Demenz und bei Depression. Die volkswirtschaftliche Bedeutung psychischer Erkrankungen im Alter nimmt zu. Ethische Probleme im Zusammenhang mit der Versorgung Demenzkranker stellen Politik und Gesellschaft vor neue Herausforderungen. Beziehungen hat die Gerontopsychiatrie unter anderem zur Gerontologie, zur Geriatrie und zur Neurologie. In Deutschland können Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, die auf Gerontopsychiatrie spezialisiert sind, einen fakultativen Zusatztitel „klinische Geriatrie“ erwerben.

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Definition

Die Deutsche Gesellschaft für Gerontopsychiatrie und Psychotherapie (DGGPP) definiert die Gerontopsychiatrie als einen eigenständigen Teilbereich der Psychiatrie, wobei sie jedoch nicht als eine einfache Extrapolation der „Erwachsenen“-Psychiatrie aufzufassen sei, sondern vielmehr unter Bezug auf die Ergebnisse der Forschung der Gerontologie und der Geriatrie ihre eigene präventive, diagnostische, therapeutische und rehabilitative Strategien entwickelt.

Bedeutung

Unsere heutige Gesellschaft ist durch einen hohen und wachsenden Anteil alter Menschen geprägt. Zwei wesentliche Faktoren forcieren diese Entwicklung, die abnehmenden Kinderzahlen, bedingt durch den Rückgang der Geburtenrate seit Ende der 60er Jahre und die verringerte Mortalität im höheren Lebensalter. Diese demographische Entwicklung mit erheblicher Zunahme alter und sehr alter Menschen zusammen mit der Differenzierung der Methoden, Möglichkeiten und des Wissens über psychische Erkrankungen haben zur Herausbildung eines alterspsychiatrischen Schwerpunktes in der Psychiatrie geführt. Die Gerontopsychiatrie als ein Teil der Psychiatrie kann auch als ein Teilbereich der Altersmedizin, der Geriatrie oder weitergehend der Gerontologie verstanden werden. Die Gerontopsychiatrie ist durch eine besondere Herangehensweise mit viel Erfahrung und medizinisches Spezialwissen gekennzeichnet. Somit sichert sie die psychiatrische Versorgung der Älteren durch Erkennung und Behandlung der psychischen Störungen im ambulanten, teilstationären (Tagesklinik) und stationären Bereich.

Entwicklung

Der Terminus Gerontopsychiatrie entwickelte sich erst nach dem zweiten Weltkrieg, Beobachtungen bei alten Menschen wurden schon 1812 von Rush und 1833 von Esquirol et al. berichtet. C.F. Canstatt gab 1839 die ersten zusammenhängenden Beschreibungen „Krankheiten des höheren Alters und ihre Heilung“ heraus. 1975 hat die Psychiatrie-Enquete und 1988 die Expertenempfehlung die Gerontopsychiatrie als die Wissenschaft von der Krankheitslehre, Diagnostik, Therapie und Prävention psychischer Erkrankungen des hohen und höheren Alters definiert. Dabei wird davon ausgegangen dass, da es eine biologisch definierbare Altersgrenze nicht gibt, alle Bereiche der Alternsforschung an eine variable Pensionierungsgrenze gebunden sind. Durch die demografische Entwicklung erhält dieses Fachgebiet eine zunehmende Bedeutung, da psychische Erkrankungen im Alter auch volkswirtschaftlich stärker berücksichtigt werden müssen.

Hauptkrankheitsbilder für Gerontopsychiatrie

Demenz

Demenz leitet sich aus dem lateinischen Mens (Verstand) und de (abnehmend) her und beschreibt einen Zustand fortschreitenden Hirnabbaus. Unter dem Begriff Demenz wird im Allgemeinen der Verlust erworbener Fähigkeiten durch organische Hirnkrankheiten definiert. Die Beeinträchtigungen umfassen das Wissen und Denken, aber auch die Urteils- und Anpassungsfähigkeit an neue Situationen. Somit stehen die kognitiven Funktionen im Mittelpunkt des psychopathologischen Befundes. In der Vergangenheit umfasste der Begriff Demenz alle irreversiblen Prozesse mit zunehmender intellektueller Beeinträchtigung. Nach ICD-10 werden hauptsächlich vier Kriterien als Nachweis für die Diagnose herangezogen. Kriterium A1 beschreibt die Abnahme amnestischer und Kriterium A2 die Abnahme anderer kognitiver Leistungen. Die Beeinträchtigung der Alltagskompetenz wird als Grenzwert bei der Diagnose herangezogen. Eine intakte Umgebungswahrnehmung unterscheidet die Demenz von einem Delir (Kriterium B). Zum Nachweis einer Demenz wird weiterhin das Vorliegen von mindestens einer nicht-kognitiven Störung auf den Gebieten Antrieb, Affekt und Sozialverhalten gefordert (Kriterium C). Für eine sichere klinische Diagnose sollten die beschriebenen Symptome mindestens 6 Monate lang (Kriterium D) vorhanden sein. In der Regel wird die Diagnose in 3 Schweregrade unterteilt, leichte, mittelgradige und schwere Beeinträchtigungen. Demenz ist in höherem Alter die häufigste Ursache von Pflegebedürftigkeit, dabei sind die häufigsten Formen die Alzheimersche Krankheit und die vaskuläre Demenz. Demenzen nehmen mit steigendem Alter stark zu: von weniger als 2% mit 65 Jahren auf mehr als 35%, bei einbeziehung auch leichter Demenzen auf bis zu 60% bei über 90 Jahren . Die Prävalenz vaskulärer Demenz scheint im Vergleich zur Prävalenz der Alzheimer-Demenz einen geringeren Altersanstieg zu haben und bei Frauen relativ geringer zu sein. Unterschieden wird zwischen degenerativen, primären Demenzen (durch Hirnschädigung) und potenziell behebbaren, sekundären Demenzen. Zu den degenerativen, primären Demenzen zählen die Alzheimer-Demenz (AD) oder Demenz vom Alzheimer Typ (DAT) und die vaskuläre Demenz (VD). Die potenziell behebbaren, sekundären Demenzen sind Folge-Demenzen anderer Erkrankungen, die Ursachen reversibler (umkehrbarer, heilbarer) Demenzen sind nach Beyreuther (2002) in abnehmender Häufigkeit. Nach der Berliner Altersstudie (1996) ist Demenz nach Depressionen die zweithäufigste psychische Erkrankung im Alter. In der Bundesrepublik leiden etwa eine Million Menschen an Demenz, etwa 20000 an präseniler Demenz bei Alzheimer mit frühem Beginn (zwischen 40 und 64). Etwa zwei Drittel erkranken an Alzheimer mit spätem Beginn, 15 bis 20% an vaskuläerer Demenz und 10 bis 20% an Mischformen: Frauen überwiegen bei Alzheimer, Männer bei vaskulärer Demenz. Die Alzheimer-Dauer beträgt bei 65- bis 80 Jährigen fünf bis sieben Jahre, bei über 80-Jährigen drei bis vier Jahre; Patienten mit vaskulärer Demenz haben eine kürzere Überlebenszeit oder Lebenserwartung. Die Therapierbarkeit der Demenz ist abhängig von der zugrundeliegenden Ursache, so sind Demenzen aufgrund von Durchblutungsstörungen im Gehirn (vaskuläre Demenz) recht gut durch Medikamente behandelbar. In den meisten Fällen jedoch hat die Therapie lediglich eine aufschiebende Wirkung.

Delir

In der deutsprachigen Literatur wird der Begriff Verwirrtheitszustand häufig synonym mit Delir benutzt. Nach der ICD-10 werden mit dem Terminus Delir alle akuten psychischen Störungen beschrieben, die eine organische Ursache haben oder durch exogene Substanzen, wie z.B. Medikamente oder Alkohol, bedingt sind und mit einer kognitiven Störung und einer Bewusstseinstrübung einhergehen. Die Dauer eines Delirs wird allgemein mit weniger als 14 Tagen angegeben, kann aber auch bis zu einem Jahr betragen. Delirien treten in allen Altersgruppen auf, jedoch gehäuft bei alten Patienten. Sie können postoperativ oder im Rahmen internistischer Behandlungen auftreten. Bei der Diagnostik (nach ICD-10) werden die Delirien mit Hilfe von essentiellen und fakultativen Kriterien unterschieden, auch die Dauer ist hierbei ausschlaggebend. Ein Delir kann sich akut, subakut oder fluktuativ entwickeln. Fünf verschiedene psychopathologische Symptomgruppen sind nach ICD-10 erforderlich, wobei die Einschränkung der kognitiven Fähigkeiten, vor allem der Aufmerksamkeit dabei entscheidend ist.

Die Häufigkeit von Delirien ist stark von der verwendeten Definition und von der Stichprobe abhängig und kann sehr stark schwanken, bei den über 65-jährigen von 0,8 % bis 16 % . Eine spezifische Therapie für ein Delir gibt es nicht, wenn möglich ist zunächst die Ursache zu ermitteln, um so die somatischen Grunderkrankungen behandeln zu können, danach erfolgt die symptomatische Behandlung der deliranten Symptomatik.

Depression

Der Begriff Depression stammt vom lateinischen depressio und bedeutet „Niederdrücken“, in der Medizin meist als depressive Episode bezeichnet, ist die Depression eine psychische Störung, die durch die Hauptsymptome gedrückte Stimmung, gehemmter Antrieb, Interesselosigkeit und Freudlosigkeit sowie ein gestörtes Selbstwertgefühl gekennzeichnet ist. Neben den bereits genannten Hauptsymptomen leiden viele Betroffene an einem Minderwertigkeitsgefühl, Hilf- und Hoffnungslosigkeit, Schuldgefühle, Müdigkeit, verringerte Konzentrations- und Entscheidungsfähigkeit, sinnloses Gedankenkreisen, langsameres Denken, Reizbarkeit, Ängstlichkeit, vermindertes Gefühlsleben bis hin zur Unfähigkeit eine Gefühlsreaktion zu zeigen und verringertes sexuelles Interesse. Häufig tritt bei einer akuten Depression eine völlige Demotivation auf. Die Betroffenen werden passiv und sind zum Teil nicht in der Lage, einfachste Tätigkeiten wie Einkaufen und Abwaschen zu verrichten. Bereits das morgendliche Aufstehen kann dann Probleme bereiten. Negative Gedanken und Eindrücke werden häufig überbewertet und positive Aspekte nicht wahrgenommen oder für zufällig gehalten. Depressionen äußern sich oft auch in körperlichen Symptomen (Vitalstörungen) wie zum Beispiel Appetitlosigkeit, Schlafstörungen, Gewichtsabnahme, Gewichtszunahme, Verspannungen, Schmerzempfindungen im ganzen Körper, Kopfschmerzen und verlangsamten Bewegungen. Auch kann eine verstärkte Infektionsanfälligkeit beobachtet werden. Die Schlafstörungen äußern sich dabei meist in großer Tagesmüdigkeit, Durch- und Einschlafstörungen sowie frühmorgendlichem Aufwachen und Wachbleiben mit Kreisdenken. Je nach Schwere der Depression kann diese mit latenter oder akuter Suizidalität verbunden sein. Es wird vermutet, dass der größte Teil der jährlich zirka 12.000 Suizide in Deutschland auf Depressionen zurückzuführen ist. Damit sterben mehr Menschen in Deutschland an Depressionen als an Verkehrsunfällen. In einigen Fällen ist die Depression mit anderen Erkrankungen verbunden, so dass sie von den behandelnden Ärzten nicht direkt erkannt wird. Im Alter gehören depressive Syndrome nach den dementiellen Syndromen zu den häufigsten psychiatrischen Erkrankungen. Nach ICD-10 werden depressive Syndrome hinsichtlich ihrer Verlaufscharakteristika, Schweregrad- und Merkmalscharakteristika und ihren Auslösungsbedingungen in „Major Depression“, Dysthymie, Anpassungsstörung und in organisch- affektive Syndrome eingeteilt. Die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme ICD-10 unterscheidet zwischen Episoden (einzelnen Vorkommen von Depression beziehungsweise Manie) und rezidivierenden Störungen (wiederholtes Vorkommen von Episoden). Die Schwere der Depression wird mit leicht, mittelgradig oder schwer bezeichnet, hinzu können psychotische Störungen kommen. Depressionen können durch Psychotherapie, durch physikalische Maßnahmen und medikamentös (Antidepressiva) oftmals wirksam behandelt werden. Häufig wird auch eine Kombination aus medikamentöser und psychotherapeutischer Behandlung angewandt. Die Depression ist eine der wenigen psychischen Erkrankungen, die gänzlich geheilt werden kann. Eine Depression kann aber immer wieder kommen (wie eine Erkältung). Deswegen wird in der zweiten Episode einer Depression gerne ein Phasenschutzmittel verabreicht um den Beginn der erneuten Depression schneller und im Sinne des Patienten weniger kompliziert (kürzerer Klinikaufenthalt) behandeln zu können.

Schizophrenie

Der Begriff Schizophrenie wurde 1911 von Eugen Bleuler eingeführt und bezeichnet schwerwiegende Beeinträchtigungen wichtiger psychischer und kognitiver Fähigkeiten, die zu einer deutlichen Störung des Realitätsbezuges führen. Die Schizophrenie spielt neben der Demenz und der Depression eine eher untergeordnete Rolle. Schizophrenie kommt vom Griechischen skizein = spalten und phren = eigentlich Zwerchfell (für die Griechen Sitz der Seele), d.h. Schizophrenie bezeichnet eine Spaltung der psychischen Funktionen, eine mangelnde Einheit, eine Zersplitterung und Aufspaltung des Denkens, Fühlens und Wollens und des subjektiven Gefühls der Persönlichkeit, oft begleitet von inadäquater oder verflachter Affektivität (Gefühlslage). Eine Schizophrenie führt also zu Störungen und Veränderungen des Denkens, Fühlens, Handelns und des Ich-Erlebens. Schizophrene Störungen treten meist erstmals im Alter von 20 bis 40 Jahren auf, die Symptomatik ist im Alter weniger ausgeprägt. Eine eindeutige Ursache für Schizophrenie ist bis heute nicht bekannt. Man geht derzeit von einem multifaktoriellen Modell aus, bei dem weder genetisch-biologische noch psychosoziale Ursachen allein eine Schizophrenie auslösen, sondern viele Faktoren zusammen für den Ausbruch dieser Erkrankung verantwortlich sind. Die wesentlichen diagnostischen Merkmale können nach ICD-10 wie folgt zusammengefasst werden:

• Gedankenlautwerden, -eingebung, -entzug
• Kontrollwahn, Beeinflussungswahn
• Kommentierende oder dialogische Stimmen, die über den Patienten und seinem Verhalten sprechen
• Anhaltender, unrealistischer Wahn
• Anhaltende Halluzinationen
• Gedankenabreißen oder Einschiebungen in den Gedankenfluss
• Apathie, Sprachverarmung
• Erregung, Haltungsstereotypien

Bis heute sind schizophrene Störungen nicht im eigentlichen Sinne "heilbar". Allerdings gibt es eine ganze Reihe von Behandlungsmöglichkeiten, die es den Betroffenen ermöglichen, ein weitgehend "normales" Leben zu führen.

Siehe auch

• Deutsche Alzheimer-Gesellschaft, Demenz, Depression

Weblinks