Mittelmeerfieber

Mittelmeerfieber oder auch Familiäres Mittelmeerfieber (FMF) ist eine autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung, die gehäuft bei Bewohnern der östlichen Mittelmeerregion (Türken, sephardische Juden, Nordafrikaner, Araber, seltener Griechen und Italiener) auftritt. Hierbei handelt es sich um eine chronische Erkrankung, die durch sporadisch auftretende Fieberschübe mit begleitender Entzündung der Tunica serosa charakterisiert ist, was zu Bauch-, Brust- oder Gelenkschmerzen führt. Die häufigste Komplikation des familiären Mittelmeerfiebers ist eine Amyloidose, wodurch sich die Lebenserwartung der Patienten verkürzt.

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Epidemiologie

Insgesamt ist das familiäre Mittelmeerfieber eine seltene Erkrankung. Allerdings hat es in den betroffenen Volksgruppen eine hohe Prävalenz. Bis zu einem Sechstel nordafrikanischer Juden und bis zu einem Siebtel der armenischen Bevölkerung sind Merkmalsträger. Etwa 0,2 % dieser Volksgruppen sind auch tatsächlich erkrankt. In der Türkei wird die Prävalenz der Erkrankung auf etwa 0,1 % der Bevölkerung geschätzt.

Ätiologie

Inzwischen wurde das Gen (MEFV-Gen) auf Chromosom 16 (Locus 16p13.3), dessen Defekt das familiäre Mittelmeerfieber verursacht, kloniert. Es codiert ein 781 Aminosäuren umfassendes Protein, welches nahezu ausschließlich in Blutzellen exprimiert wird. Dieses Protein, welches in der Literatur mit Pyrin oder Marenostrin bezeichnet wird, ist nach heutigem Kenntnisstand ein intranukleärer Transkriptionsregulator für Entzündungsproteine. Der Mechanismus, der zu den akuten Fieberschüben führt, ist damit jedoch nicht geklärt. Bestimmte weiße Blutzellen, sogenannte neutrophile Granulozyten, scheinen dabei jedoch eine herausragende Rolle zu spielen. Zum einen gehören sie zu den wenigen Zellen, die Pyrin/Marenostrin exprimieren, zum anderen finden sie sich bei Patienten im akuten Schub gehäuft in seröser Flüssigkeit. Zudem lässt sich die Häufigkeit von Fieberschüben durch die prophylaktische Gabe von Colchicin unterdrücken, welches eine bekannte hemmende Wirkung auf neutrophile Granulozyten aufweist.

Klinik und Verlauf

Das familiäre Mittelmeerfieber ist eine chronische Erkrankung, die schubartig verläuft. Die Schübe zeichnen sich durch hohes Fieber mit stärksten Schmerzen aus, welche durch die Entzündung der Serosa bedingt sind. Hierbei sind in absteigender Reihenfolge häufig das Bauchfell (Peritoneum), das Brustfell (Pleura) oder die Innenhaut der Gelenkkapseln (Synovia) betroffen, was zu den typischen Bauch-, Brust- und Gelenkschmerzen führt. Die meisten Patienten haben ihre ersten Fieberschübe im frühen Kindes- und Jugendalter. 90 Prozent der Patienten hatten ihren ersten Schub vor dem 20. Lebensjahr. Die Attacken dauern etwa ein bis drei Tage an und bilden sich dann von alleine wieder zurück. Zwischen den Attacken sind die Patienten symptomfrei und fühlen sich gesund. Die Hauptkomplikation des familiären Mittelmeerfiebers ist eine progressive sekundäre Amyloidose vom AA-Typ, die in 30-60 Prozent der Patienten auftritt. Amyloid A ist ein Akute-Phase-Protein, welches vom Körper während einer jeden akuten Entzündung gebildet wird. Bei Patienten mit familiärem Mittelmeerfieber findet sich im akuten Schub besonders viel Amyloid im Blut, welches sich in unterschiedlichen Organen (vor allem Niere) ablagern kann. Dies führt zu Organschäden, die letztendlich für die erhöhte Sterblichkeit der Patienten mit familiärem Mittelmeerfieber verantwortlich sind.

Diagnostik

In einem akuten Schub zeigt sich manchmal im Blut eine Erhöhung der Entzündungsparameter (Leukozytose mit Neutrophilie, CRP-Anstieg). Klinisch muss eine Abgrenzung zu anderen periodischen Fiebererkrankungen getroffen werden. Eine definitive Diagnose kann nur durch eine genetische Untersuchung gestellt werden. Man muss hier jedoch beachten, dass eine genetische Diagnostik ein Mittelmeerfieber nicht ausschließen kann. In großen Studien wurde gezeigt, dass lediglich in ca. 80 Prozent der Patienten mit klinisch gesichertem Mittelmeerfieber Mutationen im MEFV-Gen gefunden werden, so dass von einem weiteren Gen ausgegangen werden muss, welches bei der Entstehung eines familiären Mittelmeerfiebers eine Rolle spielt. Der große Vorteil einer genetischen Diagnostik liegt auch in der Möglichkeit, dass Komplikationen der Erkrankung wie eine Amyloidose klar mit bestimmten Mutationskombinationen zusammenhängen. Außerdem kann das Krankheitsbild dadurch eindeutig gegen andere periodische Fiebersyndrome wie das Hyper-IgD-Syndrom, die zyklische Neutropenie, das Tumornekrosefaktor-Rezeptor-1-assozierte periodische Syndrom (TRAPS), das Chronisch-infantile-neurologisch-cutan-artikuläre Syndrom (CINCA-Syndrom), das Muckle-Wells-Syndrom oder das PFAPA-(periodisches Fieber, Aphten, Pharyngitis, Adenitis)-Syndrom abgegrenzt werden.

Therapie

Es gibt keine kausale Therapie für das familliäre Mittelmeerfieber. Die akuten Schübe werden symptomorientiert mit Schmerzmitteln aus der Klasse der Opioide (z. B. Morphin, Oxycodon) oder der nicht-steroidalen Entzündungshemmer (z. B. Acetylsalicylsäure oder Diclofenac) behandelt. Prophylaktisch erfolgt zwischen den Schüben die Gabe von Colchicin, welches die Häufigkeit der Schübe zu verringern vermag und dadurch auch der Entwicklung der Amyloidose vorbeugt. Dies wird mit der hemmenden Wirkung dieses Medikaments auf die neutrophilen Granulozyten erklärt. In jüngster Zeit wird auch eine Therapie mir dem Interleukin-1-Rezeptor Antagonist Anakinra empfohlen.

Literatur

• Livneh A, Langevitz P. Diagnostic and treatment concerns in familial Mediterranean fever. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol 2000;14(3):477-98. PMID 10985982.
• Rakob J et al. Familiäres Mittelmehrfieber - Klinik und molekulargenetische Befunde bei 40 Kindern in Berlin. Monatsschrift Kinderheilkunde 2003(10); 151:1064-71 [1].
• Reiman HA. Periodic disease. Probable syndrome including periodic fever, benign paroxysmal peritonitis, cyclic neutropenia and intermittent arthralgia. JAMA 1948;136:239-44.
• Siegal S. Benign paroxysmal peritonitis. Ann Intern Med 1945;23:1-21.
• The International FMF Consortium. Ancient missense mutations in a new member of the RoRet gene family are likely to cause familial Mediterranean fever. Cell 1997;90:797-807. PMID 9288758.
• The French FMF Consortium. A candidate gene for familial Mediterranean fever. Nat Genet 1997;17:25-31. PMID 9288094.

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