Evidence-based Nursing

Der Begriff Evidenzbasierte Krankenpflege oder auch Evidence based Nursing (EBN) beschreibt evidenzbasierte Verfahren zur objektiven Beurteilung krankenpflegerischer Leistungen.

Im pflegerischen Alltag stellt sich oft die Frage nach der am besten geeigneten Intervention. Pflegerische Handlungen werden in Bezug auf ihre Wirksamkeit immer mehr kritisiert, denn durch die gegenwärtige Gesetzeslage und die Forderungen zur Qualitätssicherung sind Pflegende aufgefordert, die Effektivität und Effizienz von Pflegeinterventionen zu begründen. In diesem Zusammenhang stellt sich die Frage, wie Pflegende zu Erkenntnissen gelangen, die einerseits in die pflegerische Entscheidung einbezogen werden können und die andererseits objektives und fundiertes Wissen darstellen. Man benötigt ein Konzept, um von pflegerischen Fragestellungen zu belegten Antworten zu gelangen und wissenschaftliche Erkenntnisse in das pflegerische Handeln einbeziehen zu können.

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Begriffsbestimmung

Evidence-based Nursing ist die sinnvolle Integration der derzeit besten wissenschaftlichen Beweise in die tägliche Pflegepraxis unter Einbezug

• der besten wissenschaftlichen Belege und
• des vorhanden Wissens und der Erfahrungen der Pflegenden,
• der Bedürfnisse und Vorstellungen des Patienten und
• der vorhandenen Ressourcen und Strukturen der Einrichtung.

Unter besten wissenschaftlichen Belegen werden Forschungsergebnisse verstanden, die unter Anwendung möglichst objektiver, valider und reliabler Methoden erarbeitet wurden, also eine hohe interne Validität aufweisen. Diese Belege können durch Pflegende im Rahmen ihrer pflegerischen Maßnahmen berücksichtigt werden oder zur Erstellung von Standards, Leitlinien oder Curricula auf der Meso- und Makroebene des Gesundheitssystems Anwendung finden

Das vorrangige Ziel von Evidence-based Nursing ist es, eine Grundlage zu schaffen, um Pflegebedürftigen die beste und wirksamste Pflege zukommen zu lassen. Die pflegerische Handlung soll nicht allein auf Traditionen, Überlieferungen oder auf Erfahrung, sondern auch auf wissenschaftlichen Belegen beruhen {vgl. Schloemer, 2000}. Bei einer pflegerischen Entscheidung sind neben den wissenschaftlichen Belegen, denen besonderes Gewicht zukommt, das bereits vorhandene Wissen und die praktischen Erfahrungen, also die Expertise der Pflegenden, in Verbindung mit ihrem intuitiven Verständnis der Situation, dem Tacit Knowledge, zu berücksichtigen.

Pflegeinterventionen können zudem nur dann ein- bzw. durchgeführt werden, wenn der Patient mit den anzuwendenden Interventionen einverstanden ist, deren Durchführung unterstützt und die nötigen Ressourcen vorliegen: Dies umfasst die benötigten Geräte oder Verbrauchsmaterialien ebenso wie die erforderlichen personellen Strukturen und organisatorischen Gegebenheiten.

Die Methode Evidence-based Nursing

Die Methode Evidence-based Nursing umfasst ein systematisches Vorgehen und kann als eine Handlungsanweisung mit sechs einzelnen Schritten dargestellt werden. Dazu gehören:

• Auftragsklärung
• Fragestellung
• Literaturrecherche
• Kritische Beurteilung
• Implementierung und Adaption
• Evaluation

Ursprünglich wurden in der Literatur nur fünf Schritte beschrieben (vgl. Sackett et al., 2000, S.3) - zur Erzielung möglichst praxisnaher Ergebnisse bei der Anwendung der EBN-Methode wurden diese fünf Schritte allerdings dergestalt modifiziert, dass als erster Schritt die Definition der Aufgabenstellung hinzugefügt und dass der Schritt der Implementierung um die Frage der Adaption ergänzt wurde.

1. Schritt: Auftragsklärung

Der erste Schritt der EBN-Methode umfasst eine Auseinandersetzung mit der Aufgabe der Pflege. Gerade in Berufen, die - wie die Pflege - interdisziplinär arbeiten, müssen Inhalte und Verantwortlichkeiten definiert werden, um die Zuständigkeitsbereiche der einzelnen Mitglieder des therapeutischen Teams voneinander abzugrenzen. Ein klassisches Beispiel hierfür ist die Blutentnahme, bei der es sich um eine originäre Aufgabe der Ärzte handelt, die jedoch häufig an Pflegende delegiert wird.

Die Überlegungen zur Auftragsklärung bedürfen unterschiedlicher Bemühungen: So wird es Fälle geben, in denen die Auftragsklärung klar und eindeutig ist und nur wenige Überlegungen erfordert; ebenso kann die Auftragsklärung komplex sein und sich mit anderen Berufen und deren Interessen überschneiden. In diesen Fällen ist die Auseinandersetzung und exakte Definition besonders wichtig.

2. Schritt: Fragestellung

Der zweite Schritt des methodischen Vorgehens verlangt die Formulierung einer (beantwortbaren) Fragestellung, die sich aus einem bestimmten Pflegeproblem oder aus einem bestimmten Interesse heraus ergibt; die Relevanz dieser Fragestellung ist hierbei durch die vorher definierte Aufgabenstellung der Pflege begründet.

Zur Erzielung möglichst präziser Ergebnisse ist die Formulierung einer konkreten Fragestellung einerseits unumgänglich, andererseits ist zu beachten, dass der Zwang, eine klar beantwortbare Fragestellung zu Grunde zu legen, die Gefahr birgt, das eigentliche Interesse der Untersuchung oder das aufgeworfene Problem zu verfehlen.

Es ist dennoch entscheidend, unter Beachtung des konkreten Einzelfalles eine beantwortbare Frage zu definieren, die soweit eingegrenzt ist, dass die betroffenen Pflegebedürftigen in ihrer Umgebung, die entsprechende Intervention sowie gegebenenfalls die Vergleichsintervention und das Ergebnismaß bestimmt sind.

Eine geeignete Fragestellung könnte demnach beispielsweise wie folgt lauten: „Kann durch eine Bauchlagerung im Vergleich zu einer Rückenlagerung bei beatmeten Patienten das Auftreten einer Pneumonie verringert werden?“

Möchte man nach dem Empfinden von Pflegebedürftigen, ihren Angehörigen oder nach bestimmten Situationen, in denen Pflegende beansprucht sind, fragen, erfordert dies Fragestellungen, die nur durch interpretative Studien beantwortet werden können. Auch hier ist die betreffende Personengruppe und die konkrete Situation genau festzulegen.

Fragestellungen können weit oder eng gefasst werden - daraus resultiert, wie umfangreich bzw. wie spezifisch eine Suchabfrage formuliert und letztendlich welches Suchergebnis erzielt wird.

3. Schritt: Literaturrecherche

Gegenstand des dritten Schrittes der EBN-Methode, der Literaturrecherche, ist die Suche nach Forschungsarbeiten, die geeignet sind, die zuvor formulierte Fragestellung zu beantworten.

Um ein möglichst ergiebiges und dennoch ausreichend spezifisches Suchergebnis zu erzielen, ist es erforderlich, aus der entsprechenden Fragestellung Suchbegriffe sowie Ein- und Ausschlusskriterien zu extrahieren. Im Rahmen der Literaturrecherche kann grundsätzlich auf alle Quellen der Literatur und Forschung zurückgegriffen werden - die endgültige Auswahl erfolgt dann über Qualitätskriterien.

Auf Grund ihrer Aktualität, ihrer leichten Zugänglichkeit und ihres Umfangs ist die Suche in Online-Datenbanken der Suche in Bibliotheken oder Handsuche in Zeitschriften vorzuziehen. Via Internet erhält man schnell Zugang zu relevanten Datenbanken für die Pflege, über Online-Dokumentenlieferdienste können die gewünschten Artikel direkt im Anschluss an die Recherche bestellt werden.

4. Schritt: Beurteilung

Der vierte Schritt der EBN-Methode setzt sich mit der Qualität der nun vorliegenden Forschungsarbeiten auseinander, denn es wäre leichtgläubig, anzunehmen, Veröffentlichungen seien per se von guter Qualität und könnten bedingungslos in die Praxis übernommen werden.

Die Güte einer Studie kann auf unterschiedliche Art und Weise eingeschätzt werden; eine Möglichkeit ist es, Rangfolgen verschiedener Forschungsdesigns zu bewerten, eine andere Möglichkeit ist, die Glaubwürdigkeit, Aussagekraft und Anwendbarkeit einer Studie anhand vordefinierter Kriterien zu beurteilen. Diese Beurteilung erfordert methodische Kenntnisse qualitativer sowie quantitativer Forschungsdesigns, denn nur so können die Studien beurteilt und die Gefahr einer systematischen Verzerrung Bias eingeschätzt werden.

Neben der unbedingt notwendigen methodischen Beurteilung ist es ebenso wichtig, die Anwendbarkeit der Forschungsergebnisse in der Pflegepraxis zu bewerten. Entsprechend der eingangs formulierten Fragestellung, sowie im Rahmen der gestellten pflegerischen Aufgabe ist zu entscheiden, ob die Studienergebnisse auf die eigene konkrete Pflegesituation übertragen werden können und ob Rahmenbedingungen sowie nötige Ressourcen eine Implementierung ermöglichen.

5. Schritt: Implementierung und Adaption

In einem fünften Schritt werden die wissenschaftlichen Belege in der Pflegepraxis umgesetzt. Dies kann zum einem durch die Implementierung der Forschungserkenntnisse in den Pflegealltag durch die Veränderung von Pflegeinterventionen erfolgen, andererseits kann eine Adaption der institutionellen Strukturen oder Prozesse notwendig werden.

Der Umfang der erforderlichen Veränderungen ergibt sich aus der konkreten Fragestellung und den im Rahmen der kritischen Beurteilung gewonnenen wissenschaftlichen Erkenntnissen. Die entsprechenden Maßnahmen können daher von der Umstellung einzelner Pflegehandlungen bis hin zur Neuorganisation des Pflegesystems in einer Einrichtung reichen und erfordern dementsprechend verschiedene Konzepte und unterschiedlichen Aufwand, was jeweils im speziellen Einzelfall individuell zu entscheiden ist.

6. Schritt: Evaluation

Im sechsten Schritt der EBN-Methode - der Evaluation - ist zu überprüfen, ob die Umsetzung der gewonnenen Erkenntnisse in der Pflegepraxis zum Erfolg geführt hat. Hierzu sind geeignete Methoden der Evaluation wie zum Beispiel die von Donabedian (vgl. 1982, S. 9) vorgeschlagene Struktur-, Prozess- und Ergebnisevaluation einzusetzen.

Dadurch, dass nicht nur einzelne Pflegehandlungen verändert werden, sondern gegebenenfalls auch ganze Organisationsstrukturen betroffen sein können, sollte konsequent nach der pflegerischen Aufgabenstellung und dem Umfang der vorgenommenen Veränderung evaluiert und generell der Evaluation ein wichtiger Platz beigemessen werden.

In der Praxis erfolgt der Ablauf der einzelnen Schritte nicht immer so linear wie hier beschrieben. Abhängig von den konkret erzielten Ergebnissen müssen einzelne Schritte erneut überdacht werden; so führt zum Beispiel eine erfolglose Literaturrecherche zurück zur Fragestellung, ebenso erfordert ein qualitativ oder quantitativ schlechtes Suchergebnis eine modifizierte Fragestellung oder eine erneute Recherche. Wurde eine Veränderung implementiert und konnten bei deren Evaluation keine Verbesserungen verzeichnet werden, muss nach Gründen gesucht und gegebenenfalls eine neue Fragestellung oder neue Studien aufgegriffen werden.

Quellen

• Behrens, J. & Langer, G. (2004): Evidence-based Nursing. Vertrauensbildende Entzauberung der „Wissenschaft“. „Qualitative“ und „quantitative“ Methoden bei täglichen Pflegeentscheidungen. Bern: Hans Huber
• Donabedian, A. (1982): Explorations in Quality Assessment and Monitoring. Ann Arbor, Michigan: Health Administration Press
• Sackett, D.L.; Straus, S.E., Richardson, W.S., Rosenberg, W. & Haynes, R.B. (2000): Evidence-Based Medicine (Second ed.). London: Chirchill Livingstone
• Schlömer, G. (2000): Evidence-based nursing. Pflege, 13 (1), 47-53

Siehe auch

• Evidenzbasierte Medizin
• Evidenzbasierte Pflege German Center for Evidence-based Nursing "sapere aude"