Elektrokrampftherapie

Die Elektrokrampftherapie (EKT) , auch Elektrokonvulsionstherapie, früher auch Elektroschocktherapie, ist eine medizinische Methode zur Behandlung von psychischen Störungen. An den Kopf des Patienten werden zwei Elektroden angelegt, die einen kurzzeitigen elektrischen Wechselstrom oder einzelne Stromimpulse durch das Gehirn leiten.

Dies führt zu einem Krampfanfall wie die Epilepsie. Ursprünglich ohne Narkose und mit Anschnallen des Patienten durchgeführt wird heute der Patient in eine ca. fünfminütige Kurznarkose versetzt und mit Muskelrelaxantien alle Muskelbewegungen unterdrückt, die normalerweise bei einem Krampfanfall Verletzungen verursachen können.

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Wirkungen und Nebenwirkungen

Der Wirkmechanismus der Elektrokrampftherapie ist bis heute nicht geklärt. Durch die Auslösung eines so genannten generalisierten Krampfanfalles kommt es zu einer raschen De- und Repolarisierung der elektrisch leitenden Hirnzellen sowie einer kompletten Ausschüttung der wichtigsten Neurotransmitter. Bestimmte psychiatrische Symptome, wie Wahn, Depressivität, insbesondere schwere depressive Hemmung und andere reduzieren sich nach einer Reihe solcher Anfälle deutlich oder verschwinden ganz. Man vermutet, dass durch die Auslösung der unkontrollierten elektrischen Entladungen im Gehirn die Organisation der Neurotransmitter und Hormone so durcheinandergerät, dass es zu einer Neuorganisation im Nervensystem kommt. Dies ist jedoch nicht erwiesen.

Ob es durch die Elektrokrampftherapie zu strukturellen Hirnschäden kommt, wird kontrovers diskutiert (s. u.). Die Befürworter der Methode führen an, dass es nach den vorliegenden Studien nicht zu einem Untergang von Nervenzellen durch die EKT kommt. Die Bundesärztekammer hat deshalb in einer Stellungnahme ausdrücklich die Anwendung der Elektrokrampftherapie bei bestimmten Diagnosen befürwortet^[1]. Es gibt jedoch eine große Zahl von Gegnern der Methode, die ihre Ablehnung vor allem mit den durch die EKT bedingten Gedächtnisstörungen begründen.

Der Gedächtnisverlust bezieht sich hauptsächlich auf die Zeit vor der Behandlung und ist umso stärker, je öfter die Behandlung durchgeführt wird, und je kürzer die zu erinnernde Information vor der Behandlung abgespeichert wurde. Aber auch nach der Behandlung bleibt Erlerntes manchmal schlechter im Gedächtnis. Besonders deutlich ist der Gedächtnisverlust, wenn die Stimulation auf beiden Seiten des Kopfes erfolgt (sog. bilaterale Stimulation). Um dies zu verhindern, erfolgt die Stimulation heute meist nur noch auf der Seite des Gehirns, die für die sprachlichen und intellektuellen Fähigkeiten von geringerer Bedeutung ist (nichtdominante Gehirnhälfte, bei den meisten Menschen die rechte). Kritiker der Elektrokrampftherapie wenden ein, auf diese Weise sei der Gedächtnisverlust nicht verringert, sondern nur weniger offensichtlich und von den Betroffenen schwerer in Worte zu fassen. Von einigen Kritikern wird der Gedächtnisverlust als Ursache für die Verbesserung schwerer Depressionen nach einer EKT-Behandlung angesehen: der Patient erinnere sich einfach nicht mehr an die Faktoren, die zur Ausbildung der Depression geführt hätten.

Nach Angaben der Bundesärztekammer liegt das Mortalitäts-Risiko im statistischen Mittel bei 1 auf 50.000 Einzelanwendungen, was das Risiko einer entsprechenden Kurznarkose mindestens um den Faktor 2 übersteigt, zumal das A-priori-Risiko bzw. das Gesamtrisiko ein Vielfaches beträgt (Rechenbeispiel: Bei zehn Einzelanwendungen steigt das Risiko des tödlichen Ausgangs der gesamten EKT auf 1:5.000). Diese offiziellen Angaben werden jedoch durch staatliche Untersuchungen in den USA in Frage gestellt. So kommt eine Untersuchung im Auftrag von USA Today zu dem Ergebnis, dass das Mortalitätsrisiko vor allem für ältere Patienten 1:200 beträgt. In dieser Studie wird von einer signifikant höheren Sterbequote bei 80-jährigen Patienten in den der Behandlung folgenden 2 Jahren berichtet.

Geschichtliche Entwicklung

Bis zur Entwicklung der Elektrokrampftherapie gab es in der Psychiatrie keine Behandlungsmethode der Erkrankten außer der von Sigmund Freud begründeten Psychoanalyse, die aber sehr zeitaufwändig und oft ohne Erfolg war. Wenn ein Patient stark auffälliges Verhalten zeigte, wurde er meistens im Dauerbad ruhig gestellt. So verbrachten viele Patienten ihr ganzes restliches Leben in einer psychiatrischen Klinik, bei den meisten klang die psychotische Phase von selbst ab.

Die italienischen Psychiater Ugo Cerletti und Lucio Bini entwickelten 1938 die Elektrokrampftherapie, nachdem sie festgestellt hatten, dass es bei Depressiven mit Epilepsie nach einem Anfall zu einer Besserung ihres Zustands kam. Zum Vorbild nahmen sie sich dabei die in den Schlachthöfen praktizierte Betäubung der Tiere durch Elektroschocks. Die ersten Versuche unternahmen sie ohne Narkose und mit Vollkrampf an einem ihnen von der Polizei zur Verfügung gestellten psychisch gesunden Mann gegen dessen Willen.

Im Zweiten Weltkrieg wurde die damals sogenannte „Kriegspsychose“ bei Wehrmachts-Soldaten so behandelt, auch um durch ein „alarmierendes Vernichtungsgefühl“ die offenbar missliebige Person zu „erziehen“.

In den folgenden Jahren erlebte die Elektrokrampftherapie einen starken Aufschwung. Zu dieser Zeit standen noch kaum geeignete Psychopharmaka als Behandlungsalternativen zur Verfügung. Die Behandlungen wurden noch ohne Narkose durchgeführt. Die in diesem Fall äußerst unangenehme Prozedur wurde von Psychiatriepatienten als Mittel zur Kontrolle und Bestrafung empfunden und zum Teil vom Psychiatriepersonal in diesem Sinn praktiziert.

Die Elektrokrampftherapie wurde bei allen psychischen Erkrankungen eingesetzt, auch bei solchen, von denen man heute weiß, dass eine EKT keine Besserung erzielt. Ein perfides Einsatzgebiet der EKT war der Kampf gegen Homosexualität.

Als seit Beginn der 1950er Jahre die Nebenwirkungen immer deutlicher wurden und neue Psychopharmaka auf den Markt kamen, ging die Anzahl der EKT-Anwendungen zurück. Die Methode wurde aber noch bis etwa 1975 bei vielen Zuständen, die damals für eine „Geisteskrankheit“ gehalten wurden und teilweise heute noch für eine psychische Störung gehalten werden, angewendet. Auch Ernest Hemingway, der wegen schwerer Depressionen mit Elektroschocks behandelt wurde, klagte über Gedächtnisverlust, der ihm die schriftstellerische Arbeit unmöglich machte. Die öffentliche Meinung wandte sich nicht zuletzt durch die Darstellung der EKT in den Medien (z. B. im Film „Einer flog über das Kuckucksnest“ als Disziplinarmaßnahme für Psychiatriepatienten) zunehmend gegen die EKT-Behandlung.

Bei der heute in Deutschland ausschließlich angewendeten sogenannten modifizierten EKT erfolgt die Behandlung unter Kurznarkose und Muskelrelaxation und etwa 0,9 A bei bis zu 480 V. Zu einem motorischen Krampfgeschehen kommt es dabei abgesehen von zuckenden Füßen nicht mehr, so dass bestimmte körperliche Folgen der Behandlung, wie sie früher mitunter vorkamen (bis hin zu Wirbelbrüchen) heute nicht mehr auftreten. Durch Veränderung der Reizparameter (unipolare Rechteckimpulse statt sinusförmiger Wechselstrom) werden darüberhinaus die kognitiven Nebenwirkungen der EKT deutlich seltener beklagt, jedoch nicht ganz vermieden.

Anwendungen in der Gegenwart

Nachdem die EKT in den 1970er und 1980er Jahren fast vollständig aus den psychiatrischen Kliniken verschwunden war, erlebt sie in den letzten Jahren einen erheblichen Aufschwung. Die Behandlungszahlen in Deutschland liegen jedoch immer noch deutlich unter denen in anderen Ländern wie den USA, England und skandinavischen Ländern.

Die Elektrokrampftherapie wird von ihren Befürwortern für eine kleine Gruppe von Erkrankungen als Ergänzung zu psychotherapeutischen, soziotherapeutischen oder pharmakotherapeutischen Behandlungsansätzen empfohlen. Zu diesen Erkrankungen werden wahnbildende schwere Depression, die therapieresistente Depression mit oder ohne Suizidalität und die so genannte Katatonie gerechnet. Eine therapieresistente Schizophrenie spricht nur selten positiv auf Elektrokrampftherapie an, so dass die EKT bei diesem Krankheitsbild nur in sehr seltenen Ausnahmefällen zur Anwendung kommt. Die Anwendung der Elektrokrampftherapie ist nur zulässig, wenn zuvor eine Behandlung mit Medikamenten aus der Gruppe der Neuroleptika oder Antidepressiva nicht erfolgreich war.

Die allermeisten Kliniken führen Elektrokrampftherapien nur auf freiwilliger Basis mit Einwilligung des Patienten durch. Bei nicht einwilligungsfähigen Patienten kann die Behandlung nur erfolgen, wenn durch das Vormundschaftsgericht ein Betreuer bestellt wird und dieser in die Behandlung einwilligt. Eine gesonderte Zustimmung des Vormundschaftsgerichtes vor Anwendung einer EKT wird nach der derzeitigen Rechtsprechung nicht als erforderlich angesehen, obwohl das Betreuungsrecht für beide Seiten im Falle von Uneinigkeit die Beschwerde beim Betreuungsgericht zulässt.

Kontroverse

Unter Fachleuten gibt es einen relativ breiten Konsens bezüglich der Anwendung der EKT für die oben bezeichneten Indikationen. Ein Grund dafür ist die bereits erwähnte katatone Schizophrenie, die sich aus einer paranoiden Schizophrenie entwickelt, und die bei malignem Verlauf (man spricht dann von perniziöser Katatonie) lebensbedrohlich wird. Hierbei kommt es zu höchster Erregung und/oder Stupor mit hohem Fieber und Störung der vom vegetativen Nervensystem gesteuerten Funktionen. Die EKT ist derzeit die einzige bekannte Therapieform bei diesem Krankheitsbild. Die Bundesärztekammer berichtet in dem unten näher bezeichneten Gutachten bzw. in der unten näher bezeichneten Richtlinie von einer guten bis sehr guten Beurteilung durch die Patienten selbst. Nach einer neueren Studie an der Universität Lund wurde im Tierversuch bewiesen, dass bei Stress-Hormon induzierten Veränderungen bei Ratten^[2] durch elektrischen Strom Blutgefäße und Nervenzellen in den betroffenen Gehirnregionen zu neuem Wachstum und zu neuer Vernetzung angeregt werden. Die physischen Nebenwirkungen wurden auch von den Befürwortern erkannt und zum Anlass diverser Modifikationen genommen.

Die EKT bleibt ein Thema, das insbesondere in der Öffentlichkeit kritisch diskutiert wird, was vor allem mit der grausam anmutenden Natur und der für manche Kritiker naheliegenden Assoziation mit Folter zusammenhängt; auch mag eine ausufernde Anwendung der Elektrokrampftherapie in der Vergangenheit hierfür mit ausschlaggebend sein. Insbesondere von der Antipsychiatrie-Bewegung, vom Scientology-Ableger KVPM und von diversen kleinen, regionalen Menschenrechts-Vereinen geht Widerstand gegen die Elektrokrampftherapie aus.

Die Kritiker bemängeln im Wesentlichen,

1. dass die Ursachen der ursprünglichen Störung ungenügend exploriert und behandelt werden,
2. dass ein psychisches Trauma insbesondere mit Gedächtnisstörung entstehe,
3. dass die Suizidalität nach EKT unverändert oder sogar erhöht sei,
4. dass die angebliche Besserung der ursprünglichen Symptome trügerisch sei und nur wenige Monate anhalte,
5. dass die Wirkprinzipien unbekannt seien,
6. dass über Langzeitschäden zu wenig bekannt sei,
7. dass durch den höheren Sauerstoffbedarf eine Störung der Blut-Hirn-Schranke und somit des Stoffwechsels eintrete, und
8. dass die ihrer Meinung nach ungenügende Qualität der Einwilligung oder Anordnung und vorheriger Therapieversuche juristische Fragen aufwerfe.

Es wird zudem befürchtet, dass die EKT nach wie vor auch ohne die staatlich noch als hinreichend geltenden Indikationen oder konkrete Suizidgefahr der Patienten eingesetzt wird. Besonders auffällig ist, dass im Verlauf der Therapie der Schizophrenie oftmals eine stetige Verschlechterung der Symptome insbesondere mit depressiven Situationen zu beobachten sei, und dass somit der Verdacht naheliege, die Therapie sei nicht nur experimentell und unwirksam, sondern sogar schädlich. Ebenso fällt auf, dass in den 1950er Jahren die EKT nicht nur als Lobotomie-Ersatz, sondern auch im Zusammenhang mit den Nazi-Verbrechen von 1933 bis 1945 gesehen wurde^[3][4], und dass in dem schwedischen Tierversuch den Ratten durch das Absetzen der Stress-Hormone viel leichter und natürlicher hätte geholfen werden können.

Die seitens der EKT-Kritiker (zum Beispiel durch Thomas Szasz) vorgeschlagenen Alternativen konzentrieren sich zumeist auf eine deutliche Veränderung des sozialen Umfeldes des Patienten und gehen besonders auf die von ihm angegebenen Ursachen ein.

Literatur

• Thomas C. Baghai, Richard Frey, Siegfried Kasper: Elektrokonvulsionstherapie. Klinische und wissenschaftliche Aspekte. Springer, Wien 2003, ISBN 3-211-83879-1 (Aktuelles Standardwerk in deutscher Sprache)

• Here W. Folkerts: Elektrokrampftherapie. Ein praktischer Leitfaden für die Klinik. Thieme, Stuttgart 1999, ISBN 3-432-27831-4 (vergriffen)

• Peter Lehmann: Schöne neue Psychiatrie. Bd. 1. Wie Chemie und Strom auf Geist und Psyche wirken. Antipsychiatrieverlag, Berlin 1996, ISBN 3-925931-11-2 (kritisch zur EKT vom Standpunkt der Antipsychiatrie aus)

• Roberta Passione, "Italian Psychiatry in an International Context: Ugo Cerletti and the Case of Electroshock" in: History of Psychiatry, 3 2004; vol. 15: pp. 83 - 104.

Quellen

1. ↑ Stellungnahme der Bundesärztekammer (2003)
2. ↑ http://www.alphagalileo.org/index.cfm?fuseaction=readrelease&releaseid=507741
3. ↑ http://katalog.ub.uni-rostock.de/DB=1/SET=1/TTL=1/CMD?ACT=SRCHA&IKT=54&SRT=YOP&TRM=91+A+4267
4. ↑ Stellungnahme verbreitet durch Bundesverband Psychiatrie-Erfahrener