Duodenopankreatektomie

Als Duodenopankreatektomie bezeichnet man die totale oder teilweise Entfernung des Pankreas mitsamt dem Duodenum v. a. bei pathologischen Veränderungen im Bereich des Pankreaskopfes. Zusätzlich kommt es häufig zur Resektion verschiedener Nachbarorgane.

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Einteilung

Man unterscheidet zwischen der partiellen Duodenopankreatektomie und der totalen Duodenopankreatektomie. Ein weiteres Resektionsverfahren ist die Pankreaslinksresektion, die bei Prozessen im Bereich von Pankreaskörper und Pankreasschwanz zur Anwendung kommt.

Partielle Duodenopankreatektomie

Bei der Partiellen Duodenopankreatektomie, der so genannten OP nach Kausch-Whipple (kurz Whipple-OP), wird neben dem Pankreaskopf und dem Duodenum außerdem die Gallenblase, der distale Gallengang sowie das Magenantrum entfernt. Zusätzlich kommt es zur Resektion der regionären Lymphknoten. Der Eingriff ist indiziert bei bösartigen Prozessen im Bereich des Pankreaskopfes, wie dem Pankreaskopfkarzinom, dem Papillenkarzinom oder dem distalen Gallengangskarzinom als auch bei gutartigen entzündlichen oder stenotischen Prozessen. In den letzten Jahren hat sich zunehmend die partielle Duodenopankreatektomie nach Traverso-Longmire durchgesetzt, bei welcher der Magen vollständig erhalten bleibt. Ursprünglich wurde dieser teilreseziert in der Annahme, dass es dadurch zu einem geringeren Auftreten von Dünndarmgeschwüren kommt. Tatsächlich jedoch besteht diesbezüglich kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Verfahren.

Vorgehen

Die Operation beginnt mit einer bogenförmigen queren Oberbauchlaparotomie. Zuerst werden potentiell durch Metastasierung bedrohte Organe wie Leber und Bauchfell exploriert. Anschließend wird die Bursa omentalis mittels Durchtrennung des Ligamentum gastrocolicum eröffnet, wodurch es zur Freilegung des Pankreas sowie zur Darstellung des Truncus coeliacus als auch des Ligamentum hepatoduodenale kommt. Als nächstes wird das Duodenum nach Kocher mobilisiert und die Verschieblichkeit des Pankreaskopfes überprüft. Sollte diese nicht gegeben sein oder besteht eine Tumorinfiltration zur Arteria und Vena mesenterica superior, so muss von einem irresektablen Tumor ausgegangen werden. Dasselbe gilt bei Lebermetastasierung und Peritonealkarzinose. Man fährt fort mit der Spaltung des Omentum minus und der Darstellung von Arteria hepatica communis sowie des Ductus choledochus, die beide mit einem Gummizügel angeschlungen werden, als auch der Vena portae durch Freilegung der Pankreasoberkante mittels feiner Dissektionsligaturen sowie durch stumpfe Ablösung des Pankreaskopfes von der Vena cava inferior. Nun wird das Pankreas zwischen Kopf und Korpus mit einer Overholt-Klemme untertunnelt und über diesen Tunnel ein Zügel angelegt. Spätestens jetzt sollten die Magenresektion und die Cholezystektomie durchgeführt werden, ebenso wie die Durchtrennung des Ductus choledochus. Im Anschluss daran wird das Pankreas über dem zuvor eingelegten Zügel oder einer Kocherschen Rinne durchtrennt und damit der Pankreaskopf vom restlichen Pankreas abgetrennt. Nachfolgend wird der Pankreaskopf von der Vena portae mittels zahlreicher Ligaturen abgelöst und das Duodenum vom Jejunum getrennt. Damit kann das Resektat, bestehend aus Pankreaskopf, Duodenum und distalem Magen entnommen werden. Die Wiederherstellung der Nahrungspassage geschieht durch terminoterminale Pankreatojejunostomie, terminolaterale biliodigestive Anastomose und Gastroenterostomie mit Braunscher Fußpunktanastomose.

Totale Duodenopankreatektomie

Bei der radikaleren Totalen Duodenopankreatektomie werden zusätzlich die Milz sowie Pankreaskorpus und Pankreasschwanz entfernt. Dieses Verfahren ist nur indiziert bei auf andere Art nicht kurativ resezierbaren Karzinomen. Die Rekonstruktion erfolgt mit Y-Roux-Schlinge sowie biliodigestiver Anastomose.

Pankreaslinksresektion

Indiziert ist dieser Eingriff u. a. bei Totalnekrose des Pankreas, diffus sklerosierender Pankreatitis sowie Pankreasschwanzkarzinomen.

Vorgehen

Nach querer Oberbauchlaparotomie und Exploration wird unter Durchtrennung der Vasa gastrica brevia und des Ligamentum gastrocolicum die Milz mobilisiert. Die Milzvene und Milzarterie werden proximal ligiert und duchtrennt. Anschließend werden Milz und Pankreas unter schrittweisen Dissektionsligaturen aus den retroperitonealen Verbindungen herausgelöst. Die Durchtrennung des Pankreas erfolgt ca. 2 cm vom Duodenum entfernt.

Präoperative Maßnahmen

Obligat sind eine Oberbauch-Sonographie sowie eine Computertomographie des Abdomens. An Laborwerten sollten unbedingt die Lipase, Alkalische Phosphatase, Gamma-Glutamyltransferase, sowie das Bilirubin im Serum bestimmt werden. Nicht zu vergessen ist die Bestimmung der Blutgruppe, um Blutkonserven für den Fall größerer intraoperativer Blutverluste in Bereitschaft zu haben. Fakultativ kann eine ERCP oder MRCP durchgeführt werden.

Postoperative Komplikationen

Insbesondere zu erwähnen sind Nachblutungen, Pankreatitis, Galle -oder Pankreasfistel, Anastomoseninsuffizienz und Diabetes mellitus. Letzterer ist unvermeidlich bei totaler Pankreatektomie und sehr wahrscheinlich bei Pankreaslinksresektion, da sich in Pankreaskorpus und Pankreasschwanz die Langerhans-Inseln mit den Insulin-produzierenden Beta-Zellen befinden. Somit sind neben Kontrollen des Blutbildes und der Entzündungsparameter auch engmaschige Kontrollen des Blutzuckerspiegels durchzuführen.

Aufgrund der hohen Komplikationsraten während und nach der OP sollten Patienten mit einer Tumorerkrankung vor einer möglichen Whipple-Operation den deutschen High-Volume Zentren in Heidelberg oder Hamburg zugeführt werden (s. Weblinks). Auch bei angenommener Inoperabilität eines Tumors der Bauchspeicheldrüse sollten vor Beginn einer palliativen Behandlung zweite Meinungen in diesen Zentren eingeholt werden, da bis zu 70% der als inoperabel eingestuften Patienten ohne Fernmetastasen dort erfolgreich einer R0-Operation zugeführt werden konnten.

Literatur

• Durst/Rohen: Chirurgische Operationslehre. 2. Auflage, 1996, Schattauer-Verlag
• M. Müller: Chirurgie für Studium und Praxis. 8. Auflage, 2006/2007, Medizinische Verlags- und Informationsdienste