Cotrimoxazol

Unter Cotrimoxazol versteht man die feste Kombination der beiden Antibiotika Trimethoprim und Sulfamethoxazol. Das Dosisverhältnis beträgt in der Regel 1:5.

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Chemische Grundlagen

Sulfamethoxazol ist eine Substanz aus der Gruppe der Sulfonamide, die struktuell der para-Aminobenzoesäure (PABA) ähneln.

Trimethoprim hat struktuelle Ähnlichkeit mit der Dihydrofolsäure.

Wirkungsmechanismus (Pharmakodynamik)

Sulfamethoxazol hemmt (wie andere Sulfonamide auch) kompetitiv das Enzym Folsäuresynthetase an der Bindungsstelle für para-Aminobenzoesäure.

Trimethoprim hemmt ein weiteres für den bakteriellen Folsäure-Stoffwechsel wichtiges Enzym, die Dihydrofolatreduktase.

In der Kombination ergibt sich ein sequentieller, synergistischer Effekt (siehe Grafik: Folinsäurestoffwechsel).

Klassifikation der Wirkung auf Bakterien

Beide Bestandteile und auch die Kombination wirken bakteriostatisch. Nur bei sehr empfindlichen Mikroorganismen kann die Kombination auch bakterizid wirksam sein.

Aufnahme und Verteilung im Körper (Pharmakokinetik)

Aufgrund der sehr guten Bioverfügbarkeit von annähernd 100 % kann Cotrimoxazol fast immer oral als Tablette verabreicht werden. Es sind aber auch Präparationen zur intravenösen Anwendung erhältlich, ohne dass sich daraus ein wesentlicher pharmakokinetischer Unterschied ergäbe.

Aus pharmakokinetischer Sicht sind die beiden Wirkstoffe sehr gute Kombinationspartner, da die Halbwertszeit sehr ähnlich ist (Trimethoprim 10-11 Stunden, Sulfamethoxazol 9-11 Stunden).

Beide Wirkstoffe werden vorwiegend über die Niere ausgeschieden, wobei Sulfamethoxazol zu einem relevanten Anteil zuvor in der Leber verstoffwechselt wird.

Anwendungsgebiete (Indikationen)

Infektionen durch Pneumocystis jiroveci sowie Harnwegsinfekte. Für letztere wird seit einigen Jahren die Behandlung mit Trimethoprim alleine favorisiert, die sich im klinischen Alltag gegenüber Cotrimoxazol allerdings bisher nicht durchsetzen konnte.

Gegenanzeigen (Kontraindikationen)

• Allergie gegen Sulfonamide oder Trimethoprim
• Nierenschäden, hochgradige Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance <15 ml/min)
• Frühgeborene
• Neugeborene mit erhöhtem Bilirubin oder Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel
• Schwangerschaft, Stillzeit

Unerwünschte Wirkungen (Nebenwirkungen)

• Allergische Reaktionen
• Kopfschmerzen
• Übelkeit, Erbrechen
• Durchfall
• selten Agranulozytose

Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten

Die Wechselwirkungen der Kombination beider Wirkstoffe sind sehr zahlreich. Hier alle aufzuzählen, würde den Rahmen sprengen. Wichtig sind z. B. die Wirkungsverstärkung von oralen Antikoagulanzien, Methotrexat, Phenytoin und oralen Antidiabetika.

Dosierung

Die übliche Dosis für Erwachsene beträgt 2x 960 mg pro Tag (jeweils 800 mg Sulfamethoxazol und 160 mg Trimethoprim). Bei Niereninsuffizienz muss die Dosis reduziert werden, in entsprechend fortgeschrittenem Stadium auf andere Präparate ausgewichen werden.

Überdosierung

Cotrimoxazol kann bereits ab einer Dosis von 3000 mg toxisch wirken. Überdosierungserscheinungen können mit einem oder mehreren Symptomen sowie Gesundheitsproblemen diagnostiziert werden:

• Ataxie
• Übelkeit und Erbrechen
• Leberteilung
• Immunschwäche
• Atembeschwerden
• Leukopenie
• Krämpfe
• Psychosen
• Depressionen
• Schweissausbrüche
• Übelkeit
• Hautausschlag
• toxische Gelbsucht

Ferner sind ab einer Dosis von 5000 mg Cotrimoxazol permanente Gehirnschädigungen, Nierenversagen, schwere Leberschäden und bei Frauen eine permanente Unfruchtbarkeit bekannt.

Bedeutung, Vor- und Nachteile

Vorteil der Kombination beider Medikamente ist theoretisch die Hemmung der bakteriellen Folsäuresynthese in zwei aufeinanderfolgenden Schritten. Das Sulfonamid Sulfamethoxazol hemmt das Enzym Folsäuresynthetase, Trimethoprim die Dihydrofolatreduktase.

Nachteil ist die höhere Rate von allergischen Reaktionen, insbesondere auf das Sulfonamid. Falls möglich, bietet die alleinige Behandlung mit Trimethoprim möglicherweise Vorteile.

Handelsnamen

• Bactrim®
• Eusaprim®
• Kepinol®
• Cotrim
• Cotrimstada®

Literatur

• Rote Liste Service GmbH (Hrsg.): Rote Liste Buch 2005. 1. Auflage. Editio Cantor Verlag, Aulendorf 2005, ISBN 3-87193-306-6

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