Colitis ulcerosa

Die Colitis ulcerosa (engl. ulcerative colitis) gehört zu der Gruppe der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Sie ist durch einen entzündlichen Befall des Mastdarms und Dickdarms gekennzeichnet. Anders als beim Morbus Crohn breitet sich die Entzündung kontinuierlich vom Mastdarm beginnend, d. h. von anal nach oral, aus und ist auf die Darmschleimhaut (Mukosa und Submukosa) beschränkt.

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Häufigkeit

40 bis 80 von 100.000 Einwohnern haben Colitis ulcerosa, wobei es 3 bis 7 Neuerkrankungen pro Jahr unter 100.000 Einwohnern gibt. Frauen und Männer sind gleich häufig betroffen. Das typische Erkrankungsalter liegt zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Nachdem die Prävalenz in Nordamerika und Europa über Jahrzehnte gestiegen ist, beginnt sie hier zu stagnieren. In Asien, Afrika und Südamerika, wo die Erkrankung früher selten war, ist allerdings ein deutlicher Anstieg der Neuerkrankungen zu bemerken.

Ätiologie/Pathogenese

Die Ursache der Erkrankung ist unbekannt. Ähnlich wie beim Morbus Crohn nimmt man eine genetisch prädisponierte, krankhaft gesteigerte Immunreaktion gegen die Darmflora an. In den letzten Jahren konnten mehrere Genmutationen identifiziert werden, die mit dem Auftreten von chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen in Verbindung stehen. Umweltfaktoren wie Hygienestandard und Ernährung sollen eine ebenso wichtige Rolle spielen. Die Krankheit ist nach heutigem Wissensstand nicht psychosomatisch bedingt^[1], Stress und Belastungen können aber wesentlich zu einem schwierigen Verlauf beitragen und können aktive Schübe der Krankheit auslösen.

Symptome/Beschwerden

Klinisch stehen rezidivierende Diarrhoen, Darmblutungen und Koliken im Vordergrund. Der Verlauf der Colitis ulcerosa ist nicht vorhersagbar. Häufig ist der Beginn schleichend. Es gibt aber auch akute Phasen und schwerste Verläufe.

Problematisch im Alltag sind oft imperative Stuhlgänge, die körperliche Schwächung an sich, sowie u.U. Begleiterkrankungen und die Nebenwirkung der verabreichten Medikamente. Starke Blähungen können im Schub zur erhöhten Stuhlfrequenz führen. Die schubabhängigen Blähungen liegen teils an einer schubbedingten Zuckerunverträglichkeit (etwa Lactose, Fructose, Sorbit).

Extraintestinale Manifestation:

• ankylosierende Spondylitis (1-26 %)
• Sakroiliitis (bis zu 24 %)
• Arthritis peripherer Gelenke mit wanderndem Befall großer Gelenke (11 %)
• PSC (primär sklerosierende Cholangitis) (2-10 %)
• Erythema nodosum (14-19 %)
• Pyroderma gangrenosum (1-2 %)
• Uveitis (Iritis/Iridocyclitis)
• Episkleritis (1,5-4 %)
• Osteoporose (7-18 %) bzw. Osteopenie (34-67%)

Akuter Schub

Der akute Schub einer Colitis ulcerosa ist durch die typischen klinischen Beschwerden, das heißt blutige Diarrhoe und gegebenenfalls Tenesmen (beständiger schmerzhafter Harn- & Stuhldrang) charakterisiert. Stuhlfrequenzen von etwa 40 mal innerhalb 24 Stunden sind keine Seltenheit.

Fulminanter Schub

Bei einem fulminanten Schub treten häufige blutige Durchfälle (Diarrhoe, Fieber > 38,5°) und ein reduzierter Allgemeinzustand sowie Gewichtsabnahme auf. Zusätzlich kann es zu Herzrasen (Tachykardie) und Blutarmut (Anämie) kommen.

Chronisch aktiver Verlauf

Ein chronisch aktiver Verlauf ist gekennzeichnet durch eine Persistenz der klinischen Symptome trotz einer adäquaten medikamentösen Therapie, die zwar eine Besserung, jedoch keine vollständige und dauerhafte (< 2 Rezidive [frühzeitig, neu auftretende Geschwülste] pro Jahr) Remission bewirkt.

Häufig entwickelt sich bei chronisch aktiven Verläufen eine Abhängigkeit von den Medikamenten. Nach einiger Zeit wirken sie schwächer oder können nicht unter einen bestimmten Wert dosiert werden, ohne, dass sofort wieder starke Probleme auftreten. Man spricht dann von einem refraktären (nicht ansprechenden) Verlauf.

Remission

Von einer Remission der CU wird gesprochen, wenn keine Diarrhoe (nicht > 3 Stühle/d), kein sichtbares Blut im Stuhl sowie keine durch die CU bedingten intestinalen oder extraintestinalen Beschwerden vorliegen.^[2]

Diagnostik / Differentialdiagnosen

Endoskopie

Die Diagnose Colitis ulcerosa kann nur durch eine Darmspiegelung (Koloskopie) mit Probeentnahmen (Biopsie) und anschließender feingeweblicher (histologischer) Untersuchung gestellt werden. Differenzialdiagnostisch sind folgende Erkrankungen mit ähnlichem endoskopischen Befunden abzugrenzen, insbesondere der Morbus Crohn, weiterhin eine infektiös oder medikamentös bedingte Kolitis, eine pseudomembranöse Kolitis, eine ischämische Kolitis oder eine Diversions-Kolitis.

Labor

Erhöhtes CRP, erhöhte Blutsenkung und Leukozytose werden als Zeichen der Entzündung vorgefunden, eventuell eine Anämie als Folge der Blutung. In 60 % der Fälle findet man antineutrophile cytoplasmatische Antikörper, dabei perinukleäres Fluoreszenzmuster (p-ANCA).

Pathologie/Morphologie

• Bei einem milden Verlauf kommt es zur ödematösen Schwellung der Darmschleimhaut.
• Bei mittleren Verlaufsformen kommt es zu leichten Blutungen und Ulzerationen.
• Bei schweren Verläufen kommt es zu großflächigen Schleimhautulzerationen, die zum Verlust des Reliefs und zur Schleimhautabflachung führen. Durch überschießende Regeneration kommt es zur Bildung von Pseudopolypen. Feingeweblich (histologisch) imponieren Lymphozyten und Histiozyten, während die Zahl der Becherzellen stark vermindert ist. Als typisch, wenn auch nicht beweisend gelten Kryptenabszesse.

Karzinom-Risiko

Nach längerer Erkrankungszeit und ausgedehntem Krankheitsverlauf (8-10 Jahre bei Befall des gesamten Kolon (Pancolitis), 12-15 Jahre nach linksseitiger Kolitis) besteht ein erhöhtes Risiko für eine maligne (bösartigen) Entartung. Neben der Dauer der Erkrankung stellt die Ausdehnung der Colitis ulcerosa einen eindeutigen Risikofaktor für die Entstehung eines kolorektalen Karzinoms dar (Präkanzerose).

Endoskopische Tumor-Vorsorge

Bei regelmäßigen koloskopischen Kontrollen mit Stufenbiopsien ist das Kolitis-Karzinom selten (2,1 % nach einer Erkrankungsdauer von 10 Jahren, bei 8,5 % nach 20 Jahren und bei 17,8 % nach 30 Jahren) Es sollte daher eine jährliche Koloskopie mit Stufenbiopsien bei Patienten mit (sub-)totaler Colitis ulcerosa, die mehr als 8 Jahre besteht, oder linksseitiger Colitis, die mehr als 15 Jahre besteht, durchgeführt werden.

Therapie

Grundsätzlich sollte nach den vorhandenen Leitlinien therapiert werden. Medikamente, die normalerweise bei der Behandlung von Colitis Ulcerosa verwendet werden, werden entweder oral oder rektal verabreicht, um die Entzündung zu reduzieren. In besonders schweren Fällen, wenn der Darm die Wirkstoffe nicht oder nicht ausreichend resorbieren kann, können die meisten schnell wirkenden Medikamente intravenös gegeben werden.

Medikamentöse Therapie

Zur Behandlung der Colitis Ulcerosa steht wie zur Behandlung des Morbus Crohn eine Reihe von Medikamenten zur Verfügung, die jedoch vor allem bei längerer Anwendung mitunter starke oder zumindest unangenehme Nebenwirkungen haben können.

Gemäß den aktuellen Leitlinien zur Behandlung von Colitis Ulcerosa^[3] wird Mesalazin oder ein anderes 5- ASA -Präparat zur Dauer-Behandlung empfohlen, da es gleichzeitig zur Entzündungshemmung auch das Darmkrebs-Risiko verringert. Mesalazin gilt als recht nebenwirkungsarm. Bei Mesalazinunverträglichkeit weicht man meist auf Sulfasalazin aus. Wenn das 5-ASA nicht ausreicht, wird zunächst Cortison lokal (rektal (Klysmen oder Schaum)) oder systemisch (oral, evtl intravenös) für kurze Zeit eingesetzt. Auch Mesalazin kann rektal verabreicht werden (Zäpfchen, Klysmen oder Schaum).

Ist eine längerfristige Immunsuppression sinnvoll, sollte zunächst Azathioprin eingesetzt werden. Bei Unverträglichkeit kann auf 6-Mercaptopurin ausgewichen werden. Des Weiteren stehen einem sachkundigen Arzt weitere Reservemedikamente zur Therapie zur Verfügung. Diese kommen bei Patienten in Betracht, welche auf Steroide nicht genügend ansprechen oder steroidrefraktär sind und bei denen Azathioprin keine Wirkung zeigt, sowie in sehr schwer verlaufenden Fällen oder auch begleitend zu Therapiebeginn mit Azathioprin:

Methotrexat (MTX), Ciclosporin (Sandimmun®) und Tacrolimus (Prograf®)

Neue Studien (ACT 1 und ACT 2) haben auch eine Wirksamkeit des TNF-alpha-Blockers Infliximab (Remicade®) bei Colitis ulcerosa nachgewiesen. Dieses Medikament wird heute auch im klinischen Alltag bei Colitis ulcerosa eingesetzt. Es gilt zu berücksichtigen, dass die medikamentös nicht heilbare Colitis ulcerosa eine Erkrankung ist, die durch eine totale Kolektomie im schulmedizinischen Sinne geheilt werden kann. Als Faustregel kann Infliximab bei Patienten eingesetzt werden, welche einer Operation gegenüber eher ablehnend eingestellt sind, und wenn Ciclosporin kontraindiziert ist. Infliximab sollte wenn möglich mit einer immunsuppressiven Behandlung (z. B. Azathioprin) kombiniert werden. Die Verabreichung ist wie beim Morbus Crohn im Abstand 2 und 4 Wochen, wenn eine Dauertherapie notwendig ist, alle 8 Wochen.

Es befinden sich zahlreiche weitere Medikamente in der Zulassung und werden daher z.Z. nur im Rahmen von Studien verwendet. Viele zunächst für Morbus Crohn und evtl. später für CU, etwa Biologika, die verträglicher sein sollen als Infliximab und zum Teil auch einfacher zu verabreichen sind (z.B. subkutan und ohne Gewichtsadaptation), außerdem einige schon länger bekannte Wirkstoffe, deren Potential für die Colitis erst heute erkannt wird: Certolizumab (Cimzia®), Etanercept (Enbrel®), Adalimumab (Humira®, Zulassung für MC Juni 2007), Basiliximab (Simulect®), Daclizumab (Zenapax®), Visilizumab (Nuvion®), Mycophenolat-Mofetil (MMF) (CellCept®), 6-Thioguanin, Heparin, Dehydroepiandrosteron (DHEA)

In der Diskussion als mögliches Medikament befindet sich auch Thalidomid (Contergan®).

Antibiotika finden praktisch keine Verwendung. Lediglich Ciprofloxacin (Ciprobay®) konnte in bestimmten Fällen in Studien Linderung bringen.

Chirurgische Therapie

In schwereren Fällen und Komplikationen kann eine Operation nötig werden. Dies bedeutet in der Regel eine vollständige Entfernung des Dickdarms, gefolgt von einer Operation, die ileoanale Pouch-Operation genannt wird. Dabei wird aus dem Dünndarm eine Art künstlicher Enddarm konstruiert, der die Reservoirfunktion des entfernten Mastdarmes übernimmt. Der Dünndarm wird dann an den Darmausgang angeschlossen, so dass die Patienten eine normale Stuhlentleerung haben. In besonders schweren fällen beziehungsweise wenn ein künstlicher Darmausgang schon länger vorliegt, wird in einem Zwischenschritt lediglich der Pouch angelegt um ihn nach der zweiten schweren OP erst einmal zur Ruhe kommen zu lassen. Bei vorhersehbarer Inkontinenz wird mit einer Art Trichter im 2-3Tage Rhythmus Spülungen des Pouches (in Anbetracht des Haltens der Flüssigkeit) vor genommen um damit den Schließmuskel zu trainieren. Dieses Training wird nach dem Krankenhausaufenthalt selbstständig fort geführt und erfordert einige Disziplin und am Anfang auch Überwindung. In der darauf folgenden (relativ harmlosen OP) werden dann beide Enden (Ileostoma und Pouch Zugang) mit einander verbunden. Zu beachten ist, dass die Operationen zwar erhebliche Nebenwirkungen haben können (z. B. Inkontinenz nachts), aber durch die eine Heilung möglich ist.

Mangelerscheinungen

Im Schub, sowie auch in Remission als Wechselwirkung mit Medikamenten, kann es zu Mangelerscheinungen kommen. Auch wenn die Entzündung bei Colitis Ulcerosa immer auf den Dickdarm beschränkt ist, werden bei starken Durchfällen viele Nährstoffe nicht im Dünndarm resorbiert. Mängel können daher im Schub sehr ausgeprägt sein.

Kalium/Natrium: Aufgrund starker (besonders wässeriger) Durchfälle werden die Salze schnell ausgeschieden. Meist reicht entsprechend natriumreiche (kochsalzhaltige), bzw. kaliumreiche (z.B. Bananen) Ernährung aus.

Wasser: Wegen der erhöhten Stuhlfrequenzen (mit wässerigem Durchfall) kann es zur Dehydration kommen.

Eisen: Durch den ständigen Blutverlust kann es zum Eisenmangel kommen. Der Arzt wird den Eisenhaushalt regelmäßig kontrollieren und bei Bedarf Eisenpräparate verschreiben. Einige Eisenpräparate werden allerdings allgemein schlecht vertragen, da sie die Darmschleimhaut reizen. Auch intravenöse Eisensubstitution ist möglich.

Calcium: Veränderungen der Knochendichte treten häufig als Folge der Stoffwechselstörung hervorgerufen durch die Cortisontherapie auf. Bei längerer Cortisontherapie sollte daher begleitend jährlich die Knochendichte gemessen werden (Osteometrie). Im Rahmen einer längerfristigen, systemischen Steroidmedikation muss eine Substitution mit Calcium und Vitamin D erfolgen. Am geeignetsten sind Calcium/Vitamin-D-Kombipräparate.

Folsäure: Durch Sulfasalazin kann die Folsäureresorption gestört werden.

Komplementäre Therapien

Flohsamen: Indische Flohsamenschalen wirken ähnlich entzündungshemmend wie Mesalazin, allerdings gibt es hierzu keine gesicherten Studien. Durch Einnahme unmittelbar nach Einrühren in Wasser wirken die Flohsamenschalen durchfallhemmend, da sie im Darm weiter aufquellen und so den Darminhalt verfestigen. Lässt man die Flohsamenschalen dagegen länger stehen wirken sie eher abführend. Von aspartamhaltigen Präparaten ist abzuraten, da dieses abführend wirkt. Neben einigen Präparaten gibt es im Handel auch naturbelassene Flohsamenschalen. Flohsamen selber wirken genauso wie die Schalen, allerdings wesentlich abgeschwächt. Die Kosten für Flohsamenschalenpräparate werden bei diagnostizierter Colitis Ulcerosa von den Krankenkassen übernommen. Da die entzündungshemmende Wirkung noch nicht zweifelsfrei nachgewiesen wurde, kann man momentan nur von einer Behandlung der Durchfälle an sich und nicht der Ursache selber reden.

E-ColiNissle 1917-Bakterien: Diese Bakterien sind unter dem Namen Mutaflor in der Apotheke erhältlich und haben sich bei der Remissionserhaltung laut mehrerer Studien als wirksamer Ersatz von 5ASA-Präparaten erwiesen. Mutaflor muss bei Mesalazinunverträglichkeit von den Krankenkassen übernommen werden. Bei Selbstzahlern ist auf eine zuverlässige Quelle zu achten, da das Präparat ständig, auch beim Transport, gekühlt werden muss und nur einige Monate haltbar ist.

Weihrauch: Indischer Weihrauch hat eine entzündungshemmende Wirkung. Daher wirkt er einer Colitis entgegen. Die Studien zur Weihrauchbehandlung bei Colitis laufen an einigen Kliniken, aber es gilt nicht als anerkannte Therapie und wird nicht von der Krankenkasse bezahlt. Theoretisch wirkt auch reiner Weihrauch (etwa aus der Apotheke). Allerdings werden die Weihrauchstückchen sehr schlecht verdaut. Selbst gemahlener und in Kapseln gefüllter Weihrauch verklumpt häufig bevor er vom Körper aufgenommen werden kann und wird wieder ausgeschieden.

Myrrhe: Auch Myrrhe wirkt entzündungshemmend. Myrrhe wird in der Naturheilkunde schon länger gegen Entzündungen innerlich und äußerlich angewendet. Neben der reinen (beim Kauen bitteren) Myrrhe stehen auch geschmacksneutrale Präparate zur Verfügung.

Lecithin: Gesunde Darmschleimhaut im Dickdarm enthält Lecithin und dieses Lecithin spielt eine wichtige Rolle für die Barrierefunktion des Darms (d. h. die Möglichkeit der Abgrenzung gegen Bakterien und Schadstoffe sowie diese ohne Immunreaktion zu tolerieren). In Studien wurde gezeigt, dass die Darmschleimhaut von Colitis Ulcerosa-Betroffenen signifikant weniger Lecithin enthält, als die von gesunden. Da Lecithin jedoch durch Enzyme der Bauchspeicheldrüse für die Verdauung aufgespalten wird, erreicht normal verabreichtes Lecithin den betroffenen Dickdarm nicht. Um intaktes Lecithin oral bis zum Dickdarm transportieren zu können, wird ein Lecithin-Granulat für diesen Therapieansatz mit dem Polymerharz Eudragit 100 magensaftresistent mikroverkapselt, so dass das Lecithin erst im unterem Dünndarm und im Dickdarm freigesetzt wird. Diese Therapie befindet sich momentan im Stadium der Dosisfindung und weiteren Erforschung. Sie ist noch keine anerkannte Therapie.^[4]

Leukozytapherese: Ziel der Leukozytapherese ist es, bestimmte weiße Blutzellen (Lymphozyten, Granulozyten, Monozyten) aus dem Blutkreislauf des Patienten zu entfernen, um die vermutlich durch Häufung dieser Zellen hervorgerufene Entzündung der Darmschleimhaut zum Abklingen zu bringen. Es ist zu vermuten, dass die Behandlung mit der Leukozytapherese ein Ungleichgewicht im gesamten körpereigenen Abwehrsystem wieder in ein Gleichgewicht verwandeln kann. Die Wirksamkeit der Leukozytenapherese ist in Japan bereits anerkannt. In Deutschland laufen noch Studien, bevor die Therapie von den Kassen übernommen werden kann.^[5]

Ernährung: Entzündungshemmende Nahrungsmittel wie Omega 3 Fettsäuren und anthocyanhaltige Beeren, insbesondere Blaubeeren oder Heidelbeermuttersaft können auch etwas helfen. Oft hilft auch das Weglassen bestimmter Nahrungsmittel. Welche Nahrungsmittel nicht gut vertragen werden, ist jedoch von Patient zu Patient sehr unterschiedlich. Zusätzlich werden im akuten Schub häufig Lebensmittel nicht oder nur in geringer Menge vertragen, die in Remission sehr wohl vertragen werden (z.B. Milch, Sahne, Äpfel, Gemüse mit Schale). Entsprechend wird empfohlen, den Genuss von aggressiven, entzündungsfördernden Nahrungsmitteln einzuschränken. Mehr erfährt man beim Besuch der Ernährungsberatung.

THC-Produkte: Während eines akuten Schubs führt die Einnahme von THC-Produkten in leichter Dosierung zur Krampflösung. Ärzte und Krankenhäuser wissen schon seit längerem von dieser Wirkung, dürfen wegen der in Deutschland geltenden Gesetzeslage jedoch keine Präparate verschreiben.

Dimeticon: Gegen extreme Blähungen, die mit den üblichen Hausmitteln (Magendarmtee, etc.) nicht ausreichend zurückgehen, können dimeticonhaltige Präparate, evtl. in Kombination mit Enzymen, Linderung bringen. Zu beachten ist, dass hiermit nur die Blähungen, nicht die Entzündung an sich, behandelt werden. Außerdem sind einige dieser Präparate bei bestimmten anderen Grunderkrankungen kontraindiziert. Daher sollten die Präparate - auch wenn frei verkäuflich - nicht ohne aufmerksames Lesen des Beipackzettels oder ärztliche Rücksprache eingenommen werden.

Begleitende Therapiemöglichkeiten

• Psychotherapie: in den meisten Fällen bietet die Psychotherapie eine große Hilfe bei der Stressbewältigung und trägt damit zur Verminderung der psychosomatischen Einflussfaktoren bei. Ebenso sind Entspannungsübungen, z. B. nach Feldenkrais, progressive Muskelentspannung oder Autogenes Training ratsam. Gute Erfolge lassen sich außerdem mit Shiatsu (Körper-/Energietherapie) erzielen.
• Ordnungstherapie: In der Ordnungstherapie nach dem Essener Modell (Mind Body) wird die Schulmedizin mit der klassischen Naturheilkunde verbunden. Inzwischen wird diese Form der Ordnungstherapie an mehreren Standorten angeboten und wird von den Krankenkassen übernommen.^[6]
• Hypnose: Da der chronisch aktive Verlauf, bzw. ein Schub der Colitis Ulcerosa in vielen Fällen psychosomatisch bedingt sein könnte (aber nicht muss), kann eine hypnotische Intervention Linderung der Symptome bringen. Die Therapie ist individuell und sollte daher ausschließlich von erfahrenen Psychologen durchgeführt werden.

Quellen

1. ↑ http://www.dccv.de/crohn-colitis/medizinische-grundlagen/basiswissen/faq-haeufig-gestellte-fragen/welche-rolle-spielt-stress-bei-patienten-mit-ced/
2. ↑ http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/021-009.htm#VII
3. ↑ http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/021-009.htm
4. ↑ http://www.gastroenterologie.uni-hd.de/darm/lecithin.php
5. ↑ http://www.apheresis-research.de/de/collitis.php?PHPSESSID=78f70e7e17fed56cf020287273817c4f
6. ↑ http://www.uni-essen.de/naturheilkunde/de/pdf/Naturheilkunde-Prospekt.pdf

Vereine und Selbsthilfegruppen

• Deutsche Morbus Crohn/Colitis ulcerosa Vereinigung (DCCV e.V.)
• Österreichische Morbus Crohn/Colitis ulcerosa Vereinigung (ÖMCCV)
• Schweizerische Morbus Crohn und Colitis ulcerosa Vereinigung (SMCCV)

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