Borderline-Persönlichkeitsstörung

Die Borderline-Persönlichkeitsstörung (abgekürzt BPS), auch emotional instabile Persönlichkeitsstörung genannt, ist die im psychologischen und psychiatrischen Umfeld am häufigsten diagnostizierte Persönlichkeitsstörung.

Die Bereiche der Gefühle, des Denkens und des Handelns sind beeinträchtigt, was sich durch negatives und teilweise paradox wirkendes Verhalten in zwischenmenschlichen Beziehungen sowie im gestörten Verhältnis zu sich selbst äußert. Die BPS wird immer von weiteren Belastungen begleitet, darunter Dissoziative Störungen, Endogene Depressionen und verschiedene Formen von Selbstverletzendem Verhalten (SVV). Darüber hinaus bestehen hohe Komorbiditäten mit anderen Persönlichkeitsstörungen, dabei am häufigsten die Ängstliche Persönlichkeitsstörung und die Narzisstischen Persönlichkeitsstörung.

Der Name der Störung, „Borderline“, bedeutet auf deutsch „Grenzlinie“, was sich darauf bezieht, dass die Störung früher in den Grenzbereich zwischen den Neurotischen Störungen und den Psychotischen Störungen eingeordnet wurde, da Symptome aus beiden Bereichen beobachtet wurden.

Die Frage der Einordnung ist ein zentrales Thema, zu der es keinen allgemein akzeptierten Konsens gibt, ebenfalls zur Frage der Ursachen. Die Uneinigkeiten begründen sich in der weiteren oder engeren Definition von Trauma, das sich im klassischen Sinne beispielsweise auf Erlebnisse mit Gewalt, Freiheitsberaubung, sexuelle Gewalt bezieht. Wird der Traumabegriff erweitert verstanden, so beschreibt er eine Situation oder einen Zeitraum mit „subjektiv erlebter großer Ohnmacht“ und kann beispielsweise chronische seelische Mangelzustände der Kindheit mit einschließen. Solche Erlebnisse und schwere Traumaerlebnisse im klassischen Verständnis kommen bei Borderlinepatienten besonders häufig vor und sie würden die Symptome erklären. In der Psychotraumatologie wird das Symptombild der BPS deshalb auch als komplexe Posttraumatische Belastungsstörung verstanden.

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Klassifizierung nach DSM-IV

Im DSM-IV, dem Klassifikationssystem der American Psychiatric Association, wird die Borderline-Persönlichkeitsstörung wie folgt definiert:

Ein tiefgreifendes Muster von Instabilität in den zwischenmenschlichen Beziehungen, im Selbstbild und in den Affekten sowie deutliche Impulsivität. Der Beginn liegt im frühen Erwachsenenalter bzw. in der Pubertät und manifestiert sich in verschiedenen Lebensbereichen.

Mindestens fünf der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:

1. Verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden. Beachte: Hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden Handlungen berücksichtigt, die in Kriterium 5 enthalten sind.
2. Ein Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch einen Wechsel zwischen den Extremen der Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet ist.
3. Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung.
4. Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen (Geldausgaben, Sexualität, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, „Essstörungen“). Beachte: Hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden Handlungen berücksichtigt, die in Kriterium 5 enthalten sind.
5. Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder -drohungen oder Selbstverletzungsverhalten.
6. Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung (z. B. hochgradige episodische Dysphorie, Reizbarkeit oder Angst, wobei diese Verstimmungen gewöhnlich einige Stunden und nur selten mehr als einige Tage andauern).
7. Chronische Gefühle von Leere.
8. Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren, (z. B. häufige Wutausbrüche, andauernde Wut, wiederholte körperliche Auseinandersetzungen).
9. Vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome.

Im ICD, dem Klassifikationssystem der Weltgesundheitsorganisation (WHO), wird zwischen zwei Unterformen der Borderline-Persönlichkeitsstörung unterschieden: Der Impulsive Typus ist geprägt durch mangelnde Impulskontrolle und unberechenbare Handlungen. Beim Borderline-Typus sind das eigene Selbstbild und das Beziehungsverhalten schwerer beeinträchtigt.

Differentialdiagnostik

Einige der Symptome können auch bei anderen Störungsbildern auftreten, so z. B. bei Depressionen, Schizophrenien, schizoaffektiven Psychosen, schizoiden Persönlichkeitsstörungen, narzisstischen Persönlichkeitsstörungen oder bei paranoiden Persönlichkeitsstörungen. Die Diagnose erfordert daher eine sorgfältige Abklärung (Differentialdiagnostik).

Verbreitung

Nach verschiedenen Angaben sind 1 bis 2 % der Menschen betroffen, manche Autoren schätzen die Zahlen geringfügig höher. Dabei variieren die Schweregrade resp. die Ausprägungsgrade der Störung deutlich, was die Häufigkeit unscharf macht.

Die BPS wird zu 70 bis 75 % bei weiblichen Patienten diagnostiziert. Die Gründe dafür sind umstritten. Es ist auch nicht klar, ob die Häufigkeitsverteilung in der Bevölkerung mit der Diagnoserate übereinstimmt, weil es an repräsentativen Untersuchungsgruppen mangelt.

Ob auch Kinder von der BPS betroffen sind, wird kontrovers diskutiert. Definitionsgemäß beginnt die BPS erst während des Erwachsenwerdens. Einig ist man sich darin, dass die Störung meistens schon in der Kindheit latent vorhanden ist, sich dort aber nur selten in ihrer typischen Symptomatik zeigt (Bürgin, Meng, Westen, Ludolph 2001).

Über die Häufigkeit bei älteren Menschen gibt es nur wenige und zugleich widersprüchliche Erkenntnisse. Einige Autoren (z. B. Casey 1988, Kroessler 1990) sprechen von einer geringeren Rate an BPS bei älteren Erwachsenen im Vergleich zu Jüngeren. Andere Autoren (Caspi, Behm 1990, Abrams 1991) sehen bei älteren Menschen ähnliche Raten wie bei Jungen, wobei sich die typischen Symptomatiken im Alter abschwächen und sich zu unscheinbareren Problemen hin verlagern („heterotypische Kontinuität“), insbesondere hin zu schweren Depressionen. Bisher liegen aber noch keine Langzeituntersuchungen vor, welche die Entwicklung von BPS-Patienten bis ins hohe Alter verfolgen. Daher gibt es kein gesichertes Wissen zu diesem Punkt (Stand 2001).

Komponenten der BPS

Denkmuster

BPS-Betroffene weisen charakteristische dichotome Denkmuster auf, die auch als „Schwarz-Weiß-Denken“ bezeichnet werden. Analog bestehen Muster von wechselnder Idealisierung und Entwertung bestimmter Mitmenschen. Es gelingt selten, von emotional bedeutsamen Menschen eine konstante Vorstellung zu behalten. Das Selbstbild wechselt zwischen Minderwertigkeit und Omnipotenz-Phantasien (respektive Größenwahn). Des Weiteren aktivieren Betroffene zu einem gewissen Maß gleichzeitige widersprüchliche Grundannahmen.

Alle diese Denkmuster werden mit zwei Dingen charakterisiert: Erstens als „spaltende Denkvorgänge“, zweitens als „primitive“ (resp. „primärprozesshafte“) Denkvorgänge. Beide Muster werden mit der projektiven Identifikation assoziiert, die bei Borderline-Patienten sehr ausgeprägt ist. Die projektive Identifikation ist ein Abwehrmechanismus, bei dem Teile des Selbst abgespalten und auf eine andere Person projiziert werden. Diese wird dann unbewusst als Teil des eigenen Selbst empfunden. Dadurch werden eigene Inhalte (Werte, Gedanken, Gefühle) als die der anderen Person wahrgenommen.

Die typischen Denkweisen bestehen speziell in bestimmten Situationen und in Verbindung mit bestimmten Objekten, z. B. wenn der Betroffene stark emotionalisiert ist und bei für ihn bedeutsamen Dingen. Daneben sind Borderline-Persönlichkeiten auch in der Lage, ganz normal wie jeder andere Mensch zu denken.

Laut Leichsenring, Kernberg und Anderen können die spaltenden und primärprozesshaften Denkmuster so ausgeprägt werden, dass die Gedankengänge dabei nicht mehr der rationalen Logik folgen. Leichsenring (2001) bezeichnet sie als „eigenartig, bizarr, merkwürdig“. Ihm zufolge haben sich Kernbergs Annahmen bestätigt, dass solche Denkvorgänge mit dem Einschalten primitiver Affekte, Abwehrmechanismen und Objektbeziehungen zusammentreffen. Dies spräche übereinstimmend mit Kernberg dafür, dass die Denkstörungen bei der BPS konfliktbedingte Ausfälle und keine Defekte seien.

Psychotische Symptome

Als typisches psychotisches Symptom bei Borderlinern findet sich Magisches Denken, was besonders bei schweren Fällen häufig ist. Es ist aber äußerst umstritten, ob man das als echte psychotische Gedanken werten darf. Des Weiteren können kurzzeitige paranoide Vorstellungen und Halluzinationen auftreten. Die Sinnestäuschungen werden allerdings als pseudopsychotisch bezeichnet, da sie im Gegensatz zu echten psychotischen Erlebnissen nicht von außen kommend wahrgenommen werden, sondern als von innen kommend bzw. als Teil von sich selbst. Die meisten Experten ordnen diese Symptome daher als Dissoziative Störungen ein.

Die Meinungen und Einschätzungen darüber, wie kurzfristige oder länger andauernde psychotische Symptome einzuordnen sind und wie viel Bedeutung ihnen zukommt, gehen weit auseinander. Dulz und Schneider erachten bei schweren BPS auch längere psychotische Phasen als selbstverständlich (Mentzos 2001). Rohde-Dachser (1989) bezeichnet solche Ereignisse als Mini-Psychosen, die in der Therapie speziell dann auftreten, wenn der zentrale Konflikt des Patienten berührt wird. Kernberg sieht bei der BPS gar keine psychotischen Eigenschaften, sondern spricht hier von gelegentlichen Mängeln oder Fehlern bei der Realitätsprüfung.

Dissoziative Symptome

  Weitaus häufiger als (pseudo)psychotische Symptome sind (schwere) dissoziative Symptome, die bei jeder BPS bestehen. Sie stehen symptomatologisch oft im Vordergrund (Herpetz, Saß 2001). Dissoziation bedeutet, dass die Ich-Struktur eines Menschen nicht mehr einheitlich geschlossen ist.

Kernberg hat (angelehnt an Melanie Klein) ein eigenes Modell dafür entwickelt, wie die Ich-Spaltung bei der BPS entsteht (siehe Abschnitt „mangelnde Objektkonstanz“). Dieses Modell ist bei einigen BPS-Forschern anerkannt, widerspricht aber heute der breiten Mehrheit in allen Fachkreisen.

Danach sind Dissoziative Störungen die natürliche Reaktion auf extreme seelische Belastungen. Unverarbeitbare Erlebnisse werden zeitlos eingefroren und – je nach Schwere – in unterschiedlichem Ausmaß von der Persönlichkeit abgetrennt. Sie beinhalten extreme Gefühle und Gedanken bis hin zu mehr oder weniger autarken Persönlichkeitsanteilen die gegensätzlich sind und später wieder aktiviert werden können.

Bei jedem (BPS-)Betroffenen treten solche Störungen in verschieden Schweregraden auf, und auch in verschiedenen Arten. Dazu gehören Depersonalisation, Derealisation, Dämmerzustände, Denkstörungen, (Teil-)Amnesien, Hymnesien (negative Überflutungen), Zwangsgedanken, sowie Kontrollverlust, wenn emotionsgeladene Abspaltungen (re-)aktiviert werden.

Sozialverhalten

Allgemein

Im Umgang mit anderen Menschen fällt es Betroffenen schwer, Nähe und Distanz zu regeln. Dabei spielen die kontrastierenden Ängste vor Nähe und Ängste vor dem Alleinsein eine entscheidende Rolle (siehe dazu im Abschnitt “spezifische Ängste“ ). Es kommt vor, dass Betroffene andere kränken, auch unbewusst. Das kann eine Form von Autoaggression darstellen, oder es kann durch Angst vor Nähe ausgelöst werden.

Durch die extreme Gefühlslage kann es zu impulsiven Verhaltensweisen kommen, speziell bei schmerzhafter Kränkung oder vermeintlicher Kränkung, sowie in sozial kritischen Situationen. Solchen Situationen wird individuell begegnet. Bei Kränkungen sind auch andere Reaktionsweisen möglich, wie Rückzug und/oder Verachtung. Unabhängig von diesen Aspekten kann es vorkommen, dass Betroffene sonderbare bis exzentrische Verhaltensmuster an den Tag legen.

In einigen Fällen weisen BPS-Betroffene ein Muster an häufig wechselnden Sozialkontakten und/oder Sozialkreisen auf. Auch im sexuellen Bereich kann es zu krankhaft bedingtem abnormen und/oder riskantem Verhalten kommen, wie z. B. zu abwechselnden Phasen von Anhedonie und Promiskuität, was eine Form von Selbstschädigung darstellen kann. Das kommt speziell bei Betroffenen vor, die früher Opfer von Missbrauch oder Vergewaltigung wurden.

Manipulatives Verhalten und Kontrollzwang sind weitere Merkmale, die sich in verschiedenen Bereichen wieder finden. Manipulationsversuche können zum Beispiel dem Zweck dienen, Bezugspersonen nicht zu verlieren. Außerdem werden andere Menschen manchmal durch die oben beschriebene projektive Identifikation einbezogen, um das eigene innere Gleichgewicht zu stabilisieren. Das kann sich belastend auf Beziehungen auswirken.

Bei Konversationen untersuchen Betroffene die Äußerungen und Kommunikationssignale (Gestik, Mimik, Sprechweise) sehr intensiv auf bestimmte Merkmale. Das kann aus Misstrauen (resp. Angst) geschehen, oder wegen möglicher Kränkungen (resp. brüchiges Selbstbild).

Bindungstypen

In der Bindungstheorie werden verschiedene Bindungstypen diskutiert, die häufig bei Borderline-Patienten gefunden wurden. Die Bindungsforschung hat ergeben, dass Betroffene häufiger einen unsicheren Bindungsstil im Erwachsenenalter zeigen. Insbesondere zeigt sich bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen häufig ein desorganisierter Bindungsstil. Psychoanalytische Forscher vermuten vor allem einen Zusammenhang zwischen der unsicher-ambivalenten Bindung und der desorganisierten Bindung bei der Entwicklung einer Persönlichkeitsstörung.

Unsicher-ambivalente Bindung

Unsicher-ambivalente Bindungen bilden einen Gegensatz zu unsicher-vermeidenden Bindungen, aber die beiden Typen sind verwandt und kommen bei verschiedenen Persönlichkeitsstörungen vor. Menschen vom unsicher-vermeidenden Bindungstyp werten nahe emotionale Beziehungen ab und scheinen sie nicht zu brauchen. Dieser Bindungstyp entsteht primär durch frühkindliche Ablehnung. Die andere Variante ist für BPS charakteristisch.

Menschen vom unsicher-ambivalenten Bindungstyp neigen dazu, sich innerlich an Bindungspersonen zu klammern. Gleichzeitig sind sie aber wütend und ärgerlich auf sie. Auf der einen Seite stehen zunächst große Beziehungssehnsucht und Verschmelzungswünsche. Zum anderen kommen dann in der Realität Gefühle von Einengung und Zwang hinzu. Dieser Bindungstyp entwickelt sich aus unsicherer Bindung zu frühkindlichen Bezugspersonen und aus deren unvorhersehbaren Verhaltensweisen. Das unvorhersehbare Verhalten überträgt sich dabei und es kennzeichnet später die Beziehungsmuster.

Unsicher-desorganisierte Bindung

Unsicher-Desorganisierte Bindungen haben zwei Untertypen: Feindselig bestrafend und tröstend fürsorglich. Beide entwickeln sich aus demselben Hintergrund (Verlassenheit und/oder Misshandlung), aber Betroffene verharren später starr in jeweils nur einem dieser Stile. Sie können nicht flexibel zwischen ihnen hin- und herwechseln.

Den feindselig bestrafenden Typ schreibt man mehr anderen Persönlichkeitsstörungen zu, er kann aber auch bei einer BPS bestehen. Die tröstend-fürsorgliche Variante ist bei BPS viel häufiger. In beiden Stilen versuchen Betroffene, die Beziehungen zu anderen Menschen zu kontrollieren.

Beziehungen

Beziehungsverhalten ist ein Hauptmerkmal bei Persönlichkeitsstörungen, und gerade bei der BPS spielt es eine prägende Rolle (Huber 2005). Beziehungen haben eine große Bedeutung für Betroffene, sie sind jedoch beziehungsgestört.

Partnerschaften verlaufen hier sehr individuell und sie können auch gut funktionieren. Jedoch wirken die negativen Impulse oft verheerend. So kann es durchaus vorkommen, dass die Partner geschädigt aus Beziehungen herausgehen. In manchen Fällen werden die Beziehungspartner so stark belastet, dass sie nach längerer Zeit selber psychologische Unterstützung benötigen, insbesondere wegen leichterer Traumatisierungen durch traumatische Übertragungen.

Besonders problematisch sind Verhältnisse von Betroffenen untereinander, weil es hier unterschiedliche Bindungstypen gibt, weil beide sensibler sind und weil sich die Störfaktoren akkumulieren. Es ergeben sich teils langwierige und schwierige Beziehungen mit häufigen Trennungen und Wiederannäherungen. Wie solche Beziehungen ablaufen, hängt eben auch vom Bindungstyp des Partners ab. Grundsätzlich lässt sich sagen, je gleicher, desto besser. Daher können auch Beziehungen unter Betroffenen gut funktionieren.

Emotionalität

Affektive Instabilität

Betroffene leben in einer extremen und auch labilen Gefühlswelt. Äußern kann sich das in kurzwelligen Stimmungsschwankungen und in tiefen emotionalen Krisen. Die Reizschwelle liegt niedrig. Bereits kleine Ereignisse können starke Gefühlsimpulse auslösen und bestimmte Reize können nur schwer verarbeitet werden. So kann es leicht vorkommen, dass sich negative Erfahrungen wie z. B. Kränkungen oder Blamagen emotional und gedanklich festfressen. Sie tauchen als Flashbacks wieder auf und wandeln sich erst lange Zeit später zu normalen Erinnerungen.

Unabhängig von solchen Empfindlichkeiten erleben Betroffene äußerst quälende und diffuse Spannungszustände, wobei sie unterschiedliche Emotionen nicht differenziert wahrnehmen. Zu anderen Zeitpunkten werden solche diffusen Spannungen durch Gefühle von innerer Leere kontrastiert.

Durch die krasse Gefühlswelt ergeben sich hartnäckige Schlafstörungen. Nicht jeder Betroffene hat diese Probleme permanent und gleich stark, aber jeder hat früher oder später damit zu kämpfen.

Impulskontrolle

Die geringe Impulskontrolle führt zu einem Muster intensiver Verhaltensstörungen. Dieses Verhalten ist in erster Linie selbstschädigend, es kann aber auch fremdschädigend sein. Die Betroffenen versuchen charakteristischer Weise ihre Impulse zu unterdrücken, das unterscheidet sie von antisozialen Persönlichkeiten. Trotzdem wirken sich die Impulse auf Denken und Sozialverhalten aus.

Emotionale Dynamik

Die charakteristischen Gefühle der BPS sind Angst, Wut und Verzweiflung, ferner auch Schuldgefühle und Depression (resp. Trauer, Leere, Resignation). Intensive Gefühle werden teils bewusst erlebt, sie können aber auch unterschwellig bestehen.

Die emotionalen Aspekte greifen in die Dynamik von Macht und Ohnmacht, die sich wie ein roter Faden durch die Persönlichkeitsmerkmale zieht. Ohnmacht entspricht dabei Hilflosigkeit und ist mit Verzweiflung assoziiert, Macht ist das Gegenteil und bedeutet Kontrolle. Angst und Wut (und als deren Hauptfolge Aggression) befinden sich zwischen diesen Gegensätzen.

Verzweiflung ist ein Extrem im menschlichen Gefühlsspektrum und steht auf dem negativen Pol. Die Angst (resp. Panik) und Wut (resp. Aggression) resultieren aus Verzweiflung (resp. aus Ohnmachtsgefühlen) und ziehen in Richtung des vermeintlich positiven Pols. Nach den meisten Schulen ergibt sich Aggression aus dem Gefühl einer existenziellen Bedrohung, insbesondere aus einer empfundenen Bedrohung der Ich-Struktur. Daher wird Aggression durch Angst verursacht.

Aus dem Zusammenhang können sich bewusste oder unbewusste Kontrollzwänge ergeben, sowie Gewaltpotential und kranker Ehrgeiz. Das kann sich auf die eigene Persönlichkeit und die eigene Organisation beziehen, es kann aber genauso in sozialen Zusammenhängen stehen, auch in Verbindung mit der gestörten Objektbeziehung.

Herstellung der Affektlosigkeit

Bei vielen Menschen mit einer Borderline-Struktur kommt es neben den reizbaren und affektgeladenen Zuständen zeitweise zu Phasen völliger Affektlosigkeit. Die Person ist dann weniger sensibel bis hin zu absolut gefühlstaub. Manche Betroffene werden durch diese Zustände irritiert, die Mehrheit sieht sich dadurch aber stark entlastet.

Hoffmann, Dulz und Schneider bezeichnen dieses Phänomen als einen spezifischen Mechanismus zur Angstabwehr neben der Umwandlung in Wut, dem Agieren (Angstkontrolle durch Selbst- und Fremdschädigung) und der Projektion. Gelingt es den Patienten, die Affekte konstant zu unterdrücken, so wandelt sich das Bild zu einer Schizoiden Persönlichkeitsstörung. Einige Forscher (Herman, Sachsse, Huber) sehen den tauben Zustand als eine typische Form der Dissoziation: Die Person fällt in einen anderen Persönlichkeitszustand.

Häufig werden extreme Zustände gesucht wie Selbstverletzung, schnelles Autofahren oder exzessiver Drogenmißbrauch, das kann der Versuch sein, sich zu spüren, Spannungen abzubauen oder auch sich zu betäuben.

Spezifische Ängste der BPS

Betroffene leiden allgemein unter stark ausgeprägten Ängsten, die sich auf jeden Inhalt beziehen können. Die Ängste sind nicht immer durchgängig vorhanden. Und es gibt verschiedenste Arten dieser Gefühle. Es können generalisierte Ängste sein, aber auch isolierte Angstanfälle (z. B. Panikattacken) sowie diverse phobische Störungen. Doch bestimmte Arten von Ängsten treten besonders häufig und intensiv auf und sind damit spezifisch für die BPS.

Angst vor Nähe

Borderline-Betroffene haben Angst vor Nähe und Fremdüberwältigung. Diese Angst kann sowohl in bewusster Form wie auch unbewusst bestehen – paradoxer Weise parallel zur Angst vor dem Alleinsein (siehe Unten).

Als „Angst vor einem phantasierten Verschlungenwerden“ bezeichnet Sven Hoffman (2001) eine prinzipiell ähnliche Angstform, die sich genauso auf Fremdüberwältigung bezieht. Sie ist aber an einen stärkeren Realitätsverlust gekoppelt. Betroffene befürchten, durch ein magisches Erlebnis ausgelöscht zu werden. Die empfundene Nähe wird hier als sehr intensiv erlebt und vermittelt, die eigene Struktur zu bedrohen.

Angst vor dem Alleinsein

Die Angst vor dem Alleinsein dreht sich um Beziehungsverlust. Sie beinhaltet zwei Komponenten: Angst vor Verlust eines sozialen Objekts und Angst vor Verlust der Liebe des Objekts. Diese Ängste ergeben sich aus Wünschen nach übergroßer Nähe in sozialen Beziehungen; so genannten Verschmelzungswünschen. Zudem setzen Betroffene unbewusst Alleinsein gleich mit Verlassen sein.

Angst vor Selbstverlust

Die Angst vor Selbstverlust ist wegen des missverständlichen Begriffes nicht mit Todesangst zu verwechseln. Bei dieser Angst befürchten Borderliner, ihre eigene Persönlichkeit, ihre Identität und im weiteren Sinne sich selbst zu verlieren.

Nach Hoffmann (2001) entstehen diese Ängste durch den Versuch, die oben genannten Trennungs- und Verlustängste zu neutralisieren. Sie werden als mindestens so bedrohlich erlebt, wie die ursächlichen Ängste. Andere Theorien (Herman, Huber) besagen, dass sie aus der dissoziativen Symptomatik resultieren.

Angst vor sich selbst

Die Angst vor sich selbst ergibt sich aus Befürchtungen, die Kontrolle zu verlieren über die eigenen Phantasien, Bedürfnisse oder problematischen Gefühle. Das würde zum Beispiel dazu führen, dass jemand von der eigenen Wut überwältigt wird, dass jemand bestimmte Phantasien nicht mehr von der Realität unterscheiden kann oder dass jemand zwanghaft einem Impuls nachgeben muss.

Diese Angstform ist auch von den Neurotischen Störungen, insbesondere von den Angsterkrankungen und Phobien her bekannt. Sven Hoffman (2001) bezeichnet sie daher als „neurotische Untergruppe“.

Angst vor struktureller Regression

Angst vor struktureller Regression ist eine bewusste oder unbewusste Angst davor, den erreichten Ich-Status wieder zu verlieren, zum Beispiel davor dass der Stand der eigenen Leistungen und/oder die Leistungsfähigkeit nicht gehalten werden kann. Hier besteht ein Zusammenhang damit, dass BPS-Betroffene partiell enorm leistungsfähige Menschen sind, aber trotzdem schwere Belastungen haben. Dadurch sind sie häufig mit Scheitern konfrontiert, sowohl beruflich wie auch im Privatleben. Diese Angstform wird als Folge der „spezifischen Ich-Schwäche“ (bzw. der „Brüchigkeit des Ich“) gesehen.

Selbstverletzendes Verhalten und Suizidalität

Selbstverletzendes Verhalten

Selbstverletzendes Verhalten (SVV) bei der BPS ist zunächst von Suizidalität abzugrenzen, weil SVV nicht mit Selbstmordabsicht betrieben wird. Es gibt verschiedene Arten von selbstverletzendem Verhalten im engeren Sinne, wie körperliche Selbstverletzungen durch Ritzen, Blutabnehmen, Quetschen, Brennen (Feuerzeug) und andere Methoden. Außerdem gibt es indirektere Formen wie Substanzmissbrauch, SVV durch Essstörungen und allgemein durch exzessive Verhaltensweisen. Selbstverletzendes Verhalten im weiteren Sinne kann durch bewusste oder unbewusste Handlungen erfolgen, die den Betroffenen gefährden, in eine schlechtere Lage bringen oder ihm Ärger einbringen.

Die verschiedenen Formen von SVV resultieren immer aus bestimmten Gründen. Zum Beispiel dient Hochrisikoverhalten dazu, Ohnmachtsgefühle zu stabilisieren (Bohus 2005). Gründe für körperliche Selbstverletzungen können sein (nach Sachsse 2001):

• Um innere Spannungen zu lösen
• Als Selbstbestrafung gegen Schuldgefühle
• Zur Reorientierung bei schweren dissoziativen Zuständen
• Um sich wieder zu spüren (Betroffene verlieren manchmal ein normales Körpergefühl)
• Um sich Kicks zu verschaffen (SVV kann euphorisieren, weil dadurch Serotonin ausgeschüttet wird, an dem es Betroffenen zumindest zeitweise mangelt)

Suizidalität

Suizide oder Suizidversuche können durch schwere Depressionen, chronische Erschöpfung oder durch Verzweiflung hervorgerufen werden, in bestimmten Situationen auch durch Kontrollverlust, wenn unkontrollierbare Gefühle ausgelöst wurden. Selbstmordgedanken können konkret dazu dienen, um z. B. als Rachephantasien starke Gefühle von Ohnmacht oder Wut auszugleichen. Ein besorgtes Umfeld kann dabei als positiver Verstärker wirken und dieses Verhalten damit fördern.

Was die Selbstmordraten betrifft, so gehen die Zahlen etwas auseinander. Sie lassen sich schwer für die BPS pauschal angeben. Viel entscheidender sind dabei die individuellen Faktoren mit denen die Betroffenen jeweils konfrontiert sind. Eine besondere Rolle spielen dabei die schweren Depressionen, welche bei der BPS meist irgendwann auftauchen, ferner auch schwere Suchterkrankungen.

Thomas McGlashan leitete aus einer groß angelegten Langzeitstudie (siehe dazu im Abschnitt Verlauf) eine Suizidrate von 16 % für BPS-Patienten mit gleichzeitigen Endogenen Depressionen ab. Die Rate bei Patienten ohne Endogene Depressionen (ein relativ geringer Anteil der Betroffenen) liege nur bei etwa 2 %. Bohus und Unckel (2005) geben eine pauschale Suizidrate von 5 bis 10 % an.

Neurobiologische Aspekte

    Man konnte in mehreren Studien belegen (Koenigsberg, Siever 2001), dass sowohl bei Borderline-Patienten als auch bei Patienten mit anderen Persönlichkeitsstörungen eine verminderte Gesamtaktivität des serotogenen Systems besteht. Es besteht eine Verbindung zwischen dem serotogenen System und impulsiver Aggression, was sowohl gegen sich selbst gerichtete Aggressionen betrifft (z. B. SVV und Suizidversuche), wie auch Fremdagressionen (z. B. Wutausbrüche oder Gewalt). Die serotogene Gesamtaktivität kann gemessen werden, indem man serotogene Substanzen verabreicht und dann die Prolaktinfreisetzung misst, die bei BPS-Patienten geschwächt ist.

Des Weiteren konnte man bei BPS-Patienten nachweisen, dass das cholinerge System empfindlicher ist (Koenigsberg, Siever). Durch diese Empfindlichkeit wird ein Mensch emotional sensibler und stimmungslabiler. Außerdem spielt das cholinerge System eine Rolle bei der Regulierung des REM-Schlafes. Borderline-Patienten haben eine verminderte und stärker schwankende REM-Phase.

Die Amygdala (Mandelkern) und der Hippocampus sind zwei zusammen spielende Funktionseinheiten des limbischen Systems. Mit Magnetresonanztomographie und Positronen-Emissions-Tomographie konnte festgestellt werden, dass bei BPS-Patienten die Amygdala sowohl verkleinert als auch überregbar ist (Bohus 2004). Die Amygdala ist ein zentraler Teil des stressverarbeitenden Systems und ist mit dem Furchtgedächtnis verbunden.

Nach Heller und Van der Kolk ist der Hippocampus, der für Gedächtnisabspeicherungen eine wichtige Rolle spielt, bei BPS-Patienten sogar noch stärker degeneriert als die Amygdala. Die Schäden der Borderline-Patienten sind im Übrigen identisch wie bei Patienten mit schweren Posttraumatischer Belastungsstörungen (Bohus, Heller, Van der Kolk). Die Defizite stören die Gefühlsverarbeitung, intensivieren das Emotionsgedächtnis und machen Patienten überempfindlich für Reize. Zudem wird das System durch intensive negative Gefühle weiter geschädigt, wodurch eine Abwärtsspirale entstehen kann.

• Siehe auch: Neurobiologie der Bindung und Inneres Kind

Komorbiditäten

Einige Krankheitsbilder treten häufig gemeinsam mit der BPS auf (Komorbidität).

Depressionen

Bei 80 bis 100 % der BPS-Patienten lassen sich Endogene Depressionen feststellen. Endogene Depressionen sind körperlich bedingte Depressionen, sie werden auch major depressions genannt. Außerdem bezeichnet man sie als unipolare affektive Erkrankungen, im Gegensatz zu den bipolaren affektiven Erkrankungen (z. B. manisch-depressive Erkrankungen).

Die Werte von 80 bis 100 sind deshalb unscharf, weil Endogene Depressionen irgendwann im Lebensverlauf auftreten und zeitweise wieder verschwinden können. Daher sind Langzeitstudien notwendig, wobei man die Daten nicht immer sauber erfassen kann.

Zu unterscheiden von affektiven Erkrankungen ist die affektive Instabilität von BPS-Betroffenen. Durch Zweite können Reaktive Depressionen hervorgerufen werden, also Depressionen, die sich aus starken Stimmungsumschwüngen heraus ergeben können (z. B. in problematisch empfundenen Lebenssituationen).

Endogene und reaktive Depressionen können bei der BPS auch nebeneinander vorhanden sein und miteinander in Verbindung stehen, mit unterschiedlichen Schwerpunkten.

AD(H)S

Nach jüngeren Erkenntnissen lässt sich bei mehr als der Hälfte aller BPS-Patienten rückblickend eine Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (AD(H)S) feststellen (Bohus 2004), umgekehrt besteht auch bei einem großen Teil von AD(H)S-Betroffenen eine BPS. In solchen Fällen ist die gesellschaftliche Integrationsfähigkeit, insbesondere die Teilnamefähigkeit am Berufsleben, extrem belastet.

Unabhängig davon haben AD(H)S und BPS nach außen hin verschiedene ähnliche Merkmale, weshalb diese beiden Störungsbilder oft verwechselt werden. Dazu gehören geistige Abwesenheit, Impulsivität, Sensibilität und Unausgeglichenheit. Geistige Abwesenheit aufgrund einer BPS ist in der Regel dissoziativ bedingt und besteht phasenweise. Bei AD(H)S ist die Aufmerksamkeit allgemein eingeschränkt (kurze Aufmerksamkeitsspanne, leichte Ablenkbarkeit).

Wird die erhöhte Empfindlichkeit und Impulsivität von AD(H)S-Betroffenen als genetische Veranlagung betrachtet, so entsprechen diese Eigenschaften allen Modellen, die sich mit den Ursachen für die BPS beschäftigen. Insofern wären Menschen mit AD(H)S prädestiniert, eine BPS zu entwickeln.

Sonstige

Borderline-Patienten haben in der Regel verschiedene seelisch bedingte körperliche Beschwerden, die ganz unterschiedlich schwer sein können. Typisch sind Kopfschmerzen, Magenempfindlichkeit und neuronale Überlastungen, daneben gibt es zahlreiche weitere mögliche Körpersymptome.

21 bis 67 % der Betroffenen betreiben Substanzmissbrauch und/oder leiden an Suchterkrankungen. Bei etwa 14 % bestehen Essstörungen (Bohus, Unckel 2005), dabei in den meisten Fällen Bulimie und eher seltener Anorexie. Mit bipolaren Störungen gibt es keine auffällige Korrelation.

Die Komorbidität von psychotischen Störungen wird mit 0 bis 40 % angegeben. Dieser auffällige Widerspruch rührt daher, dass manche Diagnostiker psychotische Störungen bestätigen, wo andere pseudopsychotische oder dissoziative Symptome als Teil der BPS sehen. Nach Einschätzung der zweiten Gruppe bestünde bei der BPS keine höhere Psychoserate als in der Allgemeinbevölkerung.

Auf mögliche Komorbiditäten von anderen Persönlichkeitsstörungen geht der folgende Abschnitt (Ausprägungen der BPS) ein.

Ausprägungen der BPS

Allgemein

Ein besonderes Merkmal der BPS ist, dass sie in verschiedenen Arten auftreten kann. Außerdem können sich die Symptome eines Patienten über längere Zeit hinweg ändern, wobei Diagnosestellungen nur Momentaufnahmen bilden. Allen gemeinsam ist die von Kernberg postulierte „Borderline-Persönlichkeitsorganisation“.

Volkan und Ast (1992) sehen die Borderline-Persönlichkeitsorganisation auf einer Skala. An deren unterem Ende stehen weniger schweren Fälle, wo sich die Patienten fast immer wie Neurotiker verhalten. Die Patienten am oberen Ende (schwere BPS) neigen dagegen vermehrt zu psychotischen Phasen.

Nach Aussagen verschiedener Experten gibt es kaum einen BPS-Patienten, der nicht die Kriterien für mindestens eine weitere Persönlichkeitsstörung erfüllt, in schweren Fällen sind sogar bis zu sieben Stück möglich (Loranger et al. 1994, Bronisch 2005). Insgesamt gibt es eine hohe Komorbidität der Persönlichkeitsstörungen untereinander.

Verschiedene bekannte BPS-Forscher bezeichnen die ICD- und DSM-Kriterien für Persönlichkeitsstörungen als untaugliche Scheinklassifizierungen, da sie Störungsbilder zu trennen versuchten, die untrennbar seien und ein Kontinuum bildeten. Zu diesen Forschern gehören Kernberg, Fiedler, Dulz, Plakun, McGlashan, Heinssen, Ronnigstam und einige andere. Bezüglich der BPS bedeutet das, dass die gegenwärtigen ICD- und DSM-Klassifikationen von Persönlichkeitsstörungen nur noch auf dem Papier existieren, in der aktuellen Forschung (ab 2001) aber nicht mehr gelten.

Symptomniveaus

Dulz hat in Anlehnung an die oben genannten Fakten eine Klassifizierung der BPS in Untertypen, so genannte „Symptomniveaus“, eingeführt. Sie orientiert sich an anderen Persönlichkeitsstörungen, grenzt sich aber von Neurosen und Psychosen ab. Nach Dulz ist es bei schwereren BPS-Formen selten, dass nur ein einziges Symptomniveau besteht.

Diese Einteilung wurde dadurch erweitert, dass man das Modell von Stone (1994) einbezogen hat. Dabei wird die BPS differenziert in einen „offensiven Faktor“ (resp. „fremdaggressiven Faktor“) und einen „passiven Faktor“ (resp. „autoaggressiven Faktor“). Der offensive Faktor wird primär schweren körperlichen Misshandlungen zugeschrieben, die der Betroffene erlitten hat, der passive Faktor primär sexuellem Missbrauch.

Das angsthafte Symptomniveau stellt eine leichtere Form (auch als „reifere Stufe“ bezeichnet) dar. Hier ist die Ich-Struktur zumindest so stabil, dass das zentrale Symptom der frei flottierenden Angst offen hervortritt. Bei schwereren BPS ist die Ich-Struktur instabiler und die Angstgrade sind höher, was dazu führt, dass die Angstgefühle stärker verdrängt (resp. abgespalten) sind, durch andere Symptome kaschiert werden oder umgewandelt werden.

Ursachen

Es gibt verschiedene Theorien und Modelle dazu, wie die BPS entsteht. Und es gibt verschiedene Faktoren, die als mögliche Ursachen oder Teilursachen in Betracht gezogen werden. Die meisten Wissenschaftler gehen davon aus, dass mehrere Faktoren zur Entstehung beitragen.

Mögliche Faktoren

Genetische Veranlagung

Verschiedene Forscher ziehen erbliche Merkmale in Betracht, die sich aber nicht speziell nur auf die neurobiologische Veranlagung beziehen müssen. Dabei spielt auch eine Rolle, inwiefern Persönlichkeitsmerkmale vererbt werden (Paris 2001).

Als schwierig erweist sich allerdings die Nachprüfbarkeit. Bisher gab es dazu noch keine validen Erkenntnisse. Familienstudien unterliegen weiteren Einflüssen. Zwillingsstudien sind selten und die bisherigen Ergebnisse sind widersprüchlich. Aussagekräftige Daten könnten Studien mit getrennt aufwachsenden Zwillingen liefern, davon wurden aber noch keine für die BPS durchgeführt.

Molekulargenetische Untersuchungen, bei denen bestimmte Gene von Menschen mit bestimmten Persönlichkeitseigenschaften analysiert werden, können aussagekräftige Ergebnisse liefern (Paris 2001). Bisher hat man nur fragmentarische Erkenntnisse gewonnen, die sich noch nicht auf die BPS anwenden lassen. Aber im Zuge der weiteren Entwicklung verspricht man sich, Aufschluss zu bekommen.

Umwelteinflüsse

Es besteht breite Einstimmigkeit darüber, dass wesentliche Grundsteine der BPS schon in der frühen Kindheit gelegt werden. In der Psychoanalyse misst man hier Beziehungserfahrungen eine zentrale Rolle bei. Einflüssen wie schweren Traumata werden je nach Fachrichtung unterschiedliche Bedeutungen zugeordnet.

Bei Überlegungen über mögliche Umwelteinflüsse bezieht man immer den familiären Hintergrund ein. Thesen, die besagen, dass BPS-Betroffene häufiger aus unteren sozioökonomischen Schichten kommen, konnten widerlegt werden (Joe Paris 2001).

Als besonders typisch für das Entstehen einer BPS werden zwei Typen von Familien gesehen (Cierpka, Reich 2001), wobei es auch Mischformen gibt: Zum einen so genannte „chaotisch-instabile Familien“ und zum anderen „vernachlässigende und emotional missbrauchende Familien“.

Chaotisch-Instabile Familien kennzeichnen sich durch ständige Ehekrisen und Streite innerhalb der Familie, impulsive Szenarios, Alkohol oder Sucht und Kinder als Sündenbock. Der andere Familientyp ist geprägt durch Gefühlskälte gegenüber dem Kind, Demoralisierung, Vernachlässigung, frühe Trennung der Eltern, lange Phasen des Alleinseins und depressive Erkrankungen der Eltern. Ruiz-Sancho und Gunderson (2001) halten es für möglich, dass sich unberechenbare Elternteile ähnlich auswirken können wie emotionale Vernachlässigungen und Misshandlungen und so eine BPS mit bedingen können.

Ein weiterer Aspekt ist, dass BPS und andere Persönlichkeitsstörungen innerhalb von Familien gehäuft vorkommen, weshalb manche Forscher vermuten, dass sich die Symptomatiken durch das Verhalten übertragen könnten (Cierpka, Reich 2001). Demnach können sich die Impulse von Eltern mit BPS negativ auf ihre Kinder auswirken, die dadurch ähnliche Schäden erleiden wie ihre Eltern sie haben. Allerdings kann man dabei nicht alle Eltern mit BPS in dieselbe Kategorie ordnen, was das Verhalten gegenüber ihren Kindern betrifft. Und genau wie bei der Frage von genetischen Komponenten gibt es auch hierzu keine soliden Erkenntnisse.

Eine sichere Erkenntnis ist aber, dass es auch viele Borderline-Patienten gibt, die aus völlig intakten Familien kommen und deren Eltern fürsorglich und vorbildlich handeln (Ruiz-Sancho, Gunderson 2001).

Entstehungsmodelle

Psychoanalytisches Entstehungsmodell

  Nach Otto F. Kernberg und anderen Autoren entsteht die BPS dadurch, dass bestimmte frühkindliche Entwicklungsprozesse nicht erfolgreich durchlaufen werden. Für eine gesunde Entwicklung muss es dem Individuum gelingen, das Selbst von anderen Objekten zu trennen. Außerdem müssen die noch gesplitterten Ich-Anteile zu einer Gesamtheit integriert werden. Nur dann kann der Mensch die primitive Aufspaltung in „nur gut“ und „nur böse“ in ein und demselben Objekt vereinen.

Das bezieht sich insbesondere auf gute und schlechte Erfahrungen mit der Mutter. Die Mutter kann z.B. zu einem Zeitpunkt als gut erlebt werden, wenn sie sich dem Kind fürsorglich widmet. Ist die Mutter aber längere Zeit abwesend, kann sie als schlecht empfunden werden. Diese widersprüchliche Erfahrung resultiert zunächst in Spaltung.

Bei einer gesunden Entwicklung würde das Kind lernen, dass die Mutter auch noch existiert, wenn sie abwesend ist. Diese Fähigkeit nennt man Objektpermanenz oder Objektkonstanz. Entwickelt sich keine Objektkonstanz, so bedeutet Abwesenheit immer eine intensive Verlusterfahrung. Weil das Individuum das Selbst nicht von Objekten trennen kann, sieht es dabei einen Teil von sich selbst verloren gehen.

Nach Kernberg haben von BPS Betroffene ein konstitutionell bedingtes (also angeborenes) Übermaß an frühkindlicher Aggression, wobei Wut die Hauptfolge der Aggression darstellt. Gleichsam ist die Libido erhöht, die sich in sexueller Erregung ausdrückt. Die exzessive Wutaktivität behindert die beschriebenen Entwicklungsziele und ist somit die Ursache für eine BPS.

Kleinianisches Modell

  Die bekannte Psychoanalytikerin Melanie Klein, welche die Grundlagen für Kernbergs Theorien gelegt hatte (siehe oben), hatte aus ihrer Arbeit mit schwerstgestörten Kindern verschiedene Theorien entwickelt (1935 bis 1957), die von John Steiner (1979) zu einem speziellen Modell für die BPS weiterentwickelt wurden.

Nach Klein erzeugen destruktive Impulse des Kindes Schreckensphantasien, die sich auf ihre Mutter und die elterliche Beziehung projizieren. Es finden durch Prozesse der Introjektion und Projektion Austauschprozesse mit den primäre Bezugspersonen, meist der Eltern statt, also zu den primären Objekten. Um die zerstörerischen und beängstigenden Impulse abzuwehren verlagert es sie jeweils in die Aussenwelt.

Klein beschreibt zwei aufeinanderfolgende frühe Phasen, welche auch durch eine spezifische Form der Beziehung zu den Objekten gekennzeichnet ist. Die zwei Positionen beschreiben die in dieser Phase häufig anzutreffenden Befindlichkeiten des Säuglings: Die „paranoid-schizoide Position“ ist durch die Trennung der ersten Objekte, die Brust der Mutter, gekennzeichnet. Dabei spaltet das Kind in eine gute (nährende) und eine böse (versagende) Brust. Das Denken in dieser Position ist sehr von der Phantasie der verfolgenden Objekte geprägt. Das Kind phantasiert, aufgrund der eigenen destruktiven Impulse die es auf die Bezugsperson projiziert von ihr verfolgt zu werden. idealisierte Selbst- und Objektanteile werden streng von schlechten, verfolgenden Anteilen getrennt, Ängste und Schuldgefühle haben hier also meist eine primitive, verfolgende Qualität.

In der anderen Richtung steht die „depressive Position“. Hier wurden die getrennten Objekte zunehmend als ein ganzes Objekt warhrgenommen. Dabei hat die Persönlichkeit gelernt, dass ein anderes Objekt sowohl gute als auch schlechte Eigenschaften zugleich haben kann. Dadurch dass sich das Kind nicht mehr auf seine phantasierten rein guten Objekte zurückziehen kann, kommt es zu intensiven Verlusterlebnissen und zu Trauerarbeit.

John Steiner hat dieses Modell weiterentwickelt, indem er eine dritte Position eingeführt hat, die so genannte „Borderline-Position“. Auch Melanie Klein hatte zuvor bereits vermutet, dass es zwischen der schizoid-paranoiden und der depressiven Position Übergänge geben könnte.

Die Borderline-Position liegt auf der Grenze zwischen den anderen beiden Positionen und sie steht in einem dynamischen Gleichgewicht mit beiden. Sie ist ein psychischer Rückzugszustand, der entsteht, wenn die die Ängste der anderen beiden Positionen überhand nehmen.

Nach Steiner handelt es sich hierbei um ein hoch organisiertes Abwehrsystem bzw. um einen hoch organisierten Gleichgewichtszustand. Wenn die Borderline-Struktur dekompensiert, kann es zu unerträglichen Trauer- und Schuldgefühlen kommen (Dekompensation in Richtung der depressiven Position) oder zu wahnhaft-psychotischen Zuständen (Dekompensation in Richtung der paranoid-schizoiden Position).

Die kleinianische Theorie gilt heute als überholt, da aufgrund der Erkenntnisse der Säuglingsforschung fest steht, dass Kleinkinder im ersten Lebensjahr, in dem Klein ihre Theorie weitgehend ansiedelt, nicht phantasieren können. So können sie sich beispielsweise nicht auf innere gute oder böse Objekte beziehen.

Das neurobehaviorale Modell

  Das neurobehaviorale Modell ist ein multifaktoraler Ansatz. Er schließt eine neurobiologische Veranlagung ein, sowie Entwicklungsstörungen, die durch traumatische Einflüsse im frühen Kindesalter entstehen und später zu schädlichen Verhaltensautomatismen führen.

Danach schädigen frühkindliche Extrembelastungen das ohnehin bereits empfindlichere limbische System, was die Gefühlsverarbeitung erschwert. Damit erhöht sich die Dissoziationsneigung (Spaltung) und es entsteht eine ausgeprägte Angststruktur.

Da die Einwirkenden (resp. Täter) meist auch die Beschützer sind, das Kind völlig von ihnen abhängt und eine enge wie auch positive Beziehung zu ihnen hat, prägen sich durch den Kontrast von Geborgenheit und erlebter Misshandlung widersprüchliche Denkweisen zeitlos ein. Hier spielt das Prinzip der Introjektion eine besondere Rolle. Dabei werden die Denkweisen des Anderen parallel zur den eigenen Denkweisen übernommen. In solchen Extremsituationen geschieht das, um in der Situation einen Sinn zu sehen.

Ein bekanntes vergleichbares Phänomen ist das Stockholm-Syndrom, wo die Opfer einer extremen Situation die Denkweisen der Täter übernommen haben. Ähnliches berichtete auch Jan Philipp Reemtsma über seine Entführung. Solche Gedanken prägen sich bei Kindern zeitlos ein, entsprechend verhält es sich mit den Gefühlen. Diese Vorgänge sind dissoziativ, weil sie die Einheit des Ich aufspalten.

Die Extremerlebnisse müssen nicht unbedingt durch Eltern oder andere Personen ausgelöst werden. Es können auch andere Einflüsse bestehen, welche dieselben Wirkungsmechanismen haben.

Die Gefühlsentwicklung und die Verstandesebene sind dadurch gleichermaßen gestört. Die zeitlos gespeicherten traumatischen Erlebnisse werden später unbewusst auf die Umgebung projektiert, die ursächlichen Situationen sind in dieser Hinsicht immer präsent. Das spiegelt sich später auch in den Handlungen und sozialen Beziehungen wieder.

In weiteren Verlauf können verschiedene Einflussfaktoren (z B. aufkeimende Sexualität, Problemlagen, ungeeignete Psychotherapie) retraumatisieren und so eine negative Rückkopplung bewirken. Außerdem werden selbstschädigende Verhaltensmuster entwickelt, die als Problemlösungsversuche gedacht sind.

Nach dem neurobehavioralen Modell stehen Betroffene in angespannten oder belastenden Situationen unter ständigem Einfluss von traumatisch bedingtem Stress, der sowohl offen als auch latent wirken kann.

Die BPS als Posttraumatische Belastungsstörung

  Im Laufe der vergangenen Jahrzehnte, insbesondere in der Zeit nach dem Vietnamkrieg, wurden Posttraumatische Belastungsstörungen (PTBS) verstärkt untersucht. Dabei hat sich gezeigt, dass besonders schwere Formen der Störung vielfältige Beschwerdebilder zeigen, die über die bekannten Merkmale einer gewöhnlichen PTBS hinausgehen und die alle Kriterien einer Borderline-Störung erfüllen.

Dieses Störungsbild wurde im neu entstandenen Fachgebiet Psychotraumatologie unter dem Begriff komplexe Posttraumatische Belastungsstörung zusammengefasst. Nahezu alle bekannten Traumaspezialisten betrachten die BPS als schwere Form der komplexen PTBS. Als Gründe werden genannt:

• 75 bis 90 % der BPS-Patienten geben an, schwere Traumata erlitten zu haben, dabei am häufigsten sexuelle und/oder körperliche Misshandlungen in der Kindheit (Bohus, Unckel 2005, Herman 1992).
• Dass traumatische Erlebnisse bei der Restgruppe vermeintlich fehlen, ist praktisch selbstverständlich, da besonders schwere Traumata oft nicht erinnerbar sind, zudem wirken sie in der frühen Kindheit am schwersten (Priming-Phase), was sich auch nicht erinnern lässt.
• Die komplexe PTBS erklärt die schwer verständliche Symptomatik der BPS in allen Aspekten.

Allerdings lassen sich die Zusammenhänge nicht in allen Fällen nachweisen, und die meisten Experten benachbarter Fachgebiete halten weitere Einflussfaktoren für denkbar.

Behandlung

Medikation

Pharmakologische Behandlungen bei der BPS orientieren sich vorrangig an den einzelnen Symptomen, die für Beschwerden sorgen. Dabei gibt es eine relativ große Bandbreite an Mitteln, die zur Verfügung stehen, wobei Antidepressiva am häufigsten eingesetzt werden.

BPS-Patienten mit scheinbar gleichen oder ähnlichen Beschwerden reagieren sehr unterschiedlich auf die einzelnen Medikamente. Eine weitere Auffälligkeit bei der BPS-Medikation ist die hohe Rate an Placebo-Respondern, weswegen man Studien inzwischen immer placebokontrolliert durchführt.

In randomisierten kontrollierten Studien konnte die Wirksamkeit von Serotonin-Wiederaufnahmehemmern bei BPS-Patienten nachgewiesen werden. Die Medikamente zeigten positive Wirkungen insbesondere gegen depressive Symptome, darüber hinaus auch gegen Angstgefühle, Selbstverletzungsdrang und aggressive Impulse.

Gegen verschiedene Symptome wie psychotisches Denken, impulsives Verhalten und suizidale Tendenzen werden bei BPS gelegentlich Neuroleptika (resp. Antipsychotika) eingesetzt, bevorzugt im stationären (klinischen) Betrieb. Diese Medikamente haben in diversen Studien eine gewisse Wirksamkeit gezeigt.

Trotzdem sind Neuroleptika aufgrund ihrer Nebenwirkungen und möglichen schweren Langzeitschäden sehr umstritten. Unter anderem stehen diese Mittel in Verdacht, dass sie bei Patienten mit komorbider AD(H)S (das sind über 50 % der BPS-Patienten) das Dopaminsystem dauerhaft schädigen können (Akathisie, Spätdyskinesie), speziell bei höherer Dosierung und bei längerfristiger Verabreichung. Ein weiteres Problem für die (meist weiblichen) Patienten sind die massiven Gewichtszunahmen durch einige Medikamente aus dieser Gruppe. Diese Folgen können später traumatische Horrorszenarien verursachen und das Krankheitsbild verschlimmern, insbesondere bei schwer betroffenen BPS-Patienten.

Psychotherapien

In der Vergangenheit war sehr umstritten, ob und wie weit man BPS erfolgreich therapieren kann, weil die meisten Psychotherapiestudien kaum überzeugende Erfolge aufzeigten (Dammann, Clarkin, Kächele 2001). Speziell für Zeiträume von über fünf Jahren hatten Therapien kaum Wirkung. Allerdings sind diese Befunde nur schemenhaft und zudem veraltet. Im Laufe der Zeit wurden Therapien entwickelt, die wesentlich besser auf die BPS abgestimmt sind und die daher weitaus bessere Ergebnisse erreichen, speziell ab den 90er Jahren.

Wahrlich berüchtigt ist, dass BPS-Patienten eine sehr hohe Rate an Therapieabbrüchen an den Tag legen (30 bis über 70 %), daneben oft mangelnde Kooperationsbereitschaft bei den Therapieinhalten („Non-Compliance“). Deshalb strebt man an, Therapieabbrüche zu vermeiden und außerdem, eine gute Ausgangssituation zu schaffen.

Allen verschiedenen BPS-Therapieformen ist gemeinsam, dass der therapeutischen Beziehung, also dem Verhältnis von Patient und Therapeut, am meisten Bedeutung beigemessen wird (Makowski, Pachnicke 2001). Nur wenn diese Konstellation harmoniert, kann eine Therapie funktionieren.

Eine große Rolle spielt dabei die intensive Gegenübertragung, die für Borderline-Patienten typisch ist. Gegenübertragung sind die Gefühle, welche der Patient im Therapeuten auslöst. Anhand dieser Gefühle kann der Therapeut wichtige Informationen über den Patienten gewinnen und dadurch die optimale Vorgehensweise entwickeln.

Ein weiteres Prinzip, welches sich zunehmend in allen Schulen einfindet ist, dass eine mögliche Aktivierung von traumatischem Stress auf jeden Fall vermieden werden muss, weil sonst ein enormes Schadenspotential besteht.

Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT)

Die dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) ist eine kognitive Verhaltenstherapie und orientiert sich am neurobehavioralen Entstehungsmodell (siehe Abschnitt Entstehungsmodelle).

Ziel ist es, den Patienten in verschiedenen Bereichen zu stärken. Dabei sollen die Vorteile von bestimmten Verhaltensstrategien herausgearbeitet werden, ohne die bisherigen Lösungsversuche für ungültig zu erklären. Dialektik im Sinne der DBT zielt darauf ab, scheinbare Gegensätze in der Welt des Patienten aufzulösen und sie schrittweise zu integrieren.

Für die DBT konnten gute Erfolge bei der Borderline-Therapie nachgewiesen werden (Dammann, Clarkin, Kächele 2001).

Psychodynamische Ansätze

In psychoanalytischen Kreisen gibt es eine große Auseinandersetzung darüber, ob für die BPS eher supportative oder konfrontative (resp. expressive) Methoden geeignet sind. Supportative Methoden beruhen auf einem eher empathischen, weniger technisch-neutralem Arbeiten. Konfrontative Vorgehensweisen setzen sich direkt mit den Konflikten und Impulsen der Patienten auseinander und folgen fest vorgegebenen Behandlungsanleitungen.

Nach Studien von Hoglend (1996) und Anderen können speziell ungeeignete konfrontative Vorgehensweisen bei schwer betroffenen Patienten große Schäden anrichten (Hoglend spricht dabei von „toxischer Wirkung“). Trotzdem kommen heute vorwiegend konfrontative Techniken zum Einsatz, wie z. B. in der Transference-Focused-Psychotherapy (TFP). Diese Therapie gilt als sehr ausgereift und ihr wurden durch Perry (1999) sowie durch Leichsenring und Leibing (2003) gute Behandlungserfolge bestätigt.

Traumatherapien

  Weil Borderline-Patienten oft schwer traumatisch geschädigt sind, wird die BPS zunehmend in speziellen Traumatherapien behandelt. Hier folgt man dem Prinzip des Eisberges (Herman 1992). Danach bildet die BPS-Symptomatik die sichtbare Oberfläche, wogegen die gewichtigen Faktoren verborgen liegen.

Als grundlegend erachtet man natürlich auch hier, dass keine Retraumatisierungen erfolgen dürfen, die sich - am Modell des Eisberges betrachtet - durch die große Masse unter der sichtbaren Oberfläche ergeben können. Daher ist das vorrangige Behandlungsziel die so genannte Stabilisierung, die aber nicht in allen Fällen erreicht werden kann. Verläuft die Stabilisierung erfolgreich, können Methoden wie EMDR durchgeführt werden, um das so genannte Traumamaterial gezielt zu bearbeiten. Ein ganzheitliches Therapiekonzept bietet außerdem die Psychodynamisch Imaginative Traumatherapie (PITT).

Einbeziehung von Familien

Persönlichkeitsstörungen stellen sich in der Interaktion dar und greifen in die Familiendynamik. Innere Konflikte eines Patienten können stark mit den familiären Prozessen wechselwirken (Cierpka, Reich 2001). In bestimmten Fällen werden die Herkunftsfamilie und/oder die aktuelle Kernfamilie des Patienten einbezogen. Darüber hinaus kann auch eine begleitende Familientherapie die Einzeltherapie unterstützen, gleiches gilt für Paartherapien.

Für die Familien des Betroffenen, insbesondere für die Herkunftsfamilien, kann die Diagnose BPS bei einem ihrer Angehörigen (bzw. bei ihrem Kind) sehr besorgniserregend und belastend sein (Ruiz-Sancho, Gunderson 2001). Das wichtigste Ziel, wenn Angehörige oder Partner einbezogen werden, ist die dysfunktionellen Interaktionsmuster herauszufinden und sie durch bessere zu ersetzen.

Verlauf

Über den Langzeitverlauf und die Folgen der BPS konnte bisher nur wenig in Erfahrung gebracht werden. Als möglicher Grund dafür wird angegeben, dass die aktuelle Klassifikation der BPS erst 1980 definiert wurde. Ein besonderes Problem stellen außerdem die häufigen und verschiedenen Komorbiditäten dar, welche die Verläufe erheblich beeinträchtigen und in der Regel negativ beeinflussen.

Bisher ist nur eine einzige große Langzeituntersuchung durchgeführt worden. Dabei wurden Patienten, die zwischen 1950 und 1975 aus dem amerikanischen Sanatorium Chestnut Lodge entlassen wurden, anhand umfangreicher Aufzeichnungen und anhand der DSM-III-Kriterien von 1980 eingeordnet (McGlashan 2001). Besondere Beachtung fanden dabei weitere Diagnosen wie Schizophrenie, bipolare Depression und Major Depression. Besonders auffällig waren dabei die unterschiedlichen Verläufe männlicher und weiblicher Patienten.

Weibliche BPS-Patientinnen zeigten im mittelfristigen Verlauf (zweite Dekade) eine geringere Symptomatik, dabei aber wesentlich stärkere kurzfristige Durchbrüche. Langfristig (> 20 Jahre) war der Zustand schlechter als bei Beginn der Aufzeichnungen. Das stand oft in Verbindung mit dem Verlust von Angehörigen.

Die männlichen Patienten unterschieden sich in zwei Dingen von den weiblichen: erstens verweigerten sie (in der Regel gegen ärztlichen Rat) weitere Behandlungen, und zweitens war ihr langfristiger Verlauf erstaunlich gut. Insbesondere betraf das berufliche Karriere, Beziehungen, Ehe und gesellschaftliche Aktivität, darüber hinaus entwickelten sie individuelle Unterstützungssysteme für sich.

Allerdings sind diese Ergebnisse – genau wie die Studie insgesamt – nicht allgemeingültig. Als verzerrende Faktoren werden angegeben, dass die BPS bei den männlichen Patienten zwar gleich schwer waren, aber vermutlich nur bestimmte Typen männlicher Patienten in die Studie aufgenommen wurden, weil männliche Betroffene z. B. eher im Gefängnis, aber seltener in Kliniken landen. Außerdem war die damalige gesellschaftliche Situation der Frauen genau in solchen Punkten erschwert, die sich auf die Kernproblematik der BPS auswirken, wie z. B. gesellschaftlicher Zwang zur Heirat und eine untergeordnete Rolle in Beziehungen. Des Weiteren ist das Prädikat „gut“ bei den männlichen Patienten relativ zu sehen, denn es bezieht sich nur ganz oberflächlich auf die Situation und auf die äußerliche Symptomatik.

Als besondere Faktoren, die stark mit negativen Verläufen korrelierten, wurden herausgestellt: Weibliches Geschlecht, (inkonsequent behandelte) Sucht, magische Denkweisen, schlechtere Aggressionskontrolle, geringere intellektuelle Leistungsfähigkeit, längere Klinikaufenthalte, mehr und/oder schwerere Komorbiditäten, problematischere familiäre Situationen und nach Michael H. Stone Armut und körperliche Krankheiten. Nach Stone sind entscheidende positive Faktoren: Hohes Maß an Selbstdisziplin, künstlerisches Talent und bei weiblichen Patienten hohe Attraktivität.

Ausblick

Die Forschung rund um die Borderline-Persönlichkeitsstörung hat eine relativ lange und komplexe Geschichte. Die Begriffsgeschichte geht zurück bis ins Jahr 1884. Damals sprach der englische Psychiater C. H. Hughes von einem „Borderland“ bei den psychischen Krankheiten. Dieser Begriff wurde kurze Zeit später als „Borderline“ übernommen. Damit beschrieb man Patienten mit verschiedenen Symptombildern, die sich weder fest dem neurotischen noch dem psychotischen Spektrum zuordnen ließen. Aber erst Adolf Stern manifestierte den Begriff ab 1939 in der Fachwelt.

In der Forschungsgeschichte gab es vier Hauptströmungen, die in verschiedenen Zeiträumen entstanden sind und die in Teilen auch parallel zueinander liefen. Die älteste betrachtete Borderline als eine subschizophrene Störung, das heißt als eine Art verkappte Schizophrenie. Eine andere versuchte Borderline als subaffektive Störung zu fassen, die in etwa mit manisch-depressiven Erkrankungen vergleichbar wäre. Später wurde sie zunehmend als Impulskontrollstörung eingestuft, und die jüngste Bewegung sieht Borderline als Posttraumatische Belastungsstörung.

Im Laufe der Zeit hat man die Konzepte zum Begriff Borderline und zu ähnlichen Symptomatiken mehrmals vermischt, getrennt und umgeordnet. Was früher als das typische „Borderline“ galt, nämlich stark psychotisch gefärbte Merkmale, hat man 1980 im DSM III vom Borderline-Konzept getrennt und daraus die Schizotypische Persönlichkeitsstörung definiert. Zugleich etablierte man das heutige Konzept der Borderline-Persönlichkeitsstörung, wie es grob auch im DSM IV noch besteht (Stand 2007).

„Borderline“ gehört inzwischen zu den gängigen Modebegriffen und Schlagworten. Trotzdem ist in der Gesellschaft nur wenig über die BPS bekannt, dafür existieren umso mehr Klischees. In der Fachwelt weiß man zwar erheblich mehr, doch über verschiedene Fragen ist man sich noch nicht einig. Die vier genannten Strömungen sind insofern wichtig, als dass sie immer noch bestehen.

Siehe auch

Trigger | Stereotypie (Medizin) | Multimorbidität | Doppelbindungstheorie | Co-Abhängigkeit | Borderliners Anonymous | Ich-Dystonie

Quellen

Literatur

• Martin Bohus: Borderline-Störung, Hogrefe-Verlag, 1. Auflage (2002), ISBN 3801710963
• Thomas Bronisch, Martin Bohus, Matthias Dose, Luise Reddemann, Christine Unckel: Krisenintervention bei Persönlichkeitsstörungen, Klett Cotta Verlag, Stuttgart 2005, ISBN 3-608-89007-6 (Beleuchtet verschiedene Aspekte von Persönlichkeitsstörungen, enthält auch verschiedene Abschnitte zur BPS. Für diesen Artikel die zweitwichtigste Quelle.)
• Judith Herman: Die Narben der Gewalt, Junfermann, 2003, ISBN 3-87387-525-X (Ein in Fachkreisen sehr bekanntes Werk aus dem Jahr 1992, welches sich besonders mit der Geschichte von psychiatrischer Forschung und mit versteckter Gewalt in der Gesellschaft auseinandersetzt, das Thema Borderline-Persönlichkeitsstörung wird hier in einen neuen Zussammenhang gestellt. Für diesen Artikel nur eine ergänzende Nebenquelle.)
• Michaela Huber: Trauma und die Folgen, Band 1, Junfermann, 2003, ISBN 3-87387-510-1 (Hauptthema sind hier Dissoziative Störungen, auch die Zusammenhänge von Dissoziativen Störungen und der Borderline-Persönlichkeitsstörung werden an verschiedenen Stellen angesprochen. Für diesen Artikel nur eine ergänzende Nebenquelle.)
• Otto F. Kernberg, Birger Dulz, Ulrich Sachsse et al: Handbuch der Borderline-Persönlichkeitsstörungen, Schattauer, Stuttgart 2001, ISBN 3-7945-1850-0 (Standardwerk von 65 namhaften Autoren auf 945 Seiten zum Thema BPS. Hauptquelle für fast alle Abschnitte dieses Artikels.)
• Jerold J. Kreisman, Hal Straus: Zerrissen zwischen Extremen, Kösel, 2. Auflage: 2 (2007), ISBN 978-3-466-30696-1
• Jerold J. Kreisman, Hal Straus: Ich hasse dich, verlaß' mich nicht. Die schwarzweiße Welt der Borderline-Persönlichkeit, Kösel, 15. Auflage: 15 (2005), ISBN 3466303265
• Marsha M. Linehan: Dialektisch. Behaviorale Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung, CIP-Medien (1996), ISBN 3980307484
• Christa Rohde-Dachser: Das Borderline-Syndrom, Huber, 6. Auflage: 6 (2004), ISBN 3456835000

• Ärztezeitung vom April 2004 – Interview von Helmut Schneider mit Martin Bohus Interview mit dem Direktor der Klinik für psychosomatische Medizin und Psychotherapie in Mannheim Prof. Dr. Martin Bohus über Borderline-Persönlichkeitsstörungen, SVV, BPS und Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen und Schäden an der Amygdala bei BPS-Patienten.
• Biological Unhappiness – Borderline Personality Disorder Umfangreiche Website zu verschiedenen Aspekten der Borderline-Persönlichkeitsstörung des BPS-Experten Dr. Leland Heller vom Columbia Raulerson Hospital (Juli 2003).
• Biological Unhappiness – Structural Brain Abnormalities In Those With BPD Dr. Leland Heller über signifikante Degenerationen von Hippocampus und Amygdala bei Borderline-Patienten (Juli 2003).
• AWMF – Borderline-Persönlichkeitsstörungen Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) zur Borderline-Persönlichkeitsstörung resp. Emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typus (September 2000).
• AWMF – Persönlichkeitsstörungen Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) zu Persönlichkeitsstörungen (September 2000).
• AWMF – Persönlichkeitsstörungen Kinder- und Jugendliche Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie zur Diagnostik und Therapie (Januar 1999 / Mai 2003).
• AWMF - Posttraumatische Belastungsstörung und Persönlichkeitsstörungen Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) zu Posttraumatischen Belastungsstörungen, Zusammenhänge von PTSD, komplexer PTSD und Persönlichkeitsstörungen (Sommer 1999 / Januar 2006).
• Beratung für Psychoprobleme - Zum Begriff der BPS / Übersicht / PDF-Version Hans Ulrich Gresch über verschiedene Aspekte der BPS, die Behandlung von BPS aus psychoanalytischer Sicht und die stationäre Therapie schwerer Persönlichkeitsstörungen (1993).
• Bruno Waldvogel - Borderline-Persönlichkeitsstörung und PTSD (PDF) Vorlesung von Dr. Bruno Waldvogel über Psychologische und Neurologische Aspekte und über die Zusammenhänge von Posttraumatischen Belastungsstörungen und Borderline-Persönlichkeitsstörungen (Uni München, Sommersemester 2004).
• Archiv Ulrich Sachsse - PTSD und Borderline-Persönlichkeitsstörungen Tonbandabschrift eines Vortrags von Prof. Dr. Ulrich Sachsse über Posttraumatische Belastungsstörungen, Borderline-Persönlichkeitsstörungen und Selbstverletzendes Verhalten vom 07. Oktober 1998.
• Archiv Ulrich Sachsse - Über Selbstverletzendes Verhalten Interview von Wildfried Schneider mit Prof. Dr. Ulrich Sachsse über Arten und Hintergründe von Selbstverletzendem Verhalten vom 10. 12. 1998.
• Notfallseelsorge – Prof. Dr. Ulrich Sachsse über BPS, Dissoziationen und PTSD
• Wilhelm-Griesinger-Institut – Neue Thesen zum Borderline-Syndrom Dr. Holger Flöttmann vom Wilhelm-Griesinger-Institut für Psychotherapie und Psychosomatik über die Bordeline-Symptomatik, Bindungsverhalten und Objektbeziehungen.
• Medizin Medien Austria – BPS: Zwischen kategorialer und dimensionaler Diagnostik Kurze Übersicht von Dr. Henriette Löffler von der Henriette Uniklinik für Tiefenpsychologie und Psychotherapie in Wien über verschiedene Betrachtungsweisen und Kategorisierungen der BPS (Februar 2006).
• Über Kurzzeittherapie für BPS Dr. Lloyd Sederer und Dr. Jane Thorbeck von der Harvard Medical School über Besonderheiten bei BPS-Patienten, kurzer Abstract der American Psychiatric Association (Juli 1986).
• Michaela Huber - Wie strukturelle Dissoziation entsteht (PDF) Dissoziations-Expertin Michaela Huber über die Mechanismen von Persönlichkeitsspaltung und über die Persönlichkeitsstrukturen bei Dissoziativen Störungen (2005).
• The Circumcision Reference Library – Anxiety Research Prof. Dr. Bessel van der Kolk und Prof. Dr. Jose Saporta von der Harvard Medical School über PTSD, Selbstverletzendes Verhalten, Arousal, das Limbische System, Borderline-Persönlichkeitsstörungen und Dissoziative Identitätsstörungen (Dezember 1991).
• Thieme Connect – Neurovulnerabilität der Hippokampusfunktion bei der PTSD Dr. Robert Bering vom Alexianer-Krankenhaus Krefeld über Atrophie der Hippokampusformation, die Verlaufsdynamik neurologischer Aspekte bei der PTSD und interdisziplinäre Ansätze (2002).
• Aufrecht - Hintergründe zur Borderline-Persönlichkeitsstörung Dialektische Abhandlung über die BPS, wissenschaftliche Standpunkte und verwandte Krankheitsbilder.
• Medführer – Gitta Jacob und Prof. Dr. Klaus Lieb über Affektive Störungen (März 2007)
• Informationsseite zu Depressionen / Erscheinungsformen von Depressionen / Major Depression Claudia Wiegmann

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