Knochenbruch

Ein Knochenbruch, fachsprachlich eine Fraktur (im Deutschen seit dem 16. Jahrhundert^[1] entlehnt aus lateinisch frāctūra, „Bruch“, auch im Lateinischen schon im Sinne von „Knochenbruch“; vergleiche Fraktal, Fragment), ist eine Verletzung des Skeletts.

Bei der Heilung wächst der Knochen wieder zusammen. Dabei muss darauf geachtet werden, dass sich die beiden Teile in richtiger Stellung zueinander befinden. Eine Ruhigstellung erfolgt konservativ, das heißt mit Hilfe eines Gipsverbandes oder einer Schiene, oder operativ als Osteosynthese etwa mit Hilfe eines Marknagels oder einer Verplattung. Werden die Knochenenden nicht ruhiggestellt, kann die Heilung ausbleiben, und es kommt zur Pseudarthrose, einem sogenannten Falschgelenk.

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Frakturzeichen

Unsichere Frakturzeichen sind

• Schmerz
• Schwellung
• ein Bluterguss (Hämatom)
• eingeschränkte Beweglichkeit.

Sichere Frakturzeichen sind

• aus der Wunde ragende Fragmente
• Achsenfehlstellungen (z. B. Fuß zeigt in die falsche Richtung)
• abnorme Beweglichkeit
• Knirschen der Bruchstelle (sog. Krepitation).

Bei Verdacht auf das Vorliegen einer Fraktur wird in der Regel eine Röntgenuntersuchung notwendig.

Einteilung

Offene Fraktur

Ein offener Bruch liegt vor, wenn Teile des Knochens aus der Haut heraustreten. Das kann, je nach Schweregrad der Verletzung, bis zur traumatischem Amputation, (d. h. verletzungsbedingtem Gliedmaßenverlust) reichen. Offene Frakturen werden in die folgenden Schweregrade eingeteilt.

• Grad I: Durchtrennung der Haut mit fehlender oder geringer Quetschung
• Grad II: Durchtrennung der Haut mit einer umschriebenen Haut- und Weichteilquetschung
• Grad III: Hautdurchtrennung mit ausgedehnter Weichteilzerstörung sowie Gefäß- und Nervenschäden
• Grad IV: Amputationsverletzung, bei der weniger als ein Viertel des Umfangs des Weichteilmantels (Haut) erhalten ist; die wesentlichen Gefäß- und Nervenstrukturen sind durchtrennt

Frakturtypen

    Man unterscheidet nach den verschiedenen Unfallmechanismen bei vollständigen Frakturen (unvollständige Aufzählung):

• Abrissfraktur: Oft ist die Verbindung zwischen dem Bandapparat und dem Knochen stabiler als der Knochen selber. Der Bandansatz reißt dann zusammen mit einem Stück Knochen von der Unterlage ab.
• Abscherfraktur: Durch tangential einwirkende Kräfte wird ein Stück des Knochens abgespalten. Das kommt im gelenknahen Bereich vor.
• Berstungsfraktur: Wird die axiale Belastbarkeit eines Wirbelkörpers beim jüngeren Menschen überschritten, zerplatzt oder „birst“ der Wirbelkörper in mehrere Stücke. Das kann dann häufig das Rückenmark schädigen und zu einer Querschnittssymptomatik führen.
• Biegungsfraktur: Meist kommt es zum Aussprengen eines Biegungskeiles aus dem Knochenschaft. Als sogenannter Messerer-Keil kann dieser Hinweise auf die Richtung der Gewalteinwirkung geben und besitzt daher rechtsmedizinische Relevanz.
• Defektfraktur: Der Unfall bewirkt, dass ein Teil der Spongiosa zusammen gequetscht wird. Wird bei der operativen Knochenbruchbehandlung versucht, die Bruchstücke wieder zusammenzusetzen, fehlt ein Teil.
• Etagenfraktur: Mehrere über- bzw. nebeneinander liegende Knochenbrüche.
• Kompressionsfraktur: An der Wirbelsäule wird die axiale Belastbarkeit eines Wirbelkörpers überschritten, der vorwiegend spongiöse Knochen sackt in sich zusammen. Das sieht man oft bei älteren Menschen.
• Refraktur: Ist ein Knochenbruch noch nicht vollständig verheilt, kann er auch ohne schwere Gewalteinwirkung wieder brechen. Die Bruchheilung wird dann deutlich schlechter vonstatten gehen.
• Stressfraktur (=Ermüdungsfraktur): Ungewohnte Anstrengungen ermüden nicht nur die Muskulatur, sondern können auch am Knochen eine Materialermüdung bewirken. Ohne wesentliche Gewalteinwirkung zerbricht dann ein Knochen, zum Beispiel ein oder mehrere Mittelfußknochen nach einem längeren, ungewohnten Marsch (auch Marschfraktur genannt). Die „Schipperfraktur“, bei der Dornfortsätze der Brustwirbelsäule abbrechen, ist ebenfalls hier einzuordnen.
• Torsionsfraktur: Häufig beim Skilaufen. Die Bruchenden sind spiralig geformt.
• Trümmerfraktur: Die Bruchenden sind nicht glatt, sondern in einzelne Stücken zerbröckelt.

Pathologische Fraktur

Als pathologische Fraktur bezeichnet man Knochenbrüche, die durch krankhafte Veränderungen des Knochens zustande gekommen sind (auch: Spontanfraktur). In der Vorgeschichte sind keine Unfallereignisse zu finden, die den Bruch erklären könnten. Im Wesentlichen lassen sich zwei Ursachen grob unterscheiden: Entweder ist die Knochensubstanz durch eine Erkrankung allgemein verändert (Beispiel Osteoporose) oder eine Metastase oder ein anderer Knochentumor hat den Knochen in seiner Struktur geschwächt, so dass es plötzlich (spontan; ohne besondere schwerwiegende Belastung) zur Fraktur kommt. Der Knochen (z. B. Wirbelkörper) fällt in sich zusammen. Bei hochdosierter PPI-Therapie erhöht sich das Risiko für Hüftfrakturen auf das Doppelte.^[2]

Unvollständige Frakturen

• Biegungsfraktur
• Torusfraktur (= Wulstfraktur)
• Grünholzfraktur

Während bei Erwachsenen durch die starke Mineraleinlagerung vor allem vollständige Brüche zu beobachten sind, treten bei Kindern auch unvollständige Brüche auf. Bekanntestes Beispiel ist die Grünholzfraktur, bei der nur die Kortikalis (Rindenschicht) verletzt wird, während die Knochenhaut (Periost) intakt bleibt. Der Knochen knickt wie ein frischer Ast, ohne tatsächlich zu zerbrechen. Der Grünholzbruch bereitet an zwei Stellen Schwierigkeiten: Einerseits fehlt das normalerweise auftretende Hämatom, wodurch so ein Bruch oft nicht wahrgenommen wird, und andererseits kann die Form des Knochens dadurch dauerhaft verändert werden, das hat spätere Störungen der Gelenkfunktion zur Folge. Es kommt recht häufig vor, dass Erwachsene über belastungsabhängige Schmerzen an einem Handgelenk klagen. Die nähere Diagnostik zeigt dann einen Zustand nach dem typischen Bruch der Speiche mit resultierender Fehlstellung der sogenannten Tragplatte. Auch auf näheres Befragen hin kann dann keine Verletzung angegeben werden.

Weitere Beispiele sind die Wulstfraktur, bei der die Spongiosa (Knochenbälkchen im Inneren des Knochens) eingestaucht wird und der Biegungsbruch, bei dem der gesamte Knochen sich verbiegt. Diese Verletzungsmechanismen setzen eine relativ zähe, wenig spröde Knochensubstanz voraus, wie sie nur bei jungen bzw. sehr jungen Leuten vorkommt.

Klassifikation

Zur weltweit einheitlichen Klassifikation wird die weit verbreitete AO-Klassifikation der AO-ASIF verwendet. Mehrere ältere Klassifikationen sind aber weiterhin in regem Gebrauch.

Knochenheilung

Hauptartikel: Knochenheilung

Wird ein Knochen verletzt, tritt aus der Bruchfläche Blut aus. Das kann recht viel sein, bei einem Oberarmkopf gut ein Liter, an einem Schenkelhals gehen auch bis zu zwei Litern Blut verloren. Das Blut gerinnt, eine bindegewebsartige Narbe bildet sich, in die zunächst ungerichtet Knochenzellen einsprießen. Allmählich bildet sich eine Art Manschette aus Bindegewebe und Knochenmaterial, dem Kallus. Die Bruchzone wird damit überbrückt, die Verbindung zwischen den Bruchenden wird allmählich wieder stabil.

Dieser Ablauf muss natürlich auf jeden Fall ungestört und regelrecht vonstatten gehen. Wird der betroffene Arm, das betroffene Bein nicht korrekt ruhiggestellt, hört die Bruchzone nicht auf zu wackeln. Es kann sich ein Falschgelenk, eine Pseudarthrose bilden. Der Zug der Muskulatur kann die Bruchenden verschieben, dadurch kann sich das Bein oder der Arm verkürzen, die Richtung der Fragmente zueinander kann abweichen, es resultieren Fehlstellungen oder Achsabweichungen. Vor allem die benachbarten Gelenke werden dann später in ihrer Funktion gestört und arthrosegefährdet. Zusammenfassend wird das eine Defektheilung genannt. Ohne Komplikationen wachsen gesunde Knochen innerhalb von rund sechs Wochen wieder zusammen.

Behandlung

  Der Körper ist imstande, Knochenbrüche selbstständig auszuheilen, jedoch muss bei instabilen Frakturen medizinisch interveniert werden. Dies erfolgt nach dem Grundsatz: Reposition, Retention, Rehabilitation.

• Reposition: Hier werden die Fragmente der Fraktur – meist unter Betäubung oder Narkose – wieder in die richtige Position gebracht, so dass eine funktionsgerechte Stellung erreicht wird. Der Reposition muss die Retention folgen.

• Retention: Ruhigstellung und Fixierung der Fragmente. Wie das zu machen ist, muss jeweils unter genauer Betrachtung der Verletzung, aber auch des betroffenen Patienten entschieden werden. Die bekannteste Methode der Ruhigstellung ist der Gipsverband. Angelegt wird dieser meist bei unkomplizierten Brüchen. Der Nachteil dieser Methode ist der lange Funktionsverlust der geschädigten Extremität, was zu Muskel- und Knochenrückbildung (Atrophie) bei langer Schonzeit führt. Um dies zu verhindern und möglichst frühzeitig wieder mit der Rehabilitation beginnen zu können, entscheidet man sich für die Osteosynthese (Operation). Der Vorteil dieser Methode liegt in der exakteren Wiederherstellung der Anatomie und der besseren Fixierung der Fragmente durch Nägel oder Platten. Für ältere Patienten ist dies meist die einzige Möglichkeit, ihre vorherige Selbstständigkeit nicht auf lange Zeit oder vielleicht für immer zu verlieren. Nachteil der Operation ist die nie ganz ungefährliche Narkose und das immer bei offenen Operationen vorhandene Infektionsrisiko. Bei jeder Verletzung der unteren Extremitäten besteht ein Thromboserisiko, ob hier nun operativ oder konservativ behandelt wurde.

• Rehabilitation: Wiederherstellung der Beweglichkeit und der Funktion. Überwacht wird das von einem Therapeuten, der durch spezielle Gymnastik dafür sorgt, dass sich die Muskulatur wieder aufbaut.

Erste Hilfe

Maßnahmen

Der Knochenbruch wird durch den Ersthelfer weder eingerenkt noch gerichtet. Der Verunglückte ist so wenig wie möglich zu bewegen oder zu transportieren. Man lagert ihn ruhig und fixiert wenn nötig zum Beispiel mit Dreiecktüchern aus dem Verbandkasten oder zusammengerollten Decken die Bruchstelle. Dabei ist auf die aktuelle Position des Verletzen Rücksicht nehmen – er wird von sich aus eine Schonhaltung einnehmen – hierbei gilt es den Patienten dabei zu unterstützen und zu entlasten. Die Lagerung sollte sicher und ausreichend geschützt vor Unterkühlung oder Überhitzung sein. Da bei der Fraktur großer Knochen oder mehrerer Knochen sowie eventueller Weichteilschäden oder innerer Verletzungen die Gefahr eines Schocks besteht, sollte der Verletzte nicht alleine gelassen werden. Bei der Lagerung ist darauf zu achten, dass im Falle eines Schocks genügend Platz für entsprechende Maßnahmen besteht.

Durch offene Brüche verursachte blutende Wunden werden wie andere Blutungen auch versorgt (Wundauflage aber KEIN Druckverband!). Hervorstehende Knochenteile sind dabei gegebenenfalls wie Fremdkörper zu behandeln, das heißt schonend und steril abdecken.

Bei (Verdacht auf) einen Knochenbruch sollte der Betroffene stets ärztlich untersucht werden.

Weitere Versorgung

Nach der ruhigen Lagerung wird mit den weiteren Maßnahmen zur Versorgung des Patienten fortgefahren, wichtig ist dabei

• Überwachung auf Schock,
• Kontrolle der Vitalparameter (Atmung, Puls) in regelmäßigen Abständen,
• Versorgung von blutenden Wunden
• Erhaltung der Körperwärme (siehe Unterkühlung), zum Beispiel mit Hilfe einer Rettungsdecke oder Kleidungsstücken.
• DMS-Kontrolle (Durchblutung, Motorik, Sensorik)

Siehe auch

• Fissur
• Ossifikation
• Osteoporose
• Osteosynthese
• Fixateur externe
• Handchirurgie

Einzelnachweise

1. ↑ Kluge Etymologisches Wörterbuch der deutschen Sprache, 24. Auflage
2. ↑ Zitiert nach „Frakturgefahr durch Säurehemmer“, MMW-Fortschr. Med. Nr. 3 / 2007 (149. Jg.), S. 3

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