Pankreatitis

Eine Pankreatitis ist eine Entzündung der Bauchspeicheldrüse (Pankreas), die akut oder chronisch verlaufen kann.

Bei einer Pankreatitis kommt es zur Aktivierung von Pankreas-Enzymen innerhalb des Organs. Da es die Aufgabe dieser Enzyme ist, Proteine und Fette zu verdauen, beginnt eine Selbstverdauung des Organs. Diese Selbstverdauung führt zur Entzündung der Bauchspeicheldrüse. In schweren Fällen können Blutungen, ernste Gewebeschäden, Infektionen und Zysten entstehen. Eine entzündete Drüse kann dazu führen, dass Enzyme in den Blutstrom eintreten und so die Lungen, das Herz und die Nieren erreichen, wo weitere Schäden auftreten können.

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Akute Pankreatitis

Diese Krankheit entsteht, wenn sich die Bauchspeicheldrüse plötzlich entzündet, sich dann aber wieder erholt. Einige Patienten leiden mehrmals an akuter Pankreatitis, können sich aber jedes Mal vollständig erholen. Eine akute Pankreatitis tritt plötzlich auf und kann eine ernste, lebensbedrohliche Krankheit sein, die zahlreiche Komplikationen hervorruft, normalerweise erholen sich Patienten aber von einer akuten Pankreatitis. Die Inzidenz beträgt etwa fünf bis zehn Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner pro Jahr.

Sie kommt in zwei Verlaufsformen vor:

1. ödematöse Pankreatitis: blander Verlauf mit Schwellung des Organs und geringen Nekrosen im Fettgewebe der Umgebung
2. hämorrhagisch - nekrotisierende Pankreatitis: ausgedehnte Nekrosen und Blutungen im Pankreas und in die Umgebung; durch ihr fulminates Krankheitsbild oft auch als Pankreasapoplexie bezeichnet

Die morphologische Beurteilung des Pankreas, insbesondere die Differenzierung zwischen ödematöser und nekrotisierender Pankreatitis gelingt am besten mit der kontrastmittelverstärkten Computertomographie. Zur Einteilung des Schweregrades hat sich der Balthazar-Score bewährt (0 bis 10 Punkte).

Ursachen

Die akute Pankreatitis kann mehrere Ursachen haben. Am häufigsten sind Gallensteine (Choledocholithiasis), die sich in der Mündung des Gallengangs in den Zwölffingerdarm, die gleichzeitig auch die Mündung des Bauchspeicheldrüsengangs ist, vorübergehend oder länger festklemmen (ca. 45% der akuten Pankreatitiden). Eine ebenfalls sehr gängige Ursache ist chronischer Alkoholmissbrauch (ca. 35%). Bei etwa 15% der Betroffenen lässt sich kein konkreter Auslöser feststellen, in diesen Fällen spricht man von idiopathischer Genese. Daneben kommen auch seltenere Ursachen vor wie:

• Als Nebenwirkung von Medikamenten (z. B. Asparaginase, Azathioprin, Furosemid, Glukokortikoide, Antibiotika (Tetrazykline, Sulfamethoxazol, Trimethoprim), Antikonvulsiva (Valproat, Carbamazepin), Propofol und andere
• Infektionen z. B. Mumps, Coxsackie-Virus, Hepatitis, HIV, Zytomegalie-Virus
• Erhöhter Blutkalziumwert, z. B. bei Nebenschilddrüsenüberfunktion
• Stark erhöhte Blutfette (Hypertriglyceridämie)
• Papillen- oder Pankreastumor
• Iatrogen nach ERCP
• genetisch: Zystische Fibrose
• Alkoholabusus
• Pankreas divisum

Symptome

Eine akute Pankreatitis macht sich anfangs durch Schmerzen im Oberbauch (Epigastrium), die oft gürtelförmig in den Rücken ausstrahlen, bemerkbar, die nach einigen Tagen verschwinden. Die Schmerzen sind oft sehr heftig und zum Teil auch anhaltend. Die Schmerzen können plötzlich und intensiv sein, oder als leichte Schmerzen beginnen und nach der Einnahme von Nahrung (durch die Stimulierung des Pankreas bei der Bildung von Pankreasenzymen zwecks Verdauung der Speise) schlimmer werden. Der Bauch kann geschwollen und sehr empfindlich sein. Charakteristisch bei der körperlichen Untersuchung sind ein druckschmerzhaftes Abdomen und ein sog. Gummibauch, der durch Meteorismus und (mäßige) Abwehrspannung bedingt ist. Ebenfalls kann es zu Schmerzen im unteren Bereich der Brustwirbelsäule kommen. Dieser Schmerz ist zunächst ähnlich einem leichten Hexenschuss, entwickelt sich aber in der Folge mehr zu einem „Durchstochenwerden“, vom Rücken her hin zum Bereich des Pankreaskopfes auf der Bauchseite.

Patienten mit einer akuten Pankreatitis sehen gewöhnlich sehr krank aus und fühlen sich auch so. Andere Symptome sind zum Beispiel Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Fieber, erhöhter Puls. In schweren Fällen treten Gelbsucht (Ikterus) (bei Verlegung der Gallenwege), Bauchwassersucht (Aszites) (bei Verlegung des Pfortadersystems), Pleuraergüsse sowie Schock- und Sepsiszeichen hinzu.

Labordiagnostisch kann eine erhöhte Leukozytenzahl (Leukozytose) sowie ein Anstieg der Konzentration von Pankreasenzymen (z. B. Trypsin, Amylasen, Lipase) nachgewiesen werden. Auch die Magnesium-, Natrium-, Kalium-, Bikarbonat-, Zucker- oder Fettwerte im Blut können erhöht sein. Das Serum-Calcium ist gelegentlich vermindert (Verseifung von freigesetzten Fettsäuren), was einen ungünstigen prognostischen Faktor darstellt.^[1]

Ungefähr 20 Prozent der akuten Pankreatitis-Fälle sind ernst. Der Patient kann dehydrieren und einen niedrigen Blutdruck entwickeln. Manchmal kommt es zu Herz-, Lungen- oder Nierenversagen. In den schlimmsten Fällen führt eine akute Pankreatitis zu Blutungen, Schock und manchmal zum Tod.

Schweregrade

Nach der aktuellen Atlanta-Klassifikation wird die milde von der schweren akuten Pankreatitis unterschieden.

Eine veraltete Einteilung unterteilte eine ödematöse Form (Frühstadium), eine hämorrhagische Form mit lokalen oder generalisierten Blutungen und eine akute nekrotisierende Form.

In der ärztlichen Behandlung dient der so genannte Ranson Score (Am J Gastroenterol 1982;77:633) der Prognoseabschätzung bei akuter Pankreatitis:

Therapie

Unverzüglich sollte mit einer großzügigen intravenösen Flüssigkeitsgabe begonnen werden (d. h. durch Infusionen), um einem drohenden Volumenmangelschock vorzubeugen. Allgemein sollten die Patienten nämlich drei oder vier Tage weder Flüssigkeit trinken noch Nahrung zu sich nehmen, damit die Stimulierung des Pankreas durch in das Duodenum gelangte Magensäure entfällt. Während dieser Phase der Nulldiät erfolgt parenterale Ernährung. Wichtig ist die Schmerztherapie, da eine Pankreatitis mit erheblichen Schmerzen verbunden ist. Ist die Pankreatitis durch einen eingeklemmten Gallenstein ausgelöst worden, muss dieser entfernt werden. Eventuelle Veränderungen der Blutwerte werden mit Infusionen ausgeglichen. Bei Anzeichen für eine Infektion werden Antibiotika verabreicht.

Sollten Komplikationen wie Infektionen, Zysten oder Blutungen auftreten, ist unter Umständen ein chirurgischer Eingriff zur Entfernung von nekrotischem (abgestorbenes) Gewebe oder zur Entleerung von Zysten angezeigt.

Eine Attacke bei einer akuten Pankreatitis dauert gewöhnlich nur einige Tage. Ist die Ursache für eine Pankreatitis beseitigt, heilt diese meist aus. In ernsten Fällen einer akuten Pankreatitis muss der Patient für drei bis vier Wochen parenteral ernährt werden.

Chronische Pankreatitis

Ursachen

Eine chronische Pankreatitis ist definiert als eine anhaltende entzündliche Erkrankung des Pankreas. Sie äußert sich in Form von abdominalen Schmerzen und/oder in einem dauernden Funktionsausfall des exokrinen und endokrinen Pankreas. Die Inzidenz steht in direkter Beziehung zum Alkoholkonsum der Bevölkerung und beträgt im Mittel 4/100'000. Männer sind häufiger betroffen. Eine chronische Pankreatitis kann sich auch aus einer akuten Entzündung entwickeln, wenn die Ursache nicht beseitigt wird oder der Ausführungsgang der Bauchspeicheldrüse durch den Entzündungsvorgang erheblich geschädigt wurde.

Die wichtigste Ursache für eine chronische Pankreatitis ist in 55–80 % der Alkoholmissbrauch. Der notwendige tägliche Alkoholkonsum beträgt im Mittel 150 g über 20 Jahre ^[2]. Der Alkohol an sich sollte eher nur als ein Kofaktor für die Entstehung einer chronischen Pankreatitis angesehen werden, da nur etwa 10 % der starken Trinker eine chronische Pankreatitis entwickeln. Das Rauchen gilt als unabhängiger Risikofaktor für die Pathogenese einer chronischen Pankreatitis.

Weitere Ursachen:

• Idiopathisch (keine erkennbare Ursache) in 15 % der Fälle
• Medikamente: Diuretika, Beta-Blocker, ACE-Hemmer, Zytostatika, Antibiotika, Antiepileptika u. a. ^[3].
• Hyperkalzämie bei Hyperparathyreoidismus
• Hyperlipidämie
• Genetische Faktoren
• Tumor, Papillenstenose (Verschluss des Pankreashauptganges)

Symptome

Das Leitsymptom ist der rezidivierende Schmerz, der nicht kolikartig ist und Stunden bis Tage dauern kann. Der Schmerz liegt in der Tiefe des Oberbauches und kann auf beide Seiten ausstrahlen, sogar bis in den Rücken (gürtelförmig). Das Spätstadium der chronischen Pankreatitis ist wieder schmerzfrei.

Des Weiteren kann sich eine Nahrungsintoleranz zeigen, die durch Angst vor den Schmerzen nach der Nahrungsaufnahme verursacht wird. Dazu kommen Uebelkeit und Erbrechen, der Patient verliert an Gewicht.

Durch die Minderfunktion des exokrinen Pankreas werden weniger Verdauungsenzyme in den Dünndarm freigesetzt. Dies führt zur Maldigestion. Fettstühle, Meteorismus und Durchfälle sind die Folge.

Eine endokrine Pankreasinsuffizienz tritt bei bis zu 70% der Erkrankten mit fortschreitender Entzündung auf. Dabei manifestiert sich ein Insulinmangeldiabetes (sekundärer Diabetes mellitus).

Diagnose

Betroffene Patienten zeigen eine Kachexie (Abmagerung). Der Bauch ist gebläht und prallelastisch („Gummibauch“) mit abgeschwächten Darmgeräuschen.

Die Pankreasenzyme Amylase und Lipase werden im Blut bestimmt und sind bei einer chronischen Pankreatitis meist erhöht. Im Stuhl wird Chymotrypsin und Elastase gemessen. Als Folge der Entzündung sind die Stuhlkonzentrationen der beiden Enzyme erniedrigt.

Der Sekretin-Pankreozymin-Test dient dem Nachweis einer exokrinen Pankreasinsuffizienz: Der Patient bekommt das Hormon Sekretin intravenös verabreicht und durch eine angelegte Dünndarmsonde wird das Zwölffingerdarmsekret gewonnen. Dann werden die Konzentrationen von Bicarbonat, Chymotrypsin, Amylase und Lipase bestimmt.

Pankreasverkalkungen werden durch Ultraschall, Röntgenaufnahme des Oberbauches, Computertomografie oder Magnetresonanztomographie nachgewiesen und beweisen eine chronische Pankreatitis. Pankreasgangsteine werden mit der Endoskopisch retrograden Cholangiopankreatikographie bildlich dargestellt.

Therapie

Die einzige kausale Therapie ist striktes Alkoholverbot.

Schmerztherapie:

• Alkoholkarenz führt in 50% der Fälle zur Schmerzreduktion.
• Schmerzmittel: nicht-steroidale Antiphlogistika (NSAR), Butylscopolamin, Tramadol, Buprenorphin (keine Morphinderviate, da diese den Tonus der Papille erhöhen!)
• Antidepressiva
• Ganglion celiacum-Blockade
• Periduralanästhesie

Therapie der exokrinen Pankreasinsuffizienz:

• Pankreasenzym-Substitution mit säuregeschützten Präparaten, welche nicht vom Magensaft inaktiviert werden können. Die Dosis muss an die Mahlzeiten adaptiert werden.

• Diät mit <70 g/d Nahrungsfett
• Ausreichende Proteinzufuhr (100-150 g/d), evtl. zusätzlich die Substitution fettlöslicher Vitamine (Vitamine A, D, E und K)

Therapie der endokrinen Pankreasinsuffizienz:

Beim durch die Entzündung hervorgerufenem Diabetes mellitus Blutzuckerkontrolle mittels Diät und kleiner Insulingaben.

Endoskopische oder chirurgische Intervention:

Endoskopische Behandlung von Pankreasgangsteinen, Pankreasgangstenosen und Pankreaspseudozysten. Chirurgische Drainageoperationen, Pankreasteilresektionen.

Quellen

1. ↑ Gerd Herold - Innere Medizin, Auflage 2007, Seite 450
2. ↑ Gunther Rexroth: Gastroenterologie, Huber Verlag, 1. Auflage, S. 364
3. ↑ Gerd Herold: Innere Medizin, 2007, S. 448

Literatur

• G. Hahn, J. Riemann: Klinische Gastroenterologie; 1996; S. 1127-1145; ISBN 3-13-477703-7
• E.J. Balthazar et al.: Acute pancreatitis: Value of CT in establishing prognosis. Radiology. 1990; 174: 331-336

Siehe auch

• Pankreaskarzinom - Mukoviszidose
• Pankreasruptur

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