Thoraxdrainage

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Geschichte

Ausgang des 19. Jahrhunderts war es zwar bereits möglich, Operationen am offenen Brustkorb durchzuführen, jedoch musste der Operateur wiederholt mit ernsten Komplikationen rechnen, nachdem der Pleuraraum wieder verschlossen war. Erst die Erfindung von Dr. Gotthard Bülau (1835-1900) Internist und Oberarzt am Hamburgischen St. Georg Krankenhaus ermöglichte, den „physiologischen“ Unterdruck im Pleuraraum auch nach der Operation wiederherzustellen und vor allem auch aufrechtzuerhalten. Er verwendete ein so genanntes (Unter-)Wasserschloss.

Namen/Bezeichnungen

Bülau-Drainage

Gotthard Bülau (1835-1900) Internist und Oberarzt am Hamburgischen St. Georg Krankenhaus. Anlage etwa in Höhe des 4.-5. ICR (Intercostalraum = Zwischenrippenraum), (hintere Axillarlinie)

Monaldi-Drainage

Italienischer Pulmologe Vincenzo Monaldi (geb.1899-1969, Rom) Anlage etwa 2.-3. ICR (mediaclavikulär)

Thoraxdrainagen

Unter dem Begriff Thoraxdrainagen versteht man verschiedene Möglichkeiten der Verbindung des Inneren mit dem Äußeren des Thoraxes. Hierzu zählen:

1. Pleuradrainagen
2. Mediastinaldrainagen
3. Herzbeuteldrainagen

Pleuradrainagen

Hartes Silikon, Latex und auch Gummi, mit und ohne Röntgenkontraststreifen, Größe unterschiedlich von wenigen Ch bis hin zu 36 Ch. Anwendung: Nach Punktion oder Operation der Pleura, der Lunge (am offenen Thorax). Lage: Im Pleuraspalt oder Thoraxhöhle (nach Pneumonektomie)

Mediastinaldrainagen

Meist aus sehr weichem Silikon mit Röntgenkontraststreifen mit ca. 28 Ch Durchmesser. Anwendung nach Operationen am Herzen (in Kombination mit Pleuradrainagen) und im Medastinum. Lage: Innerhalb des Mediastinums.

Herzbeuteldrainagen

(selten)Meistens dünner Spezialkatheter (Pig-tail-Katheter) mit Ableitung in einen Einwegbeutel. Nach Operation am Herzen (selten), Herzbeutelpunktion.

Indikation zur Anlage einer Thoraxdrainage

1. nach chirurgischen Eingriffen an der Lunge, Mediastinums (Ösophagus) oder des Herzens. Dazu zählen:

• Lungen-Keilresektion (Lungenkeil ist in etwa so groß wie der Finger eines Erwachsenen) zu diagnostischen Zwecken oder im Rahmen von Metastasenchirurgie
• Lobektomie (Entfernung eines Lungenlappens)
• Bilobektomie (Entfernung zweier Lungenlappen)
• Pneumektomie (Entfernung eines Lungenflügels)
• Herzoperationen via Sternotomie (in der Regel 1-2 Pleura-, 2 Mediastinaldrainagen)

2. unfallchirurgisch nach Verletzungen des Thoraxes (Autounfälle, Stürze aus größerer Höhe mit der Folge eines Thoraxtraumas).

• Hämathothorax (Ansammlung von Blut in der Pleura)
• Pneumothorax (Ansammlung von Luft in der Pleura durch traumatische Verletzung des Lungengewebes, z.B. durch gebrochene Rippen).
• Hämatho-Pneumothorax (Mischform der zuletzt genannten Formen)

3. konserativ-internistisch

• zur Behandlung eines Spannungspneumothoraxes
• Entlastung eines Chylothorax- oder Serothorax,

4. palliativ

• bei Pleuracarzinose oder Mesentheliom.

Aufgabe einer Thoraxdrainage

Die Thoraxdrainage dient zum Ableiten von Luft oder Flüssigkeiten aus dem Pleuraraum bzw. dem Operationsgebiet. Dabei wird der Thorax durch den Intercostalraum (Zwischenrippenraum) und der Pleuraspalt eröffnet, ein Drainageschlauch eingeführt und an ein Vakuum (Saugung), Wasserschloss oder ein Heimlich-Ventil angeschlossen.

Legen einer Thoraxdrainage

Das Legen einer Thoraxdrainage ist ein chirurgischer Eingriff in den Brustkorb (Thorax) und sollte erfahrenen Thoraxchirurgen oder Pulmonologen, auf jeden Fall erfahrenen Medizinern vorbehalten sein. Bei elektiven Eingriffen ist das Anlegen einer Thoraxdrainage im Operationsraum oder in der Funktionsabteilung (z.B. Endoskopie) aus hygienischen Gründen den Örtlichkeiten einer Intensiv- oder Normalstation vorzuziehen. In der Regel wird die Thoraxdrainage mittels einer Inzision von 2-3 cm und nur selten mit einer Minithorakotomie angelegt. Nach der Inzision mit einem Skalpell und der Präparation mit einer Schere wird die zu drainierende Pleura mit dem Finger palpiert und gelöst. Das alternative Anlegen der Drainage mittels Punktion mithilfe eines Trokars birgt die Gefahr von Verletzungen des Lungengewebes und nachfolgenden Blutungen in sich. Wurde eine Thoraxdrainage historisch vor allem bei schweren Entzündungen ausschließlich im Krankenhaus angelegt, so kommt sie heute im modernen Rettungsdienst bei schweren Verkehrsunfällen auch präklinisch zum Einsatz. Die Anwendung im ambulanten Bereich bleibt auf sehr wenige Einzelfälle mit guter stationärer Anbindung an thoraxchirugisch-pneumologische Zentren beschränkt.

Pathologie

Bei einem (Spontan)pneumothorax tritt die eingeatmete Luft in den Pleuraspalt ein, kann aber aufgrund eines Ventilmechanismus nicht wieder zurück in die Atemwege um abgeatmet zu werden. So kommt es zu einer laufenden und dann lebensbedrohlichen Zunahme des Druckes im Pleuraspalt mit einer Lungenflügelkompression und Verschiebung des Mediastinums zur (gesunden) Gegenseite, so spricht man vom Spannungspneumothorax. Die Versorgung mittels einer Drainage mit Sog und Wasserschloss führt zu einer zügigen Entlastung und Ausdehnung der Lunge.

Hämatothorax = Ansammlung von Blut in der Pleura Serothorax = Ansammlung von serösem Exsudat, am ehesten bei einer Pleuritis Chylothorax = Ansammlung von Lymphflüssigkeit in der Pleura

Pleuraempyem (Pyothorax) = Ansammlung von entzündlichen Flüssigkeiten (Eiter) in der Pleura z.B. nach einer Pneumonie bei Lungenemphysem Infusionsthorax

Drainagesysteme

Thoraxdrainagen entwickelten sich vom Einflaschensystem (Unterwasserschloss und Sekretkammer in einer Kammer) hin zum Dreiflaschensystem (mit oder ohne aktiver Saugung). Die Funktionsweise der heutzutage häufigsten Einwegsysteme ist an das Dreiflaschensystem angelehnt.

Einflaschensysteme

Das erste und einfachste Thoraxdrainagesystem bestand aus einer Flasche mit Flüssigkeit, in die der Drainageschlauch eintauchte. Das Ziel, sowohl Luft als auch Sekret aus dem Pleuraspalt zu entfernen und zu verhindern, dass die Luft wieder zurück in den Pleuraspalt gelangte, erreichte man durch dieses „Wasserschlossprinzip“. Ein spontan atmender Patient drückt in der Exspiration (Ausatmung) Luft aus dem Pleuraspalt durch das Wasserschloss. Durch das Wasser hindurch kann jedoch keine Luft in die Pleura gelangen. Das Einflaschensystem war gut zu gebrauchen, solange keine große Sekretmengen das Auströmen und nachlaufen von Luft und Flüssigkeiten verhinderten. Hieraus entwickelte man die

Zweiflaschensysteme

Diese Form der Thoraxdrainage besteht aus dem o.g. Wasserschloss und vorgeschalteter Flasche, in der das Sekret aufgefangen wird, ohne die Funktion des Wasserschlosses zu beeinträchtigen.

Häufig erzeugt der alternierende Druck der Atmung in Kombination mit einem Wasserschloss keinen ausreichenden Sog, um den Pleuraraum wieder ausreichend zur Entfaltung zu bringen. In diesem Fall erzeugt eine Saugung oder Vakuum zusätzlichen Unterdruck. Um mit einfachen und zugleich sicheren Mitteln den Sog begrenzen zu können, taucht ein zur Umwelt offenes Rohr oder ein Schlauch in die saubere zweite wassergefüllte Kammer ein. Überschreitet der Pumpensog die justierbare Eintauchtiefe des Rohres, perlt Luft in das halbgeschlossene System und limitiert so den Sog.

Häufig kommen hierfür einfache Membranpumpen zum Einsatz, so wie sie Aquarianer nutzen. Ein einfaches Manometer gibt zusätzliches Sicherheitsgefühl, ist aber nicht zwingend notwendig.

Dreiflaschensysteme

Die dritte Kammer dient einzig der Begrenzung des Sog gleich dem zuvor beschriebenen Eintauchrohr. Die bemessene Befüllung dieser zusätzlichen Kammer mit Wasser verhindert, dass zu starker Sog sich lungenschädigend auswirkt. Überschreitet der Sog (gemessen in Zentimeter Wassersäule) die Gewichtskraft der zuvor gefüllten Wassersäule, so wird diese in eine Ausgleichskammer niedergesaugt, und Luft kann nachströmen. So wird der maximal erwünschte Sog stets beibehalten. Typisch für solche Saugsysteme ist das stete "Blubbern".

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