Antikoagulation

Die Gabe eines Medikamentes zur Hemmung der Blutgerinnung wird als Antikoagulation (griech. anti „gegen“ und lat.coagulatio „Zusammenballung“) bezeichnet. Das eingesetzte Medikament nennt man Antikoagulans (Mehrzahl: Antikoagulantien oder Antikoagulanzien), Gerinnungshemmer oder umgangssprachlich Blutverdünner. Bei diesen Stoffen unterscheidet man direkte Antikoagulantien, die direkt mit den Gerinnungsfaktoren reagieren und indirekte Antikoagulantien, welche die Synthese der Gerinnungsfaktoren hemmen. Nötig wird eine Gerinnungshemmung bei Erkrankungen oder Zuständen, bei denen eine Neigung zur Bildung von Blutgerinnseln (Thromben) vorliegt, um Thrombosen oder Embolien in den Arterien oder in den Venen zu vermeiden bzw. zu behandeln. Eine Antikoagulation durch Tabletteneinnahme wird auch als orale Antikoagulation bezeichnet (vgl. Kapitel Cumarine).

Thrombozytenaggregationshemmer wie Acetylsalicylsäure (u. a. ASS, Aspirin^®) und Clopidogrel (u. a. Plavix^®, Iscover^®) werden umgangssprachlich auch als Blutverdünner bezeichnet, sind aber im engeren Sinne keine Antikoagulanzien. Sie hemmen nicht die plasmatische Blutgerinnung, sondern die Eigenschaft der Blutplättchen verklumpen zu können.

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Gründe für eine Antikoagulation

Vorbeugend (prophylaktische Indikation)

Vor, während und nach Operationen sowie bei Bettlägerigkeit aus anderer Ursache werden häufig Antikoagulanzien zur Vermeidung von Thrombosen und Lungenembolien eingesetzt. Auch bei Herzkathetereingriffen und der Blutentnahme zur Stammzellapherese sowie (außerhalb des menschlichen Körpers) in Schlauchsystemen (Dialyse, Herz-Lungen-Maschine) oder Bluttransportröhrchen ist oft eine Hemmung der Blutgerinnung erforderlich.

Als Behandlung (therapeutische Indikation)

Häufigster Grund für eine therapeutische Antikoagulation ist heutzutage das Vorhofflimmern oder -flattern. Bei dieser Herzrhythmusstörung besteht ein erhöhtes Embolierisiko, das bei vielen Patienten durch die Blutverdünnung gesenkt werden muss. Zweithäufigster Grund sind Thrombosen (meist der Beinvenen), hier soll die Antikoagulation in der Akutphase die weitere Ausdehnung der Thrombose und später ein Wiederauftreten (Rezidiv) verhindern. Während die Behandlung bei den meisten Patienten nach einer Thrombose nur für einige Monate erforderlich ist, kann in einzelnen Fällen (z. B. bei wiederholten Thrombosen oder angeborenen Störungen der Blutgerinnung wie APC-Resistenz) eine lebenslange Antikoagulation sinnvoll sein. Patienten nach Herzklappenoperation benötigen immer eine Antikoagulation, bei biologischen Klappenprothesen oft nur für einige Wochen oder Monate, bei Kunstklappen aber in der Regel lebenslang.

Seltenere Gründe sind eine fortgeschrittene Arteriosklerose (z. B. koronare Herzerkrankung, periphere arterielle Verschlusskrankheit oder Verengung der Halsschlagader), ein Herzwandaneurysma oder eine untypische Hämodynamik (z. B. nach Palliativ-OP bei angeborenem Herzfehler).

Im Labor

Bei der Untersuchung von Blut wird dieses mit Antikoagulanzien wie EDTA, Citrat, Ammoniumheparinat, Litiumheparinat, Fluorid oder Acid-Citrate-Dextrose (ACD) versetzt. Die bei der Blutentnahme eingesetzten Monovetten und Vacutainer sind bereits mit einem dieser Antikoagulanzien bestückt.

Medikamente und wesentliche Eigenschaften

Aus der Wirkung der Medikamente ergibt sich auch die wesentliche Nebenwirkung aller Antikoagulanzien. Vor allem bei Überdosierung besteht die Gefahr von Blutungen (Magen-, Nieren oder Hirnblutung).

Cumarine

Die sog. „orale Antikoagulation“ mit Cumarinen, (z. B. Phenprocoumon, Marcoumar^®, Falithrom^®) erfolgt in Form einer regelmäßigen Tabletteneinnahme, deren Dosis anhand regelmäßiger Blutabnahmen mit Bestimmung der INR (früher Quick) festgelegt wird. Je höher die INR, desto intensiver ist die Antikoagulation (desto „dünner ist das Blut“). Bei zuverlässigen chronisch Kranken kann die Überwachung in Form des Gerinnungsselbstmanagements auf den Patienten übertragen werden. Die notwendigen Testgeräte (z. B. INRatio^®, CoaguChek XS^®, ProTime^®) werden unter bestimmten Voraussetzungen von den Krankenkassen bezahlt. Dies erlaubt den Patienten eine zuverlässige, aber einfache Eigenkontrolle der richtigen Dosierung. Eine eingehende, zu zertifizierende Schulung ist als Voraussetzung für die Kostenerstattung durch die Krankenkassen erforderlich.

Die orale Antikoagulation ist preisgünstig und auch ambulant ohne wesentliche Probleme durchführbar. Die Wirkung hält mehrere Tage an, was bei Blutungen oder Operationen nachteilig sein kann.

Heparinoide

Unfraktioniertes Heparin (UFH):

• parenterale Gabe (Spritze) 2–3× täglich oder als Dauerinfusion
• billig
• gut wirksam in Schlagadern und Venen
• Die Wirkung lässt schnell nach und kann durch Protamin auch kurzfristig wieder aufgehoben werden

Niedermolekulare (=fraktionierte) Heparine (NMH):

• aus unfraktioniertem Heparin gewonnen
• durchschnittliches Molekulargewicht liegt unter 8000 Dalton
• keine einheitliche Wirkstoffgruppe
• Vertreter dieser Gruppe sind: Certoparin (Mono-Embolex^®), Dalteparin (Fragmin^®), Enoxaparin (Clexane^®), Nadroparin (Fraxiparin^®,Fraxodi^®), Reviparin (Clivarin^®) und Tinzaparin (innohep^®)
• parenterale Gabe (Spritze) je nach Indikation und Präparat 1–2× täglich
• teuer
• besser wirksam¹ in Venen und je nach Indikation auch wirksam in Arterien
• verträglicher als unfraktioniertes Heparin
• 24 - 12 Stundenwirkung je nach Indikation und Präparat
• Die Wirkung kann je nach eingesetztem NMH Präparat kurzfristig durch Protamin zu 50 bis 85% aufgehoben werden²

Andere

Neuere und noch selten eingesetzte Präparate sind zum Beispiel

• Lepirudin (Refludan^®)
• Ximelagatran (Exanta^®, wurde Februar 2006 wegen Leberschäden weltweit vom Markt genommen)
• Fondaparinux (Arixtra^®).
• Ca-Komplexbildner, z. B. Citrat oder EDTA, die durch Bindung des Calciums (Chelat-Komplex) eine Gerinnung des Bluts verhindern. Vor allem Citratantikoagulation findet vermehrt Einsatz bei kontinuierlichen Nierenersatzverfahren. Der Vorteil ist, dass der Patient selber von der Antikoagulation ausgenommen ist, eine Gerinnungshemmung findet nur im extrakorporalen Kreislauf statt. Somit können auch Patienten behandelt werden, die kein Heparin vertragen (HIT II, SHT) oder septisch sind.
• Hirudin, ein Thrombin-Hemmstoff (wird von Blutegeln benutzt).

Literatur

• ¹ van Dongen CJJ et al. Fixed dose subcutaneous low molecular weight heparins versus adjusted dose unfractionated heparin for venous thromboembolism. 2005; Cochrane Libary 2005, Issue 3
• ² Crowther et al. Mechanisms responsible for the failure of protamine to inactivate low-molecular-weight heparin. British Journal of Haematology; 2002, 116, 178-186

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