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Angststörung
Angststörungen sind psychische Störungen, bei denen die Furcht vor einem Objekt oder einer Situation oder unspezifische Ängste im Vordergrund stehen. Wenn es ein solches gefürchtetes Objekt oder eine Situation gibt, spricht man von einer Phobie. Den Phobien ist gemeinsam, dass die Betroffenen Ängste haben vor Dingen, vor denen Gesunde normalerweise keine Angst haben, die also normalerweise nicht als gefährlich gelten. Dabei erkennen die Patienten zeitweise, dass ihre Angst übermäßig oder unbegründet ist. Weiteres empfehlenswertes Fachwissen
DefinitionAngst ist zunächst ein notwendiger und normaler Affekt. Die Definition dessen, was unter "Angst" zu verstehen ist, ist in trefflicher Weise von K. Jaspers gegeben worden. Die Definition dessen, was als "Angststörung" zu verstehen ist, ist schwieriger zu geben. Die Kennzeichnung von Ängsten als "Störung" stützt sich auf Kriterien, die der Orientierung dienen können, letztlich aber unscharf bleiben. Wir geben hier mehrere "Definitionen" wieder, da jeder Autor andere "Kriterien" als besonders wichtig für die Hineinnahme in seine Definition empfindet und durch die vergleichende Darstellung ein Höchstmass an Einblick in die Komplexität der Störung entsteht. Klarer und einfacher ist dagegen die definitorische Kennzeichnung der "Phobie" sowie die Abgrenzung der Phobien untereinander. Definition pathologischer AngstVolker Faust (1995) grenzt "pathologische Ängste" (im Sinne einer Störung) gegen die "vielfältigen "angemessenen" Ängste" folgendermaßen ab: Als orientierende Merkmale zur Diagnose einer pathologischen Angst lassen sich zwei Kriterien nennen:
Angst kann vor allem dann den Stellenwert einer Krankheitsbeeinträchtigung gewinnen, wenn
KlassifikationFolgende Unterteilung wird nach ICD-10 getroffen: Phobische Störungen
diese können nach bestimmten Objekten oder Situationen unterschieden werden
Andere Angststörungen
Einordnung in die ICD-10Obwohl Angst ein "Affekt" ist, werden Angststörungen, Panikattacken und auch phobische Störungen in der ICD-10, einem modernen Klassifikationssystem, nicht in der Rubrik F3 (Affektive Störungen), sondern im Kapitel F4 (Neurotische-, Belastungs- und somatoforme Störungen) kodiert.Menschen mit Angststörungen empfinden selber oft gar nicht die Angst als das hervorstechende Symptom. Stattdessen werden häufig körperliche Symptome, wie etwa Schwindel, Herzrasen, Zittern, verminderte Belastbarkeit oder auch Magen-Darm-Beschwerden zuerst genannt. SymptomeAllgemeine AngstsymptomeHerzklopfen, Pulsbeschleunigung, Schweißausbruch, Zittern, Beben, Mundtrockenheit, Hitzewallungen, Sprachschwierigkeiten. Dazu Atembeschwerden, Beklemmungsgefühl, Brustschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall. Auch Bewusstseinsstörungen, zum Beispiel das Gefühl, verrückt zu werden, das Gefühl, dass Dinge unwirklich sind oder man selbst "nicht richtig da" ist, dass man nicht mehr die Kontrolle über die eigenen Gedanken hat, Benommenheit, Schwindel, Angst zu sterben, allg. Vernichtungsgefühl. Jeder vierte Patient mit Angststörung klagt über chronische Schmerzen. [1] Spezifische PhobienIn Bezug auf ein spezifisches Objekt oder eine Situation oder einen Ort bildet sich die Angstsymptomatik. Es besteht eine deutliche emotionale Belastung durch die Angstsymptome. Die angstauslösenden Objekte beziehungsweise Situationen werden vermieden. Gleichzeitig besteht die Einsicht, dass die Ängste übertrieben oder unvernünftig sind. Beim Anblick des angstauslösenden Objekts beziehungsweise der Situationen kommt es zu den oben beschriebenen Symptomen. Die bekannteste ist die Platzangst: die Angst vor offenen Plätzen, Angst, das eigene Haus zu verlassen, Geschäfte zu betreten, sich in eine Menschenmenge oder auf öffentliche Plätze zu begeben oder allein in Zügen, Bussen oder Flugzeugen zu reisen. Häufig muss in solchen Situationen sofort ein möglicher Fluchtweg gesucht werden. Es gibt eine Unzahl von möglichen Phobien, phobische Reaktionen können sich auf alles und jedes richten. Im Folgenden sind einige bekanntere spezifische Phobien aufgelistet:
Soziale PhobieBei der sozialen Phobie bezieht sich die angstbesetzte Situation auf Situationen, die Kontakte mit anderen Menschen erfordern. Daher kann schon die Interaktion mit einem anderen Menschen eine Überforderung darstellen. Symptome:
PanikstörungenDie Panikstörungen zeichnen sich dadurch aus, dass wiederholt schwere impulsive Angst- oder Panikzustände auftreten, die sich nicht auf spezifische Situationen beschränken und deshalb nicht vorhersehbar sind. Panikattacken gehen besonders häufig einher mit plötzlichem Herzklopfen, Herzrasen oder unregelmäßigem Herzschlag. Es können ebenfalls Brustschmerzen, Erstickungsgefühle,Zittern, Schwitzen, Schwindel und das Gefühl der Entfremdung auftreten. Die Betroffenen haben Todesangst vor einem Herzstillstand oder Herzinfarkt. Immer wieder treten auch Gefühle von Derealisation auf und die Angst, verrückt zu werden. Dazu kommen die übrigen beschriebenen Symptome. Diese Anfälle dauern in der Regel nur wenige Minuten, manchmal etwas länger. Da diese Situationen plötzlich und unberechenbar auftreten, entsteht schließlich eine Angst vor der Angst. Spezifisch für die Panikstörung ist es, dass die Betroffenen oft den Zusammenhang zwischen den körperlichen Symptomen und ihrer Angst nicht erkennen und die Symptome fehlinterpretieren. Generalisierte AngststörungUnter die generalisierten Angststörungen werden anhaltende Symptome von Angst zusammengefasst, die sich ebenfalls nicht auf bestimmte Situationen beschränken. Dabei treten folgende Symptome auf: Nervosität, Zittern, Muskelspannung, Schwitzen, Benommenheit, Herzklopfen, Schluckbeschwerden, Schwindelgefühle, Oberbauchbeschwerden, Ruhelosigkeit, Konzentrationsstörungen, Reizbarkeit und Einschlafstörungen auf Grund der ständigen Besorgnis und Angst. Die Betroffenen können oft nicht angeben, wovor sie Angst haben, sie werden von der Furcht gequält, dass sie oder ihre Angehörigen erkranken oder Unfälle erleiden könnten. Angst und depressive Störung, gemischtZu den Symptomen der Angst kommen die der Depression. Man hat festgestellt, dass es durch die Angstsymptome, die häufig anfangs nicht als diese erkannt werden, auch noch zu Depressionen kommen kann. Man fühlt sich schlecht, weil anfangs kein Arzt helfen kann und eben keine körperlichen Symptome gefunden werden (Blut, Nerven etc.). Dadurch kann es vorkommen, dass man sich irgendwelche schweren körperlichen Erkrankungen einredet (Tumor etc.) und somit noch mehr darunter leidet. Dies kann sich mit der Zeit bis zur Depression aufschaukeln. HäufigkeitAngsterkrankungen sind in der Praxis häufig anzutreffen. Nach einer Studie der WHO 1996 litten etwa 8,5 % der Patienten in deutschen Allgemeinarztpraxen an einer generalisierten Angststörung und 2,5 % an einer Panikstörung. Frauen erkranken circa zweimal häufiger als Männer. Menschen mit Panikstörungen leiden in der Hälfte der Fälle zusätzlich an einer Agoraphobie. Fast 20% der Patienten, die sich in einem allgemeinmedizinischen Krankenhaus (in den USA) vorstellte, litten an einer Angsterkrankung, 41% davon unbehandelt. [2] UrsachenWie bei den meisten psychischen Störungen gibt es auch bei der generalisierten Angststörung, bei sozialen Ängsten,Panikattacken und Phobien nicht die eine bekannte Ursache. Stattdessen geht man auch hier von einer Vielzahl verursachender oder auslösender Faktoren aus, die erst im Zusammen- und Wechselwirken den tatsächlichen Ausbruch der Störung bewirken. Je nach psychiatrischer oder psychotherapeutischer Schule werden naturgemäss andere "Ursachen" fokussiert und günstigenfalls auch weiter erforscht. So tragen alle in der Fachwelt anerkannten theoretischen Ausrichtungen aus ihrem speziellen Blickwinkel zur Erforschung von Ursache und Entstehung (Entwicklung) dieser Störungen bei. Ein sehr guter Überblick findet sich bei H.-P. Kapfhammer (2000), der hier im Folgenden stichpunktartig und in Auszügen wiedergegeben wird: Psychologische ModellePsychologische Erklärungsmodelle der Angst unterscheiden zunächst zwischen
Es gibt bereits einige Versuche, Angst oder Ängstlichkeit als Persönlichkeitseigenschaft aufzufassen. Hierbei hat sich ein dimensionaler Ansatz im Gegensatz zu einer Kategorisierung bewährt. Persönlichkeitsmodelle der Psychologie, die dimensional konzipiertsind, zeigen im wesentlichen eine Übereinstimmung in der Annahme, dass es eine Art genetischer Disposition zur "Ängstlichkeit" gibt, die bei starker Ausprägung (Dimensionierung) eine Schwachstelle (vulnerabler Bereich) in der psychischen Konstitution darstellt und dann in der späteren Entwicklung zum Kristallisationspunkt einer Angststörung werden kann. Kognitive Schemata und soziale KompetenzEigentlich unumstritten ist die Ansicht, dass Menschen, die unter vermehrten Ängsten leiden, die Welt anders und teilweise verzerrt wahrnehmen. Auf Dauer gesehen wird aus dieser verzerrten Wahrnehmung dann eine falsche "Bewertung" der äußeren Welt. Man spricht in der kognitiven Therapie von der Entwicklung und Einnistung sogenannter "maladaptiver kognitiver Schemata", also einer Art verinnerlichter "Vorurteile" oder zumindest "Fehlurteile" über die Gefährlichkeit der Welt. In einem weiteren Schritt kommt es dann zu einem unangemessen starken "Vermeidungsverhalten", um diesen vermeintlich drohenden Gefahren auszuweichen. Dieses "Vermeidungsverhalten" wiederum führt zu einer mehr oder weniger starken, oft fortschreitenden Einengung des Aktionsradius und der Aktivitäten überhaupt, im weiteren Schritt oft zu Rückzug und Isolation. Der Betreffende bleibt in der Regel mehr oder weniger weit hinter seiner eigentlichen gesellschaftlichen Leistungsfähigkeit zurück. Der Erwerb einer verlässlichen sozialen Kompetenz wird dadurch erschwert oder verhindert. EntwicklungsmodelleAus der Entwicklungspsychologie und aus der täglichen Erfahrung mit Kindern ist bekannt, dass es gewisse "typische" und "altersgebundene" Ängste gibt. Kapfhammer (2000) nennt das "Fremdeln", die "Trennungsangst", die "Schulangst", "Tierängste". er weist darauf hin, dass Zusammenhänge zwischen
Lerntheoretische ModelleDiese Forschungsrichtung geht davon aus, dass Ängste durch (klassische und operante) "Konditionierung" entstehen im Sinne von pathologischen (=krankhaften, unangemessenen) Angstreaktionen auf ursprünglich neutrale Stimuli, die durch zeitliche und/oder räumliche Kontingenz zu einer realen angstauslösenden Situation im Rahmen von Lernerfahrungen zu einem konditionierten Angststimulus werden. Durch vermeiden dieser Situation wird der Stimulus vermieden und damit auch die Angst reduziert. Das führt zu einer negativen Verstärkung des Vermeidungsverhalten, d.h. der Betreffende "lernt", dass das Vermeiden gut für ihn ist, indem es ihn vor aufkommenden Ängsten schützt. Wie bei den kognitiven Schemata auch (s.o.) handelt es sich um ein fehladaptiertes, d.h. nicht wirklichkeitsgerechtes Lernen, bei dem zwischen der eigentlichen Angstquelle und dem symbolischen Stimulus nicht mehr unterschieden werden kann. Aufgrund der anhaltenden Vermeidung bleibt eine korrigierende Lernerfahrung aus, sodass sich pathologische Angstreaktion "etabliert". Bei der Panikstörung spielt eine positive Rückkopplung "zwischen körperlichen Sensationen (z.B. wahrgenommene Veränderung der Herzrate) und kognitiven Bewertungsvorgängen als Gefahr (z.B. "drohender Herzinfarkt") mit einer hieraus resultierenden eskalierenden Angstreaktion" eine große Rolle Eine wichtige Bedeutung insbesondere bei der Entstehung einer generalisierten Angststörung (Blazer, 1987), aber auch einer Panikstörung (Finlay-Jones u. Brown, 1981; Goldstein u. Chambless, 1978; Faravelli u. Pallanti, 1989) kommen schwerwiegenden, negativen (und traumatisierenden) Lebensereignissen zu (sogenannte "life events") Psychodynamische ModelleEinen Versuch, das psychodynamische Verständnis von Angststörungen in heutiger Sicht zusammenfassen darzustellen, unternimmt Huber (1999): "Die unmotivierte, nicht objektgebundene Angst kann als existentielle Angst (Untergrundangst) im normalen und nichtneurotischen Seelenleben als allgemeine Grunderfahrung des Menschen vorkommen (...). Sie kann aber bei der Angstneurose auch Leitsymptom einer neurotischen Entwicklung sein; doch muss hier stets vorrangig eine endogene, schizophrene oder zyklothyme Erkrankung ausgeschlossen werden. Bei der Angstneurose (FREUD, 1895) tritt die Angst bei den hilflos-anklammernd erscheinenden Patienten als mit vegetativen Symptomen einhergehender Angstanfall (der phänomenologisch der "neurotischen Herzphobie", ..., und den "dysästhetischen Krisen" bei endogenen Psychosen entsprechen kann) oder als nicht auf ein bestimmtes Objekt bezogenes, frei flottierendes, intensives, länger anhaltendes Angstsyndrom auf. FREUD nahm ursprünglich als Ursache einen aktuellen Konflikt in Form sexueller Frustration mit Umsetzung verdrängter Libido in einen Angstaffekt an (...), z.B. bei Coitus interruptus oder Aufgabe von Ipsation (Onanie). Später und bis heute denkt man mehr an Trennungsängste (Verlassenwerden und dadurch bedingte Hilflosigkeit) bei Menschen, die in der Biographie Züge von Trennungsempfindlichkeit (angstneurotische Familienkonstellation) zeigen und stark von Schutzfiguren abhängig sind; ähnlich wie bei der Herzphobie (...) kann die Anwesenheit von Schutzfiguren, z.B. eines Arztes, das Symptom beheben. Angstneurotische Symptome kommen für sich allein oder kombiniert mit anderen neurotischen Erscheinungen, z.B. auch mit - lokalisierten - Phobien vor. Übereinstimmung besteht darin, dass Angstneurosen wie Phobien Ausdruck ungelöster Konflikte sind, wobei besonders die unbewusste Angst, Zuwendung zu verlieren, alleingelassen zu werden, Aggressionshemmung und Verkehrung ins Gegenteil eine Rolle spielen." (Psychiatrie, S. 460) S. Freud kannte das Phänomen Angst in zwei Zusammenhängen:
Nach psychoanalytischem Verständnis handelt es sich bei der Ausbildung einer Phobie in allererster Linie um eine aktive psychische Leistung und zwar im Besonderen um das Ergebnis einer intrapsychischen Abwehr: angsterregende Bewusstseinsinhalte werden verdrängt, wobei an die Stelle der ursprünglichen Inhalte (es kann sich um Vorstellungen oder Gefühle handeln) belanglose äußere Situationen gesetzt werden. Die Angst wird also an einen anderen "harmlosen" Ort verschoben, dem der "eigentliche (verbotene und deshalb angstbesetzte und verdrängt) Inhalt" nicht mehr angesehen und zugeordnet werden kann. Die Verschiebung ist selbst für den Betreffenden selber nicht mehr bewusst, auch er staunt, wo die Angst herkommt!" Es ist zu beachten, dass die Phobie mehr als einfache Verdrängung ist. Diese würde zu einer akzeptablen Lösung nicht ausreichten. Durch die Verdrängung des spezifischen Vorstellungsinhaltes erfährt nämlich die vorher gebundene und gerichtete Furcht eine Regression zu einer ungebundenen entdifferenzierten diffusen Angst, die wegen des freien Flottierens äußerst schlecht zu ertragen ist. In einer zweiten Phase muss daher der Hauptabwehrmechanismus des phobischen Modus, nämlich die Verschiebung, zum Einsatz kommen, wodurch "künstlich" die Bindung an einen neuen Inhalt erreicht wird. Greenson formulierte dies einmal so: "Eine Form der Angst wird als Abwehr gegen eine andere Angst benutzt." Der Vorteil des Verschiebungsmechanismus liegt darin, dass aus der ursprünglichen inneren Gefahr eine äußere konstruiert wird: eine äußere Gefahr hat den "Vorteil", dass sie leichter vermieden werden kann als eine innere. Wie bei allen neurotischen Lösungsversuchen handelt es sich auch bei der Phobie um einen Kompromiss, der darin besteht, dass auf der einen Seite die verbotenen Wünsche und Strebungen unbewusst bleiben können und nicht wirksam werden, auf eine verzerrte Weise, nämlich als phobische Reaktion, aber dennoch partiell ausgelebt werden können. Neurobiologische ModelleDas neuroanatomische ModellBei der Angstregulation sind vor allem
Das Neurotransmitter-/RezeptormodellIn der Pathophysiologie von Ängsten wird die Rolle verschiedenster Neurotransmittersysteme (chemische Botenstoff-Systeme) diskutiert. Es handelt sich dabei um
Die inhibitorische (hemmende) Gamma-Amino-Buttersäure (GABA) ist der am meisten mit Angststörungen und deren medikamentöser Behandlung in Verbindung gebrachte Transmitter. Die Substanzgruppe der "Benzodiazepine" setzt mehrheitlich am sogenannten GABA-A-Rezeptorkomplex an, bewirkt dort über die Freisetzung von Chloridionen eine Hyperpolarisation der Rezeptormembran, was zu einer Verstärkung der gaba-ergen Hemmung der Ansprechbarkeit des Rezeptors gegenüber erregenden Impulsen führt. Dieser indirekte Effekt der Verstärkung einer gaba-ergen Hemmung durch Benzodiazepine führt klinisch zur Reduktion der Angstsymptomatik. Der 5-HT1A-Rezeptor sowie der 5-HT2- und der 5-HT1C-Rezeptor des serotonergen Systems sind ebenfalls an der Angstmodulation beteiligt. Deshalb wirken folgende Substanzen angstlösend (anxiolytisch)
Das noradrenerge System ist wesentlich für die körperlichen Begleitsymptome bei Angstzuständen verantwortlich und wird über postsynaptische ß1- Rezeptoren vermittelt. DiagnoseIm Mittelpunkt der Diagnostik steht das ärztliche oder psychotherapeutische Gespräch. Anhand der geschilderten Symptome kann der Psychiater oder psychologische Psychotherapeut eine erste Verdachtsdiagnose stellen. Um körperliche Beschwerden der Angst, wie zum Beispiel Atemnot und Herzrasen, von einer organischen Erkrankung unterscheiden zu können, muss zunächst eine ausführliche medizinische Untersuchung zum Ausschluss einer körperlichen Ursache erfolgen. Dazu sind meist auch laborchemische und technische Untersuchungen erforderlich (Blutuntersuchung, EKG und ähnliche). Erst nach Ausschluss einer körperlichen Erkrankung soll eine seelische Störung diagnostiziert und die Behandlung geplant werden. BehandlungsmöglichkeitenZur Therapie von Angststörungen (generalsierte Angststörung, Panikstörung, Panikattacken) und Phobien kommen verschiedene Behandlungsverfahren zum Einsatz. EntspannungsverfahrenÄngste sind in aller Regel von körperlichen Symptomen, v.a. auch von Verspannungen begleitet, die wiederum negativ auf die Angstsymptomatik und die körperlichen Symptome zurückwirken und diese verstärken oder zumindest aufrechterhalten. Deshalb ist ein wichtiger Ansatz bei der Angsttherapie die Beseitigung von Spannungen durch Entspannungsverfahren. Zum Einsatz kommen
VerhaltenstherapieBei der Verhaltenstherapie der Phobien, Angst- und Panikstörungen geht es v.a. darum, sich den Ängsten und angstbesetzten Situationen gezielt und in zunehmender Dosis auszusetzen, bis alle zuvor gemiedenen Situationen wieder in Besitz genommen und in das normale Leben integriert werden können. Man bedient sich hierzu der REizkonfrontation, die in zwei Formen ablaufen kann.
Kognitive TherapieBei dieser Therapie, die gerne mit verhaltenstherapeutischen Verfahren kombiniert wird, soll der Patient seinen Denk- und Bewertungsstil ändern. Theoretische Grundlage ist die Annahme, dass vor allem eine "Fehlbewertung" der angstauslösenden Situation die heftige Angst und Vermeidungsreaktion hervorruft und immer weiter verstärkt. Tiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieDiese Behandlungsmethode basiert auf den theoretischen Grundannahmen der Psychoanalyse, denen zufolge die Angstsymptomatik Ausdruck eines unbewussten Konfliktes mit misslungener Kompromisslösung darstellt. Die Aufdeckung dieses Konfliktes und das "Durcharbeiten" unter Reaktivierung der ursprünglichen Affekte soll den Angstaffekt dann überflüssig machen und wieder zum Verschwinden bringen. MedikamenteZum Einsatz kommen:
VerlaufAngststörungen neigen zu einer Chronifizierung, das heißt, zu einer dauernden Anwesenheit, wenn sie nicht behandelt werden. Bei der Panikstörung beispielsweise kommt es nur bei 10 bis 30 % der Betroffenen spontan (d. h. ohne Behandlung bzw. nicht als Folge einer Behandlung) zu einer vollständigen Gesundung. Verhaltenstherapie und Medikamenteneinnahme verbessern die Prognose wesentlich. Die isolierten Phobien sind sehr gut zu behandeln. Grundsätzlich gilt: Je früher eine Behandlung begonnen wird, desto günstiger ist der Verlauf. KomorbiditätAngststörungen weisen eine hohe Komorbidität sowohl untereinander, als auch zu Depressionen, somatoformen Störungen und Substanzstörungen (intrapersonal gesteuerter Gebrauch von psychotropen Stoffen) auf. Die Wahrscheinlichkeit, eine komorbide Störung zu entwickeln, ist bei Panikstörungen und Agoraphobie am höchsten. Sekundäre Depressionen sind am häufigsten bei Panikstörungen, gefolgt von der Generalisierten Angststörung und der Agoraphobie. Substanzstörungen als Folge einer Angststörung werden als Versuch der Selbstmedikation betrachtet. Siehe auch
Quellen
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