Adipositaschirurgie

Unter Adipositaschirurgie versteht man chirurgische Maßnahmen zur Bekämpfung des krankhaften Übergewichts (Adipositas). Es gibt eine Reihe von Verfahren. Neben dem Magenband und der Gastroplastik nach Mason oder Eckhout, bei der ein Großteil des Magens mit einer Vierfach-Klammernaht abgetackert wird, gibt es auch verschiedene Bypasstechniken. Während Magenband und Magenplastik die Nahrungszufuhr begrenzen sollen (man spricht von restriktiven Techniken), steht bei den verschiedenen Magen-Darm-Bypass-Techniken zusätzlich eine malabsorptive Wirkung, also eine Einschränkung der Verstoffwechselung der zugeführten Nahrung im Vordergrund. Dabei wird der Roux-en-Y-Bypass als in erster Linie restriktiv mit einer malabsorptiven Komponente angesehen, der biliopankreatische Bypass (BPD) mit oder ohne Duodenalswitch (DS) hingegen bezieht seine Hauptwirkung aus dem malabsorptiven Effekt.

Die Entscheidung für eine adipositaschirurgische Operation und die Wahl der Operationsmethode hängt von vielen Faktoren sowie von den persönlichen Wünschen des Patienten ab. Alle Operationen können auch laparoskopisch (sog. Schlüsselloch-OPs, operiert wird unter Kamerasicht über Instrumente, die durch kleine Schnitte in die Bauchhöhle eingebracht werden) durchgeführt werden, was für den Patienten oftmals schonender und weniger komplikationsbehaftet ist (geringere Gefahr von Wundheilungsstörungen durch kleinere Narben).

Die malabsorptiven Techniken verkürzen die Verdauungspassage, sodass die Nahrung schlechter verwertet wird. Sie sind technisch aufwändiger und komplikationsbehafteter als die rein restriktiven Methoden. Für Patienten mit einem BMI > 60 wurde in einer Studie unlängst eine Sterblichkeit von zehn Prozent angegeben die expotentiell mit dem BMI ansteigt.

Roux-en-Y-Bypass und biliopankreatische Diversion (BPD) können wie auch das Magenband laparoskopisch durchgeführt werden, allerdings wird zumindest die BPD derzeit weltweit nur an wenigen Kliniken minimalinvasiv operiert. Roux-en-Y-Bypass und BPD sind als Ersteingriffe nicht unumstritten.

Die Gewichtsabnahme bei den restriktiv und restriktiv-malabsorptiven Verfahren ist insgesamt wohl zuverlässiger und im Einzelfall wohl auch oftmals größer als bei den rein restriktiven Techniken. Deshalb wurden auch mittlerweile Magenbänder zu Bypässen eingesetzt (Banded Bypass), was aber schon wieder überholt ist. Das Band übernimmt dann nur noch die Funktion der Magenverkleinerung, aber nicht mehr Begrenzung der Energiezufuhr über die Nahrungsbeschränkung. Die verminderte Energieaufnahme wird über die malabsorptive Wirkung des Bypasses erzeugt. Die Bänder müssen dazu stark geblockt werden, was hinsichtlich der Druckwirkung auf die Magenschleimhaut umstritten ist.

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Voraussetzungen für eine chirurgische Therapie

• • Body-Mass-Index > 40 oder BMI > 35 mit Begleiterkrankungen (Diabetes mellitus, Schlafapnoe, Arterielle Hypertonie usw.).
  • Das Übergewicht besteht seit mehr als 3 Jahren.
  • Lebensalter zwischen 18 und etwa 65 Jahren.
  • Ausgeschöpfte konservative Methoden (Ernährungsumstellung, Diäten, Rehabilitationen, Ernährungsberatung, Verhaltenstherapie usw.)
  • Keine Depression, (reaktive Depressionen aufgrund des Gewichtes ausgenommen).
  • Keine Suchtsymptomatik,(wegen der evtl. Gefahr der Suchtverlagerung. Keine Alkohol-, Tabletten- und Drogenabhängigkeit.)

Restriktive Techniken

Restriktive Operationen beschränken die Kapazität des Magens. Die Ergebnisse sind sehr unterschiedlich. Auch Patienten mit Super Obesity (BMI 50 und größer) haben damit schon in Ausnahmen normale BMI-Werte erreicht. Grob geht man im ersten Anlauf von etwa 60 % Erfolgsquote aus. Das heißt nicht, dass die anderen 40 % nicht auch eine Abnahme verzeichnen, allerdings bleibt diese dann oft hinter den Erwartungen zurück. Mit ansteigen des BMI sinkt auch die Erfolgsquote deutlich. Die rein restriktiven Techniken lassen sich bewusst oder unbewusst überlisten, indem die Patienten flüssige oder weiche hochkalorische Lebensmittel konsumieren oder Mahlzeiten zeitlich sehr stark ausdehnen. Es gibt derzeit keine zuverlässige Möglichkeit, die Eignung eines Patienten für eine restriktive Technik vor der OP zuverlässig zu überprüfen.

Magenballon

Hauptartikel: Magenballon Der Magenballon ist ein Ballon, der über die Speiseröhre ohne Operation in den Magen eingeführt werden kann. Wenn sich der Ballon im Magen befindet wird er mit Wasser oder Luft gefüllt, so dass der Magenballon den Magen weder durch die Speiseröhre noch durch den Dünndarm verlassen kann. Durch den im Magen befindlichen Fremdkörper wird schon nach einer geringen Nahrungsaufnahme der Magen als gefüllt empfunden. ^[1] Da die Kosten des Magenballons relativ hoch sind (sie liegen je nach Klinik und Risiken des Patientens um die 4000 € ^[2]), der Magenballon jedoch nur maximal 6 Monate im Magen verbleiben kann wird diese Methode hauptsächlich bei Patienten eingesetzt, deren gesundheitliche Verfassung so schlecht ist, dass eine Vollnarkose zu Risikoreich wäre. Diese Patientengruppe kann durch den Magenballon abnehmen um dann nach 6 Monaten ein Magenband oder eine Gastroplastik zu bekommen.

Magenband

Hauptartikel: Magenband

Als hinreichend erfahren in Bezug auf das Magenband gilt ein Chirurg, der 50 Operationen durchgeführt hat. Der Hauptvorteil des Magenbandes ist seine praktisch vollständige Reversibilität, das heißt es kann auch wieder entfernt werden. Andererseits kann ein solches körperfremdes Implantat prinzipbedingt zu technischen Problemen führen (Leckagen des Schlauchsystems, Probleme durch Infektionen oder Verwachsungen außen am Magen, Verrutschen (Slippage), Vormagenerweiterung (Pouchdilatation), Probleme im Bereich des Ports (Infektionen, Verrutschen/Drehen der Portkammer, Abreißen des Schlauches etc.).

Wie bei allen Adipositaschirurgischen-Maßnahmen müssen lebenslang Vitamine, Spurenelemente und Eiweiß zugeführt werden.

Gastroplastiken

Die Gastroplastiken nach Mason oder Eckhout sind in letzter Zeit seltener geworden. Ähnlich wie beim Magenband wird auch bei einer Gastroplastik ein kleiner Vormagen (Pouch) gebildet, der nur eine begrenzte Nahrungsmenge aufnehmen kann. Anders als beim Magenband wird der Durchlass (Stoma) zum Restmagen aber nicht durch die Implantation eines steuerbaren Magenbandes verengt, sondern durch Klammernähte, die den operativ ausgebildeten Pouch vom Restmagen bis auf einen kleinen Durchlass abtrennen. Diese Klammernähte werden mit Hilfe von Klammern aus Titan gesetzt und aus Sicherheitsgründen oft gleich mehrfach (meist vierfach) ausgeführt.

Die Probleme mit dem Band, dem Port und dem Schlauchsystem können hier prinzipbedingt nicht auftreten. Auch gilt die Operation als technisch weniger anspruchsvoll als die Implantation eines Magenbandes und kann zudem billiger durchgeführt werden, weil das je nach Fabrikat bis zu 1.600 Euro teure Magenband nicht benötigt wird. In den letzten Jahres gibt es häufig Berichte über teilweise gerissene Klammernähte, die eine erneute Operation nötig machen um einen Gewichtsanstieg zu verhindern. Die Gastroplastik ist nur bedingt reversibel. Eine Feineinstellung des Stomas wie beim Magenband kann hier prinzipbedingt ebenfalls nicht durchgeführt werden.

Wie bei allen Adipositaschirurgischen-Maßnahmen müssen lebenslang Vitamine, Spurenelemente und Eiweiß zugeführt werden.

Roux-en-Y-Magenbypass

Hauptartikel: Roux-en-Y-Magenbypass

Der Roux-en-Y-Magenbypass ist eine Technik, bei dem durch eine Verkleinerung des Magens eine Restriktion der Nahrungsaufnahme erzeugt werden soll. Zusätzlich wird auch hier die Darmpassage verkürzt, so dass es auch eine sehr geringe malabsorptive Komponente gibt. Man spricht deshalb von einer hauptsächlich auf Restriktion beruhenden Technik mit malabsorptiven Nebenwirkungen. Relativ gefürchtet beim R/Y ist das so genannte Dumping-Syndrom, die Übelkeit nach dem Konsum von Süßwaren. Die Gewichtsreduktion ist wohl bei vielen Patienten schneller und größer als beim Magenband, allerdings gibt es auch Berichte über Patienten, die wie beim Magenband nach mehreren Jahren wieder leicht an Gewicht zunehmen (in der Regel 5-10 % des verlorenen Gewichtes).

Wie bei allen Adipositaschirurgischen-Maßnahmen müssen lebenslang Vitamine, Spurenelemente und Eiweiß zugeführt werden.

Restriktiv-Malabsorptive Verfahren

Biliopankreatische Diversion mit Duodenalswitch

Der duodenale Switch (= duodenale Umstellung) basiert auf dem Prinzip der biliopankreatischen Diversion und ist eine Fortentwicklung dieser effektiven Technik. Beim „Duodenal Switch“ ist jedoch der Magenpförtner vorhanden, der ein „Dumping“ (Sturzentleerung von Zucker aus dem Restmagen mit nachfolgender Blutzuckerregulation und Nebeneffekten, wie Übelkeit und Schweißausbruch) verhindert. Der duodenale Switch ist die Weiterentwicklung des BPD. Diese Technik ist dem BPD in ihrer Funktion nicht ganz gleichwertig, besitzt jedoch den Vorteil, dass der Magenpförtner („Pylorus“) erhalten werden kann. Der Schlauchmagen hat ein ein Volumen von etwa 80-120 ml. Die Technik wurde ursprünglich von Tom R. DeMeester zur Behandlung des Gallerefluxes entwickelt. Der Duodenalstumpf wird verschlossen und das postpylorische Duodenum (Zwölffingerdarm) wird mit dem Ileum (Teil des Dünndarms) verbunden. Der sogenannte Common Channel beträgt dabei im Gegensatz zur Bilopankreatischen Diversion n. Scopinaro 100 cm. Im Jahr 1988 hat Douglas Hess (Bowling Green, Ohio) als erster Chirurg die Kombination mit dem BPD zur Gewichtsreduktion in „offener Technik“ vorgenommen. Die Ergebnisse hinsichtlich Gewichtsverlust und der Lebensqualität (Essverhalten) waren überzeugend. Michael Gagner (New York, USA) hat diesen Eingriff 1999 als erster Chirurg laparoskopisch durchgeführt.

Wie bei allen Adipositaschirurgischen-Maßnahmen müssen lebenslang Vitamine, Spurenelemente und Eiweiß zugeführt werden.

Malabsorptive Verfahren

Biliopankreatische Diversion nach Scopinaro

Diese so genannte biliopankreatische Teilung (engl.: biliopancreatic diversion = BPD) stellt eine Weiterentwicklung des intestinalen Bypasses dar und wurde seit 1976 von Nicola Scopinaro in Genua (Italien) entwickelt, der eine beachtliche Patientenzahl (ca. 2000) im Langzeitverlauf überblickt. Sie hat eine gewisse Ähnlichkeit mit dem Roux-en-Y-Magenbypass. Dabei handelt es sich um eine anspruchsvolle und wegen den möglichen Komplikationen nach der Operation und im Langzeitverlauf potentiell gefährlichere, im Bezug auf den Gewichtsverlust aber äußerst effektive Therapie. Das Prinzip beruht weniger auf einer Nahrungsrestriktion – Magenverkleinerung durch eine distale Gastrektomie – ähnlich dem Magenbypass – , das heißt die untere Magenteilentfernung mit Belassen eines Restmagens, das ein definiertes Volumen von 200-250 ml aufweist – und einer Mangelverdauung. Neuerdings wird auch das verbleibende Antrum belassen. Die Rekonstruktion der Darmkontinuität erfolgt durch Verbindung des Restmagens mit ca. 200 cm distalem (unterem) Dünndarm, was einen raschem shunt in den unteren Dünndarm (Ileum) ermöglicht.

Das Halten des Gewichtes erfolgt durch die biliopankreatische Diversion (Umleitung der Verdauungssäfte) über eine permanente, selektive Malabsorption (verringerte Aufnahme) für Fett und Stärke. Dabei wird der proximale (obere), ausgeschaltete Dünndarmanteil, der sämtliche Verdauungsfermente aus der Bauchspeicheldrüse und die Galle aus der Leber enthält, wiederum mit dem unteren Dünndarm verbunden, rund 50 cm vor dem Übergang in den Dickdarm. Der sogenannte Common Chancel beträgt dabei dann 50 cm. Damit ist die resorptive Dünndarmfläche für Fette und Stärke, die den Verdauungssaft aus dem Pankreas und die Gallensäuren aus der Leber benötigen, so stark verkleinert, dass nur eine kleine Menge „verdaut“ und somit in den Körper aufgenommen werden kann. Die Eiweißaufnahme aus dem Darm hingegen erfährt geringfügigere Reduktion und einfache Zuckerverbindungen werden ungehindert aufgenommen.

Wie bei allen Adipositaschirurgischen-Maßnahmen müssen lebenslang Vitamine, Spurenelemente und Eiweiß zugeführt werden.

Sonstige Verfahren

Magenschrittmacher

Das zur Zeit angebotene System besteht aus einem implantierbaren Gastrostimulator (IGS) und einem Leitungsdraht sowie einem für den Arzt bestimmten Programmiergerät, Lesestift und Softwarepaket. Der IGS ist ungefähr so groß wie eine Taschenuhr (60 x 54 x 10,3 mm) und wiegt 55 g. Der Leitungsdraht hat einen Durchmesser von 3 mm und eine Länge von 38,5 cm.

Die Indikationen sind dieselben wie jene zum Magenband. Ein zu erwartender Gewichtsverlust von maximal 30 Prozent lässt den Einsatz allerdings bei einem BMI > 45 fragwürdig erscheinen. Das System ist sehr teuer, da keine Kasse es bezahlt und zum Tausch der Batterien erneute Operationen notwendig sind.

Dünndarm-Bypass

Der reine Dünndarmbypass, bei dem lediglich der Dünndarm funktionell verkürzt wird und so die Verdauung der zugeführten Nahrung zum Teil verhindert werden soll (Malabsorption), gilt heute als überholt. Die Nebenwirkungen und Komplikationen mit teilweise tödlichen Folgen waren erheblich. Hierbei gibt es den Jejuno-Iealen Bypass und den Jejuno-Collischen Bypass.

Kostenübernahme

Adipositaschirurgische Eingriffe sind derzeit nicht im Regelleistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) enthalten, können aber als Einzelfall beantragt und von der Kasse finanziert werden (siehe dazu das Urteil des Bundessozialgerichts vom 19.2.2003, B 1 KR 1/02 R[1]).

Voraussetzungen hierfür ist der Nachweis über das Ausschöpfen der sogenannten konservativen Methoden zur Gewichtsreduktion.

Literatur

• Rudolf Weiner: Neue Chancen bei Adiposias - Magenband - Magenbypass - Magenschrittmacher, Trias Verlag 2002, ISBN 3-83043-049-3
• Rudolf Weiner u.a.: Adipositaschirurgie - Indikation und Therapieverfahren, UNI-MED Verlag AG, Bremen Okt. 2006, ISBN 3-89599-958-X bzw. 978-3-89599-958-1
• Emmanuel Hell, Karl Miller: Morbide Adipositas. Klinik und chirurgische Therapie, Ecomed 2002, ISBN 3-60920-181-9
• Anna Maria Wolf: Chirurgische Optionen bei massiver Adipositas, AdipositasSpektrum, Ausgabe 02/2006 ISSN 1861-7093

Quellen

1. ↑ Formen der Adipositaschirurgie: Magenballon (html). Gefunden am 2007-10-30.
2. ↑ Durchschnittliche Kosten verschiedener Formen der Adipositaschirurgie (html). Gefunden am 2007-10-30.